急救医学关键技能：ICU 镇痛评估课件

急救医学关键技能：ICU镇痛评估课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在ICU摸爬滚打了12年的老护士，我至今记得那年冬天夜班遇到的张师傅——58岁的卡车司机，因车祸导致多发肋骨骨折、脾破裂，术后转入ICU。当时他插着气管插管，浑身被监护导线“绑”在床上，可双手却不断抓扯管路，血压从130/80mmHg飙升到170/105mmHg，心率也从85次/分跳到110次/分。带教老师只说了句“患者躁动，推半支咪达唑仑”，却没人问：他是不是疼？后来我才知道，那支镇静药让他呼吸频率降到8次/分，不得不调高呼吸机参数；而他术后第3天拔管时，第一句话是“胸口像压了块大石头”——原来他的疼痛从未被真正评估过。这件事像根刺扎在我心里。这些年，随着“舒适医疗”理念普及，我们越来越意识到：ICU患者不是“没有感觉的机器”，疼痛不仅会引发应激反应、影响器官功能，更会留下创伤后应激障碍（PTSD）的阴影。而镇痛的前提，是精准评估——这正是我们今天要探讨的核心：如何用专业的方法，让ICU患者的疼痛“被看见”。02病例介绍病例介绍就从去年我管过的一位患者说起吧。李女士，42岁，因“重症肺炎、I型呼吸衰竭”行气管插管机械通气，入住ICU第5天。她意识清醒但无法说话，双手被约束带固定（防止自拔管），眉头紧蹙，下颌紧绷，呼吸频率28次/分（呼吸机设定16次/分），心率105次/分（基础心率75次/分），血压145/90mmHg（基础血压110/70mmHg）。夜班时她反复用眼神示意护士靠近，喉咙发出含糊的“嗯嗯”声，右手（未被约束）攥紧床单，指节发白。值班医生最初考虑“镇静不足”，准备加用丙泊酚，但我多问了一句：“她昨天说过右侧胸痛，今天有没有可能是胸腔闭式引流管刺激？”我们暂停了镇静药调整，改用NRS（数字评分法）让她用手势比划疼痛程度——她艰难抬起3根手指（0-10分，3分代表轻度疼痛），但观察到她咳嗽时面部表情扭曲，BPS（行为疼痛量表）评分达6分（满分8分，病例介绍≥3分提示疼痛）。这才发现：她的“躁动”根源不是镇静不够，而是疼痛未被控制。调整镇痛方案（芬太尼持续泵入+局部利多卡因外敷引流管周围）后1小时，她的心率降到90次/分，眉头舒展，右手放松了床单。03护理评估护理评估这个病例让我深刻体会到：ICU镇痛评估绝不是“问一句疼不疼”这么简单，它需要分层、动态、多维度的观察。评估对象分层ICU患者大致分三类：①清醒可沟通（如李女士拔管前意识清楚）；②意识模糊或镇静状态（如术后未完全清醒患者）；③深度昏迷（如脑疝患者）。针对不同人群，评估工具选择不同——清醒患者用NRS（数字评分）或VRS（视觉模拟评分）；镇静/意识模糊者用BPS（行为疼痛量表，评估面部表情、上肢动作、呼吸机对抗程度）或CPOT（临界患者疼痛观察工具，评估面部表情、身体动作、肌肉紧张度、发声）；昏迷患者目前尚无金标准，但可通过生命体征（心率、血压、呼吸频率）波动、出汗、瞳孔散大等生理指标辅助判断。评估内容多维主观感受：能沟通的患者，要鼓励其表达疼痛部位（“是胸口疼还是肚子胀？”）、性质（“像针扎还是闷痛？”）、持续时间（“从什么时候开始加重的？”）。李女士就曾用手势指向右侧胸腔引流管位置，提示疼痛与管路刺激相关。行为反应：无法沟通者，观察面部表情（皱眉、闭眼、咬牙）、身体动作（扭曲、蜷缩、对抗约束带）、肌肉紧张（握拳、肢体僵硬）。我曾管过一位骨盆骨折患者，每次翻身时他虽镇静但会突然挺腰，这就是典型的疼痛行为反应。生理指标：疼痛会激活交感神经，导致心率增快（超过基础值20%）、血压升高（收缩压>基础值30%）、呼吸频率加快（>基础值1/3）、血氧饱和度下降（因疼痛不敢深呼吸）。但要注意：长期疼痛或使用β受体阻滞剂的患者，生理指标可能被“掩盖”，需结合行为评估。123评估时机动态疼痛是动态变化的——翻身后、吸痰后、换药时，都是疼痛高峰期。我们科规定：常规每2小时评估1次；操作前后（如吸痰、翻身）5-10分钟评估；调整镇痛药物后30分钟内评估；出现躁动、生命体征波动时立即评估。李女士就是在吸痰后出现心率飙升，及时评估后发现疼痛加重，调整了芬太尼剂量。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们可以提炼出与镇痛相关的核心护理诊断。