急救医学关键技能：脱臼复位护理课件

急救医学关键技能：脱臼复位护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊室工作了12年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的第一句话：“脱臼不是‘小伤’，复位也不是‘一推了之’——从患者捂着胳膊冲进抢救室的那一刻起，我们的护理就要像一根隐形的线，把评估、安抚、配合、观察、教育串成完整的链。”脱臼，医学上称关节脱位，是急诊科最常见的创伤之一，占急诊创伤患者的5%-10%。肩关节、肘关节、髋关节是好发部位，多因运动损伤、意外跌倒或暴力冲击导致。我曾统计过，仅去年一年，我们科室就处理了237例脱臼患者——其中18岁到45岁的运动爱好者占62%，60岁以上因骨质疏松跌倒的老人占21%。这些数字背后，是一张张因剧痛而扭曲的脸，是家属攥着挂号单的颤抖双手，更是护理团队必须精准应对的“急救战场”。前言为什么说护理是关键技能？因为复位成功与否，不仅取决于医生的手法，更依赖于护理前的评估是否全面（比如是否合并神经血管损伤）、复位中的配合是否默契（比如体位固定、镇痛药物的及时给药）、复位后的观察是否细致（比如血运恢复、再脱位风险）。我曾遇到过一位22岁的大学生，打篮球时肩关节前脱位，当时他疼得直冒冷汗，却坚持“自己能挺住”，拒绝使用镇痛药。是我们反复沟通，用冰袋帮他冷敷减轻肿胀，用“你现在越紧张，肌肉越紧，医生复位越困难”的道理说服他，才让整个过程更顺利。这让我深刻体会到：脱臼复位的护理，是技术，更是温度；是流程，更是与患者的“心理同盟”。02病例介绍病例介绍去年冬天，我值大夜班时接诊了一位令我印象深刻的患者——47岁的张师傅，建筑工人，晚上8点在工地脚手架上作业时踩空跌落，右手本能撑地后，左肩剧烈疼痛、无法活动。工友用三轮车送他来院时，他半坐在轮椅上，左手托着右肘，右肩明显“塌”了一块（方肩畸形），额头全是汗，说话直喘：“护士，我这胳膊是不是废了？”查体时，我注意到他右肩肿胀，肩峰突出，搭肩试验（Dugas征）阳性（右手无法搭到左侧肩膀），右上肢远端皮肤温度稍低，桡动脉搏动减弱，手指能轻微活动但感觉稍迟钝。急查X线显示：右肩关节前脱位，未见明显骨折。结合病史和检查，医生判断为急性肩关节前脱位，拟行Hippocrates法（足蹬复位法）复位。病例介绍从张师傅进抢救室到复位完成，全程42分钟——这42分钟里，护理团队做了什么？从测量生命体征（血压152/98mmHg，心率112次/分，因疼痛和紧张导致）、建立静脉通路、心理安抚，到协助医生摆体位、观察复位时的反应，再到复位后的固定和初步评估，每个环节都环环相扣。更重要的是，复位后张师傅摸着自己“回来”的肩膀说：“刚才疼得想撞墙，现在松快多了，谢谢你们没嫌我喊得响。”这句话让我明白：护理的价值，就藏在这些“被看见”的细节里。03护理评估护理评估面对脱臼患者，护理评估绝不是“问两句、看两眼”，而是需要系统、动态、多维度的信息收集。以张师傅为例，我们的评估分为三个层面：病史与致伤因素评估“怎么受伤的？”“受伤时是手掌撑地还是肩膀直接撞击？”“以前有没有脱臼过？”这些问题不是闲聊。张师傅是“手掌撑地+身体侧倾”导致的间接暴力，符合肩关节前脱位的典型机制；而如果是肩膀直接撞击（如车祸时肩部顶到方向盘），则可能合并骨折或血管损伤。另外，他自述“三年前打羽毛球时脱过一次”，这提示我们：陈旧性脱位史会增加复位难度，且再脱位风险更高。身体状况评估局部评估：观察畸形（方肩、肘后三角关系改变等）、肿胀程度、皮肤有无擦伤或开放伤口（区分闭合性与开放性脱位）；触诊压痛最明显的部位（脱位关节周围）、是否可触及脱位的骨端；检查活动度（主动活动完全受限，被动活动引发剧痛）。张师傅的“方肩畸形”和Dugas征阳性，就是肩关节脱位的典型体征。