急救医学关键技能：急性心梗课件

202X演讲人2025-12-16急救医学关键技能：急性心梗课件目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01PARTONE前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我无数次在监护仪的蜂鸣声中感受到时间的重量——急性心肌梗死（AMI）患者的每一秒，都可能是心肌细胞不可逆坏死的倒计时。记得去年冬天那个夜班，120送来了一位手捂胸口、大汗淋漓的中年男性，他颤抖着说“后背像压了块大石头”，家属攥着他的手哭着喊“大夫快救救他”。那时我盯着心电监护上抬高的ST段，耳边回响着带教老师的话：“急性心梗的救治，拼的是从入院到开通血管的‘黄金120分钟’，而护士的每一个评估、每一次操作，都是这场生命赛跑的关键。”急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，具有起病急、进展快、死亡率高的特点。据《中国心血管健康与疾病报告2022》统计，我国AMI年发病率约为55/10万，且呈年轻化趋势。对急救医护而言，掌握急性心梗的关键技能不仅是专业要求，更是对生命的敬畏。今天，我将结合临床真实病例，从护理视角梳理急性心梗的全流程管理，希望能为同仁们提供一些可借鉴的经验。02PARTONE病例介绍病例介绍先和大家分享一个我参与救治的典型病例。患者张某，男，52岁，建筑工人，2023年9月15日21:30由120送入我院急诊科。主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、呕吐。现病史：患者当晚19:00收工后与工友聚餐，饮白酒约100ml，20:00突感胸骨后疼痛，呈压榨性，向左肩背部放射，自行含服“速效救心丸”10粒未缓解，疼痛逐渐加重，伴全身冷汗、恶心，呕吐胃内容物1次（非喷射性），无头痛、意识障碍，遂拨打120。既往史：高血压病史5年，未规律服药，血压最高160/100mmHg；吸烟史30年，20支/日；否认糖尿病、冠心病史。病例介绍查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg（右上肢）；神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：心电图（21:40）：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV，T波高尖。心肌损伤标志物（21:50）：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）1.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）。血气分析：pH7.38，PaO₂88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO₂38mmHg。病例介绍初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血压病2级（高危）。患者入院后30分钟（22:00）完成急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支近段99%狭窄，植入支架1枚，术后返回CCU（冠心病监护病房）。这个病例中，患者有明确的诱因（饮酒、劳累）、典型的症状（持续性压榨性胸痛）和特征性心电图改变，是急性心梗的典型表现。接下来，我们从护理视角分析如何围绕这类患者开展系统评估与干预。03PARTONE护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的基础，需从“生理-心理-社会”多维度展开，重点关注疾病进展、危险因素及患者需求。健康史评估诱因与起病情况：询问疼痛发生的时间、部位、性质、程度、放射部位及缓解方式（如张某是饮酒后突发胸骨后压榨痛，含服速效救心丸无效）；是否伴随冷汗、恶心、呕吐（提示交感神经兴奋或迷走神经反射）；是否有活动、情绪激动、饱餐等诱因。既往史与危险因素：重点关注高血压、糖尿病、高脂血症病史（张某有高血压未规律服药）；吸烟、饮酒史（张某吸烟30年）；家族史（如直系亲属是否有早发冠心病）。身体状况评估症状观察：除胸痛外，需警惕不典型症状（如牙痛、上腹痛、肩背痛），尤其是糖尿病患者或老年人可能因神经病变痛觉迟钝。张某的胸痛呈典型的“压榨性”，向左肩放射，符合前壁心梗的特点。