外科基本技能图谱：头颈外科打结课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：头颈外科打结课件01前言前言作为一名在头颈外科临床一线工作了15年的手术室护士，我始终记得第一次独立配合甲状腺癌根治术时的紧张——主刀医生递来镊子，轻声说“3-0慕丝线，打外科结”，我却因为手法生涩，打结时线尾留得太长，被老师悄悄碰了碰手腕。那一瞬间的窘迫让我明白：头颈外科的每一个结，都不是简单的“打个结”。这里的解剖层次复杂，血管、神经（尤其是喉返神经、喉上神经）像蛛网般密集，稍有差池，一个松脱的结可能导致出血，一个过紧的结可能勒伤神经。这些年，我见过因为打结不规范导致术后血肿压迫气管的惊险，也见证过精准打结让患者术后48小时就顺利拔管的欣慰。今天，我想用最真实的临床故事和经验，和大家聊聊头颈外科打结这门“精细活”——它不仅是外科医生的基本功，更是我们护理团队在术前准备、术中配合、术后观察中必须掌握的“隐性技能”。02病例介绍病例介绍去年7月，我们科收治了一位45岁的甲状腺癌患者王女士。她因“发现颈部肿块3个月，超声提示甲状腺右叶低回声结节（TI-RADS5类）”入院，穿刺病理确诊为乳头状癌，需行“甲状腺右叶切除+峡部切除+右侧中央区淋巴结清扫术”。术前讨论时，主刀张主任特别强调：“患者甲状腺上动脉分支细小，喉返神经走行变异（术前CT提示神经与血管间距仅2mm），术中止血和打结必须‘稳、准、轻’。”手术当天，我作为器械护士，提前2小时准备器械台：除了常规的甲状腺拉钩、超声刀，特意检查了3-0、5-0两种可吸收线（前者用于甲状腺被膜缝合，后者用于细小血管结扎），并确认持针器咬合面无磨损（避免缝线切割）。术中，当分离至甲状腺上极时，张主任用显微镊提起一根直径约1mm的动脉分支，说了句“小血管，5-0线”。我迅速递上预打半结的缝线，他轻提血管断端，左手示指顶住结扣，右手绕线两圈，病例介绍轻拉收紧——这个“外科双结”打得干净利落，线尾仅留2mm，既避免了线结松脱，又减少了对周围组织的刺激。术后，王女士恢复顺利，没有出现声音嘶哑或饮水呛咳，第3天就带着“甲癌术后”的康复指导出院了。这个病例让我深刻体会到：头颈外科的打结，是“解剖认知+手法控制+团队默契”的综合体现。而我们护理人员，既是手术台上的“第二双手”，也是术后观察的“第一双眼睛”。03护理评估护理评估针对头颈外科打结相关的护理评估，需要贯穿术前、术中和术后全程。术前评估：为打结“预判风险”解剖与病情评估：通过查阅影像学资料（如CT、超声），了解患者甲状腺大小、肿瘤位置、血管神经走行（尤其是喉返神经是否靠近肿瘤）。例如，若肿瘤侵犯被膜，周围血管可能增生变脆，打结时需更轻柔；若神经变异，结扎血管时需预留更大安全距离。患者状态评估：评估患者凝血功能（血小板计数、PT/APTT），若存在凝血异常（如长期服用抗凝药），术中可能需要“双重打结”或使用生物胶辅助；评估患者颈部活动度（是否有颈椎病），术后颈部制动可能影响线结张力。心理状态评估：患者常因“颈部手术”产生焦虑（担心留疤、声音改变），而紧张情绪可能导致术中血压波动，间接影响线结稳定性（血压升高可能撑开未完全闭合的血管结）。123术中评估：为打结“精准配合”器械与缝线选择：根据血管/组织类型选择缝线：甲状腺实质渗血多用可吸收线（如Vicryl），细小动脉（<2mm）用5-0线，较大血管（如甲状腺上动脉主干）用3-0线；持针器需选择头端纤细的（如甲状腺专用持针器），避免因器械过粗挤压组织。术者习惯评估：不同医生打结风格不同——有的偏好“外科结”（第一结绕两圈，第二结绕一圈），有的习惯“方结”；有的喜欢线尾留2mm，有的留3mm。作为器械护士，需提前熟悉术者习惯，避免因配合失误导致结扣松脱。术后评估：为打结“监测效果”生命体征与局部体征：术后24小时内每30分钟监测血压、心率（血压骤升可能导致线结崩开）；观察颈部是否肿胀（血肿是打结不牢最直接的表现），触摸伤口周围是否有“饱满感”（正常应柔软）。01引流液观察：甲状腺术后常规放置引流管，若2小时内引流液超过50ml或颜色由淡红变鲜红，提示可能存在活动性出血（多因线结松脱或组织切割）；若引流液呈乳白色（淋巴漏），可能是淋巴结清扫时淋巴管结扎不牢。02神经功能评估：喉返神经损伤是头颈外科最严重的并发症之一，多因线结压迫或缝针误扎。术后需评估患者发音（是否嘶哑、饮水是否呛咳），若出现声音低沉，可能是喉上神经外支损伤（多因结扎甲状腺上动脉时误伤）。0304护理诊断护理诊断0102在右侧编辑区输入内容基于上述评估，头颈外科打结相关的护理诊断可归纳为以下几点：患者术前常问：“医生，我的手术风险大吗？万一止血不好怎么办？”这种焦虑源于对“打结”这一关键操作的未知。