神经血管评估：这是容易被忽视却最关键的环节。脱臼可能压迫或牵拉周围神经（如肩关节脱位易损伤腋神经）、血管（如髋关节脱位可能损伤股动脉）。我们为张师傅检查了：①桡动脉搏动（复位前减弱，复位后恢复）；②手指皮肤温度、颜色（复位前稍苍白，复位后转红润）；③手指感觉（拇指、食指痛觉稍迟钝，提示可能有腋神经分支受压）；④手指主动活动（能轻微背伸，说明桡神经未完全损伤）。这些数据为医生判断是否合并神经血管损伤提供了重要依据。身体状况评估全身评估：测量生命体征（疼痛会导致心率增快、血压升高）；观察有无合并伤（如头部、胸部外伤，张师傅经排查无其他损伤）；评估疼痛程度（用数字评分法，张师傅初始评分为8分，属于重度疼痛）。心理与社会评估脱臼患者多因突发外伤就诊，常伴随恐惧、焦虑甚至愤怒（如张师傅一开始抱怨“工地安全措施不到位”）。我们通过观察患者表情（皱眉、咬牙）、语言（“会不会留后遗症？”“还能干重活吗？”）和家属反应（工友不停询问“什么时候能好”），评估其心理状态。张师傅的焦虑主要源于对预后的担忧（“我家就靠我打工挣钱”），这为后续心理护理提供了方向。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们为张师傅明确了以下护理诊断（实际工作中需根据个体情况调整）：急性疼痛与关节脱位、周围软组织损伤及肌肉痉挛有关依据：患者主诉“肩膀刀割样疼”，疼痛评分8分，心率增快（112次/分），表情痛苦。躯体活动障碍与关节脱位、疼痛及制动有关依据：右肩主动活动完全受限，需他人协助维持体位（左手托右肘）。焦虑与突发外伤、担心预后及经济负担有关依据：反复询问“会不会残疾”“多久能上班”，血压偏高（152/98mmHg），言语急促。潜在并发症：神经血管损伤、再脱位、骨化性肌炎依据：复位前桡动脉搏动减弱、手指感觉迟钝（提示神经血管受压风险）；患者有陈旧性脱位史（再脱位风险高）；关节周围血肿可能机化（骨化性肌炎风险）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张师傅，我们制定了以下目标及对应措施：（一）目标1：2小时内患者疼痛评分降至3分以下，主诉疼痛明显缓解措施：药物镇痛：遵医嘱给予洛芬待因缓释片60mg口服（注意询问过敏史，张师傅无药物过敏），同时静脉注射地佐辛5mg（起效快，适合急性剧痛）。非药物镇痛：用冰袋（包裹毛巾）冷敷右肩，每次15-20分钟，间隔1小时（减轻肿胀和炎症反应）；指导患者深呼吸（“用鼻子慢慢吸气，数到4，再用嘴慢慢呼气，数到6”），分散注意力。体位护理：协助患者取半坐卧位，用软枕垫高右侧躯干，避免肩部受压；指导其用健侧手托住患肢前臂，减少肌肉牵拉。护理目标与措施（二）目标2：复位后30分钟内确认患肢血运、感觉、活动恢复，24小时内掌握正确的制动方法措施：复位前配合：协助医生摆放体位（Hippocrates法需患者仰卧，术者足蹬患侧腋窝）；固定患者躯干（用约束带轻绑胸部，防止因疼痛挣扎影响复位）；密切观察患者面色、呼吸（张师傅复位时因疼痛短暂屏气，及时提醒“慢慢喘气，别憋着”）。复位后评估：立即检查桡动脉搏动（恢复有力）、手指皮肤温度（与健侧无差异）、感觉（拇指痛觉恢复）、主动活动（能完成屈肘动作）；触诊肩部（原突出的肩峰消失，关节盂空虚感消失）；复查X线确认复位成功。护理目标与措施制动护理：用三角巾将患肢固定于胸前（屈肘90，前臂中立位），避免外展、外旋（张师傅一开始总想“活动活动试试”，及时制止并解释：“现在软组织在修复，乱动容易再脱”）；告知固定时间（肩关节脱位需固定3-4周，张师傅记成“三周”，反复强调“至少三周，根据复查情况调整”）。