生命体征监测：心率：早期因疼痛、交感神经兴奋可增快（张某入院时105次/分）；若出现缓慢性心律失常（如房室传导阻滞），需警惕下壁心梗累及右冠状动脉导致窦房结缺血。血压：疼痛时血压可升高（张某150/95mmHg），若血压持续下降（＜90/60mmHg）需警惕心源性休克。呼吸：若出现呼吸急促（＞24次/分）、端坐呼吸，需警惕心力衰竭。循环系统体征：听诊心音是否低钝（心肌收缩力下降）、有无奔马律（提示心功能不全）；触摸四肢皮肤温度（湿冷提示外周灌注不足）。心理社会评估急性心梗患者常因剧烈疼痛产生恐惧（张某入院时反复说“我是不是快死了”），家属因突发疾病易出现焦虑、无助（其妻子在抢救室门口不停踱步，反复询问“手术能成功吗”）。此外，需评估患者的经济状况（是否能承担PCI费用）、文化程度（是否理解用药及康复指导）、社会支持（是否有家属陪伴）。通过全面评估，我们能更精准地识别患者的护理需求，为后续护理诊断和措施提供依据。04PARTONE护理诊断护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，急性心梗患者常见的护理诊断如下：急性疼痛：与心肌缺血缺氧有关依据：患者主诉持续性胸骨后压榨性疼痛，伴痛苦面容、大汗。活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据：患者因胸痛需绝对卧床，轻微活动（如翻身）即感气促。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克依据：急性心梗后心肌电活动不稳定（易发生室早、室颤），心肌坏死导致收缩功能下降（易发生左心衰），大面积心梗时心输出量骤降（易发生休克）。焦虑：与剧烈疼痛、疾病预后不确定有关依据：患者反复询问“会不会留后遗症”，家属频繁要求医护人员解释病情。知识缺乏：缺乏急性心梗的防治及康复知识依据：患者未规律控制血压，对“支架术后需长期服药”“戒烟的重要性”了解不足。这些护理诊断并非孤立存在，而是相互关联——疼痛会加重焦虑，焦虑又可能诱发心律失常；活动无耐力可能影响康复进程，而知识缺乏则可能导致出院后依从性差。因此，护理措施需综合考虑，动态调整。05PARTONE护理目标与措施护理目标患者疼痛在30分钟内缓解或减轻。患者住院期间无严重并发症发生（如室颤、急性肺水肿）。患者焦虑情绪缓解，能配合治疗。患者及家属掌握急性期及康复期的自我管理要点。护理措施护理措施需分阶段实施，重点涵盖急性期（发病24-48小时）、围手术期（PCI前后）及恢复期（术后3天至出院）。护理措施急性期护理（以张某为例）疼痛管理：立即协助患者取舒适体位（半卧位或平卧位），绝对卧床休息，减少心肌耗氧。遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，若呼吸＜12次/分需及时处理），同时舌下含服硝酸甘油0.5mg（监测血压，若收缩压＜90mmHg需停用）。张某用药15分钟后自述“疼痛减轻了些”，30分钟后疼痛评分从8分（NRS数字评分法）降至3分。持续低流量吸氧（2-4L/min），维持SPO₂＞95%（张某血气分析PaO₂88mmHg，吸氧后升至92mmHg）。心电监护与生命体征监测：护理措施急性期护理（以张某为例）连接12导联心电监护，持续观察ST段变化（张某术后ST段回落＞50%，提示血管再通良好）。每15分钟记录血压、心率、呼吸（术后2小时内），平稳后每30分钟记录1次。张某术后2小时血压130/85mmHg，心率88次/分，节律规整。用药护理：抗血小板治疗：术后立即口服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（负荷剂量），之后长期维持（阿司匹林100mgqd，替格瑞洛90mgbid）。需观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向（张某术后第2天查便潜血阴性）。调脂治疗：阿托伐他汀20mgqn（睡前服用），监测肝功能（术后1周查ALT35U/L，正常）。护理措施急性期护理（以张某为例）控制血压：患者既往高血压未规律服药，术后给予培哚普利4mgqd（ACEI类，改善心室重构），目标血压＜140/90mmHg（张某术后3天血压130/85mmHg）。护理措施心理护理急性期：用温和的语气告知患者“我们正在全力救治，疼痛会逐渐缓解”，握住患者的手（张某当时紧紧攥着我的手），传递安全感。