外科基本技能图谱：皮肤外科移植课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：皮肤外科移植课件01前言前言站在手术室的示教台前，我常常想起十年前第一次参与皮肤移植手术护理时的场景——主刀医生用取皮刀从患者大腿取下一块薄如蝉翼的刃厚皮片，精准覆盖到背部深Ⅱ度烧伤创面上。那一刻，我忽然明白：皮肤移植不仅是外科技术的“修补术”，更是患者身心重建的“希望桥”。皮肤作为人体最大的器官，承担着屏障、感觉、体温调节等重要功能。当烧伤、创伤、肿瘤切除或慢性溃疡导致皮肤缺损时，皮肤移植（包括游离皮片移植、皮瓣移植等）便成为修复缺损、促进愈合的核心手段。作为外科护理工作者，我们既要掌握取皮、植皮的操作配合要点，更要理解移植皮片的“存活逻辑”——从血运重建到细胞增殖，从免疫排斥到创面微环境平衡，每一个环节都需要细致观察与精准干预。前言这些年，我参与过百余名皮肤移植患者的护理，见过因皮片存活良好而重展笑容的老人，也见过因皮片部分坏死而焦虑失眠的青年。这让我深刻体会到：皮肤移植的护理不是简单的“换药”或“监测”，而是一场与时间、感染、血运博弈的“生命守护战”。接下来，我将结合一例典型病例，与大家分享皮肤移植护理的全流程思考与实践。02病例介绍病例介绍记得那年冬天，急诊送来了一位32岁的男性患者张某。他是一名工地工人，因乙炔罐爆炸导致躯干及双上肢烧伤，伤后4小时由120送至我院。入院时，患者意识清楚，表情痛苦，主诉“背部和胳膊火辣辣地疼”。01经烧伤科评估：创面主要分布于背部（约15%体表面积）、双上肢（约10%体表面积），其中背部中央约8%为Ⅲ度烧伤（焦痂形成，痛觉消失），其余为深Ⅱ度烧伤（水疱破溃，基底红白相间）。患者既往体健，无糖尿病、高血压等基础疾病，无药物过敏史。02入院第3天，完善血常规（白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞85%）、凝血功能（PT12秒，APTT35秒）、肝肾功能（ALT30U/L，Scr85μmol/L）等检查后，排除手术禁忌，在全麻下行“背部Ⅲ度烧伤焦痂切除+自体刃厚皮片移植术”。03病例介绍术中取患者大腿前侧作为供皮区，用鼓式取皮刀切取0.2-0.3mm厚的刃厚皮片，覆盖于背部清创后的创面上，皮片间距约0.5cm（邮票状移植），供皮区予凡士林油纱覆盖、无菌纱布加压包扎。术后患者转入烧伤监护病房，由我们护理团队负责全程照护。03护理评估护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基石。针对张师傅的情况，我们从健康史、身体状况、心理社会状况三方面展开系统评估。健康史评估通过与患者及家属沟通，了解到：患者为家庭主要劳动力，受伤前从事重体力劳动，日常饮食以工地简餐为主，营养摄入不均衡；此次受伤为意外事故，无自残或他人伤害因素；家族中无遗传性皮肤病或凝血功能障碍病史。这些信息提示我们：患者术后可能面临营养支持需求，且需关注其因“经济压力”引发的心理负担。身体状况评估创面局部：植皮区（背部）覆盖油性纱布，外层敷料干燥，可见少量淡红色渗液；供皮区（大腿）敷料加压包扎，触之无明显波动感。生命体征：术后6小时体温37.8℃（吸收热可能），心率98次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg（较术前稍高，与疼痛相关）。全身症状：患者主诉背部“胀痛”，VAS疼痛评分6分（0-10分）；双上肢深Ⅱ度创面已行保痂处理，局部红肿，无明显渗脓。营养状况：体重65kg（身高175cm，BMI21.2，属正常范围），但血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期营养摄入不足。3214心理社会状况评估患者入院后多次询问：“皮片能活吗？”“什么时候能上班？”“治疗得花多少钱？”家属（妻子）陪伴时眼眶泛红，提及“孩子刚上小学，家里就靠他”。由此判断，患者存在明显的焦虑情绪，主要源于对手术效果的担忧、经济压力及角色功能（家庭支柱）的暂时缺失。04护理诊断护理诊断知识缺乏：缺乏皮肤移植术后护理、创面康复及功能锻炼的相关知识。基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与烧伤创面、手术创伤及植皮区加压包扎有关（VAS评分6分）。皮肤完整性受损：与Ⅲ度烧伤焦痂切除、供皮区及植皮区创面暴露有关。有感染的危险：与创面暴露、皮肤屏障破坏、患者营养状态偏低有关。焦虑：与担心手术效果、经济负担及家庭角色缺失有关（SAS焦虑自评量表得分52分，轻度焦虑）。03040506010205护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并实施个体化干预措施。1.急性疼痛：24小时内VAS评分降至3分以下措施：①动态评估疼痛：每2小时询问疼痛部位、性质（胀痛/刺痛），观察有无因疼痛导致的心率增快（>100次/分）、出汗等表现；②药物干预：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（q12h），联合口服对乙酰氨基酚0.5g（q6h），避免单用阿片类药物抑制呼吸；③非药物干预：调整体位（侧卧位，背部植皮区避免受压），播放舒缓音乐（患者偏好的乡村音乐），指导家属轻拍其未受伤的上肢以分散注意力。