（三）目标3：30分钟内患者焦虑评分（用汉密尔顿焦虑量表）从18分降至12分以下，主诉“心里踏实些了”措施：信息透明：用通俗语言解释脱位原因（“您的肩膀头从关节窝里滑出来了，医生已经帮您推回去了”）、复位效果（“X线显示位置很好，现在固定好就能慢慢长”）、预后（“只要按要求制动，大部分人3个月能恢复正常活动”）。护理目标与措施情感支持：回应张师傅的担忧（“家里孩子上学钱有着落吗？我们可以联系社工帮您问问补助政策”）；肯定他的配合（“刚才复位时您忍得很好，特别棒”）。家属/陪伴者参与：向工友说明“他现在需要安静休息，别一直问‘疼不疼’，多陪他说点轻松的事”。（四）目标4：住院期间不发生严重并发症（神经血管损伤加重、再脱位、骨化性肌炎）措施：神经血管监测：每1小时检查1次患肢末梢血运（皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间）、感觉（用棉签轻触手指腹）、活动（嘱患者做手指握拳、伸指动作），异常及时报告医生（张师傅复位后2小时，手指温度、感觉已完全正常）。护理目标与措施预防再脱位：告知患者及陪伴者“避免患肢提重物（超过1kg都不行）、避免突然外展（比如接电话时猛地抬手）、睡觉尽量健侧卧位”；张师傅睡前想翻身，我们协助他用健侧手臂支撑，患肢保持固定。预防骨化性肌炎：指导轻柔按摩肩周（避开关节盂），促进血肿吸收；避免早期剧烈活动（张师傅问“能不能热敷”，解释“48小时内冷敷，之后再热敷”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脱臼复位后的并发症可能“静悄悄”发生，护理的核心是“早发现、早干预”。结合临床经验，常见并发症及护理要点如下：神经血管损伤表现：患肢皮肤苍白/发绀、温度降低、桡动脉/足背动脉搏动减弱或消失、手指/足趾感觉减退或麻木、主动活动障碍。护理：每2小时评估1次（稳定后可延长至每4小时），发现异常立即报告医生；避免患肢受压（如三角巾过紧），调整固定松紧度（以能插入1指为宜）。再脱位高危人群：有陈旧性脱位史者、固定不当者、过早活动者。表现：复位后再次出现关节畸形、剧痛、活动受限。护理：重点宣教固定的重要性（“就像骨折打石膏，没长好就拆，肯定会再断”）；指导患者用镜子观察双侧肩部是否对称（张师傅每天早晨都会照镜子，发现“两边一样平，特别安心”）。骨化性肌炎（异位骨化）表现：关节周围肿胀、疼痛加重，触及硬性包块，活动度进行性下降。护理：避免早期主动剧烈活动（固定期仅做手指、腕关节的主动活动）；恢复期指导热敷（40-45℃热毛巾，每次20分钟）、超声波理疗（需医生评估后进行）。07健康教育健康教育健康教育不是“发张传单”，而是“把注意事项刻进患者脑子里”。我们针对张师傅的情况，分阶段进行了宣教：急性期（复位后1-2周）固定要点：“三角巾每天24小时戴着，吃饭、上厕所也别摘；睡觉用枕头垫在患肢下，保持肩膀不悬空。”01活动限制：“只能动手指、手腕，慢慢握拳、伸指，别抬胳膊；别用患肢撑床、扶墙。”02疼痛管理：“如果疼得比现在厉害，或者胳膊变凉、发紫，立刻来医院。”03恢复期（固定3-4周后）功能锻炼：“先做被动活动（让家属帮你慢慢抬胳膊，幅度别超过90），每天2次，每次5分钟；4周后开始主动锻炼（爬墙练习：手指沿墙慢慢往上爬，记录每天能到多高）。”生活指导：“3个月内别打羽毛球、搬重物；穿衣服先穿患肢，脱衣服后脱患肢。”长期预防运动防护：“以后运动前一定要热身，肩膀多做绕环、伸展；可以戴护肩套增加稳定性。”骨质疏松管理：“您这个年纪，建议查个骨密度，平时多喝牛奶、晒太阳，必要时补点钙片。”张师傅出院时，我们把宣教内容写成了“小卡片”，还画了简单的锻炼示意图。后来他复查时说：“我媳妇天天盯着我看卡片，比我记得还清楚。”这让我确信：有效的健康教育，是让患者和家属都成为“护理合伙人”。08总结总结从张师傅的案例里，我更深刻地理解了脱臼复位护理的核心：它不是“医生复位，护士打杂”，而是从评估到教育的全程主导；它不仅需要“手