医学影像诊断入门：急诊脊柱骨折脱位 CT 课件

202X演讲人2025-12-15一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：急诊脊柱骨折脱位CT课件01PARTONE前言前言作为急诊科的一名护理人员，我常说：“急诊的时间是以秒计算的，但每一秒都要踩在‘准’字上。”脊柱骨折脱位是急诊常见的严重创伤，多由高处坠落、交通事故、重物砸伤等高能损伤引起。这类患者不仅可能合并脊髓或神经损伤，还可能因搬运不当、评估延迟导致二次伤害。而CT（电子计算机断层扫描）作为急诊脊柱损伤的“眼睛”，能在短时间内清晰显示椎体骨折类型、脱位程度、椎管占位及脊髓受压情况，为临床快速制定治疗方案提供关键依据。记得去年冬天的一个夜班，一位45岁男性因工地脚手架坠落被送急诊，主诉腰背部剧痛、双下肢麻木。当时X线仅提示L1椎体可疑压缩，但CT扫描后发现：L1椎体爆裂骨折，骨折块突入椎管约1/2，脊髓明显受压——这个结果直接决定了患者需紧急手术。这让我深刻体会到：对急诊脊柱骨折脱位的护理，必须从“看懂CT”开始，才能更精准地配合医生、评估病情、预见风险。前言今天，我想以一个真实病例为线索，结合多年急诊护理经验，和大家分享“急诊脊柱骨折脱位CT诊断与护理”的全流程，希望能帮刚入行的护理同仁们建立“影像-病情-护理”的整体思维。02PARTONE病例介绍病例介绍2023年8月15日19:30，急诊大厅推进一位表情痛苦的男性患者，42岁，建筑工人，主诉：“从3米高脚手架坠落，臀部着地后腰背部剧烈疼痛，左下肢麻木无力1小时。”受伤经过：患者作业时未系安全带，踩空后垂直坠落，臀部先着地，身体前倾，双手撑地缓冲。院前处理：120急救人员现场佩戴颈托（患者诉颈部无明显疼痛，但按高位脊柱损伤原则固定），平板担架转运，途中监测生命体征平稳（BP135/85mmHg，HR92次/分，SpO₂98%）。急诊初检：视诊：腰背部肿胀，L1-L2棘突明显后凸畸形；病例介绍触诊：L1棘突压痛（+++），叩击痛（+++），局部可触及骨擦感；神经功能：左下肢肌力3级（股四头肌收缩可抬离床面但不能抗阻力），右下肢肌力5级；左小腿外侧及足背皮肤痛觉减退，右下肢感觉正常；肛门括约肌张力正常，未及明显排便排尿障碍；初步X线：L1椎体高度丢失约40%，前缘皮质断裂，未见明显脱位（因X线重叠伪影，细节不清）。急诊CT（19:55完成）：轴位+矢状位+三维重建显示：L1椎体爆裂骨折（Denis分型B型），椎体后缘骨折块向后方移位约8mm，突入椎管（椎管占位约35%）；L1/L2椎间隙稍增宽，小关节轻度脱位（平移约2mm）；周围软组织肿胀，未见明显血肿；脊髓形态稍受压，未见明显水肿信号（CT虽不能直接显示脊髓，但可通过椎管占位间接判断）。病例介绍初步诊断：L1椎体爆裂骨折伴不全性脊髓损伤（ASIA分级D级）；腰椎小关节脱位。03PARTONE护理评估护理评估接到患者后，我和同事迅速启动“急诊脊柱损伤护理评估流程”，分三部分展开：病史与损伤机制评估“问清怎么伤的，比看片子更重要。”这是带教老师常说的话。患者是建筑工人，坠落高度3米，臀部着地+身体前倾——这种垂直压缩+前屈的复合暴力，最易导致椎体爆裂骨折（轴向载荷超过椎体抗压强度，骨皮质向四周爆裂），同时前屈应力可能造成后方小关节脱位或韧带损伤。这类机制提示：脊髓损伤风险高，需重点关注神经功能变化。身体评估（分秒必争）生命体征：BP132/80mmHg（未出现神经源性休克，提示脊髓损伤平面可能低于T6）；HR90次/分（规律）；呼吸20次/分（胸式呼吸为主，提示膈肌功能正常，颈髓未受累）；SpO₂98%（未合并肺挫伤或高位脊髓损伤导致的呼吸肌无力）。局部体征：腰背部肿胀范围约10cm×8cm，皮温稍高（提示软组织损伤）；L1棘突后凸畸形，压痛、叩击痛剧烈（患者拒绝按压）；双侧竖脊肌紧张（保护性痉挛）。