2.皮肤完整性受损：术后7天植皮区皮片存活良好（颜色红润、无发黑坏死），供皮区护理目标与措施无渗液增多措施：①植皮区护理：保持敷料干燥，若渗液渗透外层纱布（约5cm×5cm），立即报告医生更换；避免患者自行抓挠或摩擦植皮区（予约束手套）；②供皮区护理：大腿供皮区采用“加压包扎+棉垫”固定，避免活动时纱布移位（指导患者床上活动时屈髋≤30）；③体位管理：术后3天内绝对卧床，背部植皮区禁止受压（使用气垫床，每2小时轴线翻身一次）。3.有感染的危险：术后7天内体温≤38.5℃，血常规白细胞≤10×10⁹/L，护理目标与措施创面无异味、无脓性渗液措施：①严格无菌操作：换药时戴无菌手套，使用2%碘附由内向外消毒创面周围5cm皮肤（避开植皮区）；②创面观察：每日掀开植皮区外层敷料（保留油性接触层），观察皮片颜色（正常为淡红色，苍白提示血运不足，暗紫提示淤血，发黑提示坏死）、边缘有无渗脓（正常为少量血清样渗液）；③全身支持：遵医嘱予头孢呋辛1.5g静脉滴注（q8h）预防感染，同时补充白蛋白10g（qod）提升胶体渗透压，促进创面修复。4.焦虑：术后3天内SAS评分降至45分以下，患者能主动表达需求措施：①认知干预：用图示法向患者解释皮片存活过程（“术后3天，皮片通过血浆渗透获取营养；7天左右，血管长入皮片，就能‘活’了”）；②情感支持：每日晨间护理时预留10分钟与患者聊天，倾听其对家庭的担忧（如“孩子最近听话吗？”），鼓励家属多分享孩子的趣事；③经济支持：联系医院社工部，协助申请“工伤救助基金”，并告知“医保能报销70%的费用”，减轻其经济顾虑。护理目标与措施5.知识缺乏：术后5天内患者能复述“植皮区保护要点”及“供皮区康复注意事项”措施：①图文教育：制作“皮肤移植术后护理手册”（含植皮区勿受压、供皮区勿碰水等示意图）；②示范指导：用玩偶模型演示“正确翻身方法”（双手扶肩和臀部，轴线翻转），让患者家属参与练习；③提问反馈：每日查房时提问（如“今天可以坐起来吗？”），错误处及时纠正。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤移植最常见的并发症是皮片坏死、感染及供皮区血肿，这些问题可能直接影响手术成败，需“早发现、早处理”。皮片坏死观察要点：术后3-7天是关键期。若皮片颜色由淡红转为暗紫（淤血）或苍白（动脉缺血），触之温度低于周围正常皮肤，轻压皮片边缘无充血反应（毛细血管反应消失），提示血运障碍。护理措施：立即报告医生，协助行多普勒超声检查（评估血管吻合情况）；若为局部受压导致，调整包扎松紧度；若为感染性坏死（伴渗液增多、异味），需剪除坏死皮片，予VSD负压吸引促进肉芽生长，后期可行二次植皮。感染观察要点：体温持续>38.5℃，创面渗液变为黄色脓性，伴有臭味，血常规白细胞>15×10⁹/L，C反应蛋白>50mg/L。护理措施：留取创面渗液做细菌培养+药敏，根据结果调整抗生素；加强换药（每日2次），用生理盐水冲洗创面后覆盖银离子敷料（抑制细菌繁殖）；增加蛋白质摄入（如每日2个鸡蛋、500ml牛奶）。供皮区血肿观察要点：供皮区（大腿）敷料渗透加快，局部肿胀、压痛明显，触之有波动感。护理措施：立即拆除部分缝线，用无菌空针抽吸积血（避免挤压），重新加压包扎；若血肿较大（>5cm×5cm），需在无菌操作下切开引流，术后予红外线照射（每日2次，每次20分钟）促进吸收。07健康教育健康教育在右侧编辑区输入内容健康教育是连接医院护理与家庭康复的“最后一公里”。我们根据患者康复阶段，分“术前-术后-出院”三阶段进行指导。解释手术必要性：“焦痂不切除，创面无法愈合；取自己的皮肤移植，排异反应最小。”供皮区准备：“明天早上会给您剃除大腿毛发，您今天可以用温水清洗（勿搓破皮肤）。”肠道准备：“今晚12点后禁食禁水，避免麻醉时呕吐。”1.术前教育（重点：消除恐惧，配合准备）术后教育（重点：保护创面，促进存活）体位：“背部植皮区不能压，睡觉尽量侧着或趴着（垫软枕），床上活动时慢一点。”饮食：“多吃鱼肉、鸡蛋、牛奶，这些能帮助皮片长血管；辛辣食物（如辣椒）暂时别吃，容易上火。”活动：“术后3天内尽量躺着，3天后可以在床边坐一会儿，1周后慢慢下地走（家属扶着）。”3.出院教育（重点：长期管理，预防复发）创面护理：“植皮区愈合后会有色素沉着，避免阳光暴晒（戴遮阳帽或涂防晒霜）；供皮区结痂要让它自己掉，别用手抠。”功能锻炼：“双上肢的深Ⅱ度创面愈合后可能会留疤痕，每天早晚要做伸展运动（像这样——手肘慢慢打直，坚持10秒），防止关节挛缩。”术后教育（重点：保护创面，促进存活）复诊计划：“术后2周来拆供皮区缝线，1个月复查皮片存活情况，有红肿、疼痛随时来医院。”08总结总结从张师傅的护理经历中，我愈发深刻地认识到：皮肤移植护理不仅是技术的实践，更是“人”的照护。我们既要像“观察者”一样盯着皮片的颜色、温度，又要像“倾听者”一样关注患者的焦虑与期待；既要掌握“无菌操作”“疼痛管理”等硬技能，更要修炼“