1.焦虑：与担心手术效果、线结相关并发症（如出血、神经损伤）有关疼痛：与手术创伤、线结刺激周围组织有关01在右侧编辑区输入内容甲状腺被膜缝合后，线结可能对颈前肌群产生轻微牵拉，尤其在患者吞咽或转头时，疼痛会更明显。02这是最紧急的并发症，若血肿压迫气管，可在数分钟内导致窒息。3.潜在并发症：出血/血肿，与线结松脱、组织切割有关03喉返神经损伤的发生率虽低（约0.5%-2%），但对患者生活质量影响极大（声音嘶哑可能持续数月甚至永久）。4.潜在并发症：神经损伤，与线结压迫或误扎有关05护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程的护理目标与措施。目标1：患者焦虑程度降低，能理解打结的重要性及医护的应对措施措施：术前访视时，用3D解剖模型向患者解释“为什么需要打结”（如“您的甲状腺上有很多小血管，就像水管的分支，我们需要用线把‘水管’扎紧，避免术后出血”）；展示同类患者术后恢复的照片（如无血肿、声音正常），减少其对未知的恐惧；告知“我们会在术后24小时密切观察您的颈部情况，即使有少量渗血，也能及时处理”。目标2：患者术后疼痛评分≤3分（NRS评分），能耐受日常活动措施：术中配合时，提醒医生“线结勿过紧”（张力过高会增加组织缺血性疼痛）；术后指导患者取半卧位（减少颈部充血），吞咽时用手轻托下颌（减轻线结牵拉）；疼痛明显时，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（避免使用抗凝性止痛药，如阿司匹林）。护理目标与措施目标3：术后24小时内未发生出血/血肿，或发生时能被及时发现并处理措施：术中严格核对缝线数量（避免线尾残留导致感染），关胸前协助医生“二次检查”线结（用无齿镊轻提线结，确认无松脱）；术后床头备气管切开包（血肿压迫气管时需紧急处理），每小时测量颈部周径（若增加2cm以上，提示血肿可能）；若引流液突然增多（>100ml/2h），立即通知医生，必要时返回手术室探查。目标4：患者术后未发生神经损伤，或损伤时能被早期识别措施：术中配合医生“神经监测”（如使用神经监护仪，避免线结压迫时发出警报）；术后6小时内评估患者发音（让其说“啊”“一”等单音），若发现声音嘶哑，立即报告医生（可能需松解线结）；指导患者“轻声说话”（减少声带振动，降低神经水肿风险）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理头颈外科打结相关的并发症中，最常见且凶险的是出血/血肿和神经损伤，需重点关注。出血/血肿：“黄金1小时”的抢救观察要点：术后2小时是出血高峰期（线结因组织水肿或血压波动松脱）。患者主诉“颈部发紧”“呼吸费力”，颈部可见肿胀（严重时皮肤发亮），引流管内血性液体快速涌出。护理措施：立即通知医生，同时协助患者取半坐卧位（减少回心血量，降低颈部压力）；开放静脉通路（准备输血）；若血肿压迫气管导致呼吸困难，配合医生床旁拆线（用无菌剪刀剪断皮肤缝线，挤出积血），必要时行气管插管或切开。神经损伤：“早发现、早干预”的关键观察要点：喉返神经损伤表现为声音嘶哑、饮水呛咳（单侧损伤）或失声、呼吸困难（双侧损伤）；喉上神经损伤表现为音调降低（外支损伤）或饮水呛咳（内支损伤）。护理措施：术后首次进水时，指导患者“小口吞咽”，观察是否呛咳；若怀疑神经损伤，协助进行喉镜检查（确认声带运动情况）；轻度损伤（水肿压迫）可给予神经营养药物（如甲钴胺），多数3个月内恢复；若为线结直接压迫，需手术松解。07健康教育健康教育头颈外科患者的健康教育，需围绕“保护线结、促进愈合”展开，具体包括：术前教育：“我们一起准备”告知“术前8小时禁食水”（防止术中呕吐误吸，影响打结操作）；强调“勿自行挤压颈部”（避免外力导致线结松脱）。指导患者“练习颈过伸位”（手术需长时间仰卧，颈部后仰），避免术后因体位不适导致线结牵拉；术后教育：“这些动作要小心”1活动指导：术后24小时内“颈部制动”（避免突然转头、低头），起床时用手托住后颈（减少线结张力）；2饮食指导：术后6小时进温凉流质（如米汤），避免热食（扩张血管增加出血风险），逐步过渡到软食（如粥、面条），1周内忌硬食（减少吞咽时颈部活动）；3复诊指导：告知“若出现声音持续嘶哑、颈部再次肿胀，立即就诊”（可能提示线结相关并发症）。08总结总结头颈外科的每一个结，都是“生命的纽带”——它连接着血管的闭合与开放，神经的安全与损伤，患者的康复与风险。这些年，我见过太多因为一个精准的结而转危为安的故事，也目睹过因一个失误的结而追悔莫及的遗憾。作为护理人员，我们不仅要在手术台上递好每一根线、打好每一个结，更要在术前用专业评估预判风险，在术后用细致观察守护安全。