神经功能（关键！）：运动：左下肢肌力3级（股四头肌、胫前肌），右下肢5级；感觉：左小腿外侧（L5神经根支配区）、足背痛觉减退，右侧正常；反射：左膝腱反射（+），跟腱反射（±）；右膝腱、跟腱反射（++）；括约肌：肛门指检张力正常，无明显排便排尿困难（提示圆锥未受累）。心理社会评估患者因疼痛蜷缩，反复询问：“会不会瘫痪？我家还有俩娃上学……”家属在旁边抹泪，不停追问手术风险。这提示患者及家属存在严重焦虑，需及时进行心理干预——恐惧会加重应激反应，影响血压、心率，甚至掩盖病情变化。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：01有脊髓损伤加重的风险（与骨折块移位、搬运不当或局部血肿压迫有关）：依据是CT显示椎管占位35%，左下肢肌力仅3级。03焦虑（与担心预后、经济负担及家庭责任有关）：患者反复询问“能不能恢复”“费用多少”。05急性疼痛（与椎体骨折、软组织损伤及脊髓神经受压有关）：VAS评分7分（患者自述“像有人拿锤子砸腰”）。02躯体移动障碍（与疼痛、骨折稳定性差及神经损伤有关）：患者无法自行翻身，需完全依赖他人协助。04潜在并发症（压疮、深静脉血栓、肺部感染、尿潴留）：长期卧床、神经损伤导致的活动减少是主要诱因。0605PARTONE护理目标与措施目标1：24小时内疼痛VAS评分降至≤3分措施：体位护理：立即予硬板床平卧，腰部垫软枕（厚度5-8cm）维持生理曲度，减少骨折端移位；翻身时严格“轴线翻身”（3人协作，保持头、颈、躯干在同一平面），避免扭转加重损伤。药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静注（非甾体类抗炎药，减少前列腺素合成），1小时后评估VAS降至5分；联合口服塞来昔布200mg（注意监测胃肠道反应）。非药物干预：播放患者喜欢的音乐（他说爱听民歌），指导家属轻握其右手（皮肤接触可缓解焦虑性疼痛），每2小时评估疼痛变化。目标2：住院期间脊髓损伤无加重（肌力不低于入院时）措施：制动与固定：紧急联系骨科会诊，予腰围外固定（硬质支具，限制腰椎前屈后伸）；搬运时使用平板担架，禁止“搂抱式”搬运（曾见过因搬运不当导致骨折块二次移位的案例，教训深刻）。密切监测神经功能：每2小时评估一次双下肢肌力、感觉（用棉签轻划皮肤）、反射（叩击膝腱），重点观察左下肢肌力是否从3级下降（若降至2级，提示脊髓受压加重，需立即通知医生）。控制局部肿胀：伤后48小时内予冰袋冷敷（间隔毛巾，每次20分钟，避免冻伤），减少出血和水肿；48小时后改热敷，促进血液循环。目标3：住院期间无因移动障碍导致的继发性损伤措施：轴线翻身训练：入院第2天（疼痛缓解后），指导家属学习“3人翻身法”（一人扶肩，一人扶臀，一人扶腿，同步翻转），每次翻身间隔≤2小时；肢体被动活动：每日3次为患者进行双下肢关节被动屈伸（髋、膝、踝关节各10次/组），预防关节僵硬；早期康复介入：请康复科会诊，制定“床上桥式运动”（双足踩床，挺臀抬腰，保持5秒，10次/组），促进腰背肌力量恢复（需在骨科医生确认骨折稳定后进行）。目标4：3天内焦虑情绪明显缓解（SAS评分≤50分）措施：信息透明化：用CT图像向患者解释病情（指着屏幕说：“您看这是骨折块，现在压到神经了，但位置不深，手术能取出来”），同时说明同类患者的康复案例（“我之前护理过一个类似的大叔，3个月后能自己走路了”）；家庭支持：单独和家属沟通，强调“你们的情绪稳定对他很重要”，指导家属多鼓励（如“娃说等你回家包饺子”）；放松训练：教患者深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），每天3次，每次5分钟。