家属沟通：安排专人向家属解释病情进展（如“手术很成功，现在需要观察24小时”），避免信息不对称加重焦虑。张某的妻子后来告诉我：“你们每次出来说两句话，我们就踏实点。”护理措施活动与饮食指导急性期（24小时内）：绝对卧床，床上排便（提前备好便盆，避免用力屏气诱发心律失常）。张某因担心“床上排便不适应”，我们指导其用双手按压伤口（PCI穿刺点在桡动脉），避免用力时穿刺点出血。24-48小时：可床上坐起，在护士协助下翻身（每次翻身不超过30）。术后3天：逐步过渡到床边静坐、室内慢走（每次5-10分钟，每日2-3次），以不感疲劳为度。饮食：急性期给予流质或半流质（如小米粥、藕粉），避免过饱（张某术后第1天进食半量，第2天恢复正常饮食）；低盐低脂（每日盐＜5g，油＜25g），多吃富含膳食纤维的食物（如燕麦、香蕉），预防便秘（张某术后第2天排便1次，质软）。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗患者的并发症是威胁生命的“隐形杀手”，护士需具备敏锐的观察力，早期识别、及时干预。心律失常020304050601心电监护的节律变化（如出现频发室早＞5次/分、多源性室早、RonT现象，立即通知医生）。观察要点：最常见于发病24小时内，尤其是室性心律失常（如室早、室颤）。需重点监测：患者主诉（如心悸、头晕、黑矇）。若发生室颤，立即非同步电除颤（能量200J），同时进行CPR。护理措施：备好除颤仪、胺碘酮、利多卡因等急救药品（张某术后24小时内，我们将除颤仪推至床旁备用）。心力衰竭观察要点：以左心衰竭最常见，表现为呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、咳嗽（咳粉红色泡沫痰）、肺部湿啰音、心率增快、奔马律。护理措施：取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶内加20%-30%酒精，降低肺泡表面张力）。遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mg静推）、血管扩张剂（硝普钠避光静脉泵入，起始剂量5μg/min，根据血压调整）。心源性休克观察要点：收缩压＜90mmHg，尿量＜30ml/h，皮肤湿冷、意识模糊。护理措施：快速补液（生理盐水或林格液），监测中心静脉压（CVP）指导补液量（目标CVP8-12cmH₂O）。应用升压药（多巴胺5-10μg/kgmin静脉泵入），维持收缩压＞90mmHg。乳头肌功能失调或断裂观察要点：二尖瓣区突然出现收缩期杂音（粗糙的全收缩期杂音），严重者可出现急性肺水肿。护理措施：限制活动，减少心肌耗氧。密切观察呼吸、血氧变化，必要时行机械通气。在张某的救治中，我们通过持续心电监护、每小时评估尿量（术后6小时尿量450ml）、每日听诊肺部呼吸音（未闻及湿啰音），及时排除了严重并发症，为其康复奠定了基础。07PARTONE健康教育健康教育健康教育是预防复发、提高生活质量的关键，需贯穿住院全程，重点涵盖“急性期-恢复期-出院后”三阶段。急性期（住院1-3天）目标：缓解焦虑，配合治疗。内容：解释绝对卧床的重要性（“现在躺着就是在保护心脏”）。指导正确用药（如“阿司匹林要饭后吃，减少胃刺激”）。告知胸痛加重时立即按呼叫器（“别硬扛，我们随时在”）。恢复期（住院4-7天）目标：掌握康复要点，预防并发症。内容：活动指导：从室内慢走开始，逐步增加步数（每日增加50-100步），以“无胸痛、心率不超过静息心率+20次/分为宜”。饮食指导：“三少一多”（少盐、少油、少糖，多纤维），避免暴饮暴食（张某的工友来探视时带了酱牛肉，我们提醒他“适量吃，别贪嘴”）。排便指导：“有便意就排，别用力，必要时用开塞露”（张某术后第3天自行排便，未诉不适）。出院后（长期）目标：降低复发风险，提高生活质量。内容：用药依从性：强调“支架不是一劳永逸，必须长期吃抗血小板药、他汀”，告知漏服的危害（如“漏服替格瑞洛可能增加血栓风险”）。危险因素控制：-戒烟：“吸烟是心梗的独立危险因素，每支烟都会损伤血管”（张某出院时主动要了戒烟手册）。-控血压：“每天早中晚测血压，记录在本子上，下次复诊带来”（赠送其电子血压计）。-控体重：“BMI目标＜24，每周减0.5-1kg”。出院后（长期）复诊计划：“术后1个月、3个月、6个月复查心电图、心肌酶、血脂；如有胸痛复发，立即就诊”。出院前，张某拉着我的手说：“以前觉得自己身体好，现在才知道心脏有多金贵。你们教的我都记本子上了，一定好好照着做。”那一刻，我深切体会到健康教育的意义——不仅是知识传递，