以李女士为例：急性疼痛与机械通气管路刺激、胸腔闭式引流管压迫有关在右侧编辑区输入内容依据：BPS评分6分，NRS评分3分（患者手势），吸痰后心率从90次/分升至110次/分，面部表情痛苦。依据：患者右手反复抓握床单，左手被约束带固定处皮肤发红（Braden评分12分，属中风险）。（二）有皮肤完整性受损的风险与疼痛导致的肢体频繁活动、约束带固定有关焦虑与疼痛未缓解、无法有效沟通有关依据：患者眼神焦虑，频繁用目光追随护士，听到监护仪报警时身体紧绷（状态-特质焦虑问卷STAIC评估得分55分，属中度焦虑）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们需要制定“可量化、可操作”的目标，并落实“药物+非药物”的综合措施。（一）目标1：2小时内BPS评分≤3分，NRS评分≤2分，心率、血压维持在基础值±10%措施：药物镇痛：遵医嘱调整芬太尼泵速（从0.1μg/kg/h增至0.15μg/kg/h），联合局部利多卡因凝胶涂抹引流管周围皮肤（降低管路刺激痛）。注意：芬太尼起效快（2-5分钟），需密切监测呼吸频率（李女士用药后呼吸频率从28次/分降至22次/分，未出现抑制）。护理目标与措施非药物镇痛：①体位干预：将床头抬高30，减轻胸腔引流管对胸壁的压迫；②音乐疗法：播放患者术前喜欢的轻音乐（家属提供歌单），每次20分钟，观察到她听《茉莉花》时眉头逐渐舒展；③触觉安抚：用温毛巾轻拍未被约束的右手背，同时轻声说“李姐，我们调了止痛药，一会儿就不疼了”。（二）目标2：48小时内约束带固定处皮肤无红肿、破损，Braden评分≥14分措施：疼痛控制后，尝试“限时约束”（每2小时松解约束带5分钟，协助活动肢体），同时用软布垫包裹约束带（厚度≥2指）。每日评估皮肤情况（重点观察骨隆突处、约束带接触部位），涂抹赛肤润预防压疮。李女士第2天约束处皮肤发红消退，第3天Braden评分升至15分。护理目标与措施（三）目标3：24小时内患者焦虑状态缓解（STAIC评分≤45分）措施：建立“沟通板”：用图片（喝水、翻身、疼）和简单文字让患者表达需求，李女士用“疼”的图片主动提示我们评估疼痛。家属参与：每日视频通话10分钟，让女儿说“妈妈，我们等你回家”，患者听到后眼角流泪但表情放松（后来家属说这是她术后第一次“有反应”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理镇痛治疗并非“一泵了之”，药物过量或个体敏感可能引发并发症，需要我们“眼观六路”。呼吸抑制这是阿片类药物（如芬太尼）最危险的并发症。表现为呼吸频率<8次/分，血氧饱和度<90%（排除肺部感染、痰液阻塞等因素）。李女士调整芬太尼剂量后，我每15分钟监测一次呼吸：频率从22次/分逐渐降至18次/分（正常范围），未出现抑制。若发生抑制，需立即减慢泵速，遵医嘱静推纳洛酮（0.1-0.2mg），必要时手控呼吸囊辅助通气。胃肠道功能障碍阿片类药物会抑制胃肠蠕动，导致腹胀、便秘。李女士用药第2天肠鸣音从4次/分降至2次/分，我们及时予开塞露纳肛，并加用莫沙必利促进胃肠动力（需与镇痛药物间隔1小时使用）。谵妄镇静镇痛药物过量或疼痛控制不佳都可能诱发谵妄（ICU常见，发生率20%-80%）。表现为意识波动、幻觉、攻击行为。我们每日用CAM-ICU量表评估2次，李女士始终无谵妄表现。若发生，需减少药物剂量，增加环境刺激（如白天拉开窗帘、夜间调暗灯光），必要时请心理科会诊。07健康教育健康教育ICU患者无法说话，健康教育的对象更多是家属——他们的理解与配合，是镇痛管理的重要支持。解释镇痛的必要性“李女士的疼痛不是‘忍一忍就好’，持续疼痛会让她血压升高、呼吸加快，加重肺部负担。控制疼痛能帮助她更好配合治疗，恢复得更快。”说明药物的“双刃剑”作用“我们用的芬太尼是镇痛的‘好帮手’，但剂量过大会让她呼吸变慢。我们会每小时观察她的呼吸和面色，您看到护士频繁记录，就是在监测这些指标。”指导家属参与“您可以准备她喜欢的音乐、照片，我们放在她床头；视频时多和她说说话，哪怕她不睁眼，也能听见。这些都能帮她缓解焦虑，间接减轻疼痛。”李女士的女儿后来告诉我：“以前觉得ICU是‘冰冷的机器房’，现在才知道护士连我妈喜欢什么歌都记着——这比止痛药更让她安心。”08总结总结从当年那个因疼痛被误判为“躁动”的张师傅，到今天能精准评估疼痛的李女士，我见证了ICU镇痛理念的变迁：从“重镇静轻镇痛”到“镇痛优先、镇静为辅”，从“经验用药”到“个体化评