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊柱骨折脱位患者因长期卧床、神经损伤，易发生多种并发症，我们总结了“四防一关注”：防压疮：重点观察骶尾部、髂嵴、足跟评估：使用Braden量表（患者得分14分，中度风险）；措施：每2小时翻身并记录皮肤情况（用透明贴保护骶尾部）；床单保持干燥无皱；营养科会诊，予高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉）促进皮肤修复。防深静脉血栓（DVT）：重点观察双下肢周径、皮肤温度评估：患者年龄42岁、卧床、左下肢肌力下降，DVT风险中危（Caprini评分4分）；措施：使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；指导家属按摩双下肢（从远心端向近心端，避开肿胀部位）；遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射（监测凝血功能）。防肺部感染：重点观察呼吸频率、痰液性状措施：每2小时拍背排痰（手掌呈杯状，从下往上叩击）；指导患者做“吹气球”训练（深吸气后缓慢吹鼓气球，10次/组）；若痰液黏稠，予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）。防尿潴留：重点观察排尿时间、尿量措施：诱导排尿（听流水声、热敷下腹部）；若6小时未排尿，予导尿（严格无菌操作，避免尿路感染）；留置尿管期间，每日2次会阴护理，夹闭尿管训练膀胱功能（每3小时开放一次）。关注脊髓损伤加重：“三看一查”看肌力（左下肢是否从3级下降）、看感觉（麻木范围是否扩大）、看反射（膝腱反射是否消失）；查肛门括约肌张力（若松弛，提示圆锥损伤）。07PARTONE健康教育健康教育患者入院第5天，生命体征平稳，疼痛VAS评分2分，左下肢肌力恢复至4级（可抗部分阻力），医生评估需手术治疗（切开复位+椎弓根螺钉内固定+椎管减压）。此时，健康教育需分阶段推进：术前教育（重点：配合与准备）体位：继续轴线翻身，避免坐起（脊柱未固定前，坐起会增加椎管压力）；01肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮（防麻醉呕吐误吸）；02心理建设：解释手术目的（“把骨折块复位，解除神经压迫”），说明术后可能留置引流管（“引流出积血，伤口长得快”）。03术后教育（重点：康复与监测）体位：术后6小时去枕平卧（防脑脊液漏），6小时后可轴线翻身；饮食：术后6小时进流食（米汤、藕粉），逐步过渡到高蛋白、高纤维饮食（促进伤口愈合，预防便秘）；活动：术后24小时可床上坐起（需佩戴支具），术后3天在护士协助下床边站立（首次站立3-5分钟，防体位性低血压）；症状监测：若出现下肢疼痛加重、麻木范围扩大、发热（>38.5℃），立即通知医护人员（可能提示感染或内固定移位）。出院教育（重点：长期管理）STEP1STEP2STEP3STEP4支具佩戴：术后3个月内24小时佩戴（除洗澡外），3个月后复查X线，根据骨折愈合情况调整；功能锻炼：出院后继续“五点支撑法”（头、双肘、双足着床，抬臀），每日3组，每组10次，逐步过渡到“小燕飞”（俯卧位，抬头抬四肢）；复诊计划：术后1个月、3个月、6个月复查CT（观察骨折愈合、内固定位置）；若出现腰背部剧痛、下肢无力，立即急诊就诊；生活指导：避免弯腰提重物（>5kg）、久坐（>1小时需起身活动），睡硬板床（床垫厚度≤10cm）。08PARTONE总结总结回想起这个病例，从患者被推进急诊时的痛苦呻吟，到术后两周扶着助行器在病房走廊练习走路，那句“护士，我左脚能感觉到地板凉了！”让我眼眶发热——这就是急诊护理的意义：用专业和温度，为患者守住“站起来”的希望。总结来说