2025年牙科修复合同协议

2025年牙科修复合同协议一、合同主体1.甲方（患者）：*姓名：[患者姓名]*身份证号：[患者身份证号码]*联系地址：[患者详细住址]*联系电话：[患者联系电话]*紧急联系人及电话：[紧急联系人姓名及电话]*参与治疗的主要负责人（如授权他人决策）：[负责人姓名及关系，如无则填“无”]2.乙方（牙科诊所/医生）：*诊所名称：[诊所全称]*诊所地址：[诊所详细地址]*营业执照号/医师执业证号：[相关执照号码]*联系电话：[诊所联系电话]*负责医生姓名及资质：[负责医生姓名及执业资格]二、治疗项目与范围1.甲方因口腔问题，经乙方检查诊断，同意接受乙方提供的牙科修复治疗。主要治疗项目包括：*[具体治疗项目一，例如：右上颌第一前磨牙嵌体修复]*[具体治疗项目二，例如：左下颌第一磨牙全瓷冠修复]*[具体治疗项目三，例如：上颌活动义齿修复（含基托、卡环等）]*[其他需要列出的项目，例如：相关检查、拍片等]2.乙方应向甲方详细解释上述治疗项目，包括治疗目的、步骤、预期效果、所需材料（品牌、类型）、大致治疗时长、费用明细及可能存在的风险和并发症。3.甲方在了解上述信息后，选择实施上述列出的治疗项目。如需增加或变更项目，须与乙方协商一致，并另行书面确认。4.乙方承诺为甲方提供符合国家标准的诊疗服务。治疗过程中如发现需要超出原定范围的情况，乙方应提前告知甲方，说明原因并征得甲方书面同意后方可进行，相关费用另行协商确定。三、费用与支付1.本合同项下治疗项目的费用总额为人民币[总费用金额]元（大写：[大写金额]）。2.费用明细构成如下：*诊疗费（检查、方案设计等）：人民币[金额]元*材料费：*[项目一材料]：人民币[金额]元*[项目二材料]：人民币[金额]元*[项目三材料]：人民币[金额]元*（其他材料费用）*手术/操作费：人民币[金额]元*其他费用（如影像学检查、模型制作等）：人民币[金额]元*（如有保险，可注明：预计可报销金额约为人民币[金额]元，具体以保险公司核定为准，甲方需自行承担自付部分及可能无法报销的风险）3.甲方同意按以下方式支付费用：*方式一：一次性支付全部费用。*方式二：分阶段支付，具体为：治疗开始时支付人民币[金额]元，材料费付清时支付人民币[金额]元，治疗完成支付尾款人民币[金额]元。*（其他支付方式）4.甲方应按照约定的时间和金额向乙方支付费用。每支付一次，甲方有权要求乙方开具相应的收款凭证。逾期支付可能产生约定或法律规定的滞纳金，并可能影响治疗进度。5.如因材料价格调整、汇率变动或治疗方案发生重大变更导致费用需要调整，乙方应提前书面通知甲方，说明理由。甲方有权同意或拒绝调整。四、治疗过程与时间安排1.甲方根据乙方安排的时间进行复诊或治疗。首次治疗时间为[具体日期年月日][具体时间时分]。2.乙方将根据约定时间提供服务，但治疗实际耗时可能因治疗复杂度、甲方配合程度、术中情况等因素与预期有所出入。对于需要多次完成的治疗项目，本合同主要涵盖主要治疗阶段的费用，后续复诊及调整时间、费用另行预约协商。3.甲方应按要求配合乙方进行各项检查和治疗，如实告知口腔状况、既往病史、过敏史及正在服用的药物。按医嘱进行术后护理和复查。甲方的不配合可能影响治疗效果及治疗完成度。4.乙方承诺由具备相应资质的医生和技师为甲方提供治疗服务，并采取合理措施确保治疗过程的安全。五、材料与质量保证1.乙方承诺为甲方提供的所有牙科修复材料均为合法渠道购进、符合国家相关质量标准和牙科临床应用规范的产品。乙方应向甲方明示主要修复材料（如牙冠、义齿）的品牌、规格、批准文号等信息（如适用）。2.乙方对完成的修复体在正常使用和维护条件下，应保证其在合理期限内（具体期限可参考乙方公示的质保政策，例如：牙冠在正常使用五年内非外力破坏情况下出现崩瓷、脱落等情况，乙方承诺承担合理维修责任）的质量。具体质保范围和条件以乙方公示或双方约定的为准。3.在使用任何进入甲方口腔的修复材料或器械前，乙方应确保甲方已过目确认。对于涉及美观或功能的关键修复体，甲方应在确认单上签字表示同意使用。六、风险告知与免责1.乙方已向甲方充分告知牙科治疗，特别是涉及侵入性操作的修复治疗可能存在的固有风险，包括但不限于：治疗过程中的疼痛、不适；感染、出血；牙齿神经损伤、牙髓穿孔；修复体制作偏差、脱落、折断、染色、边缘不密合；牙龈炎症、肿胀；对局部麻醉药物的不良反应；治疗效果与预期存在差异；可能需要二次修复或更换；以及其他不可预见的并发症。甲方已仔细阅读并完全理解上述风险，并自愿接受治疗。2.乙方应向甲方告知治疗前可能需要准备的特定事项以及治疗过程中可能涉及的具体风险点。3.乙方在诊疗过程中已尽到善良管理人的注意义务，但医疗行为存在特殊性，无法完全排除所有意外情况的发生。因不可抗力（如自然灾害、战争等）、甲方自身特殊的生理或病理状况、未按乙方明确指示进行术前准备或术后护理、使用假牙不当导致损坏、或存在乙方无法预见的第三方行为等原因造成的治疗效果不佳或意外伤害，乙方不承担或相应减轻责任。4.甲方的行为（如故意破坏、不当使用、隐瞒重要病史等）导致的治疗问题或不良后果，乙方不承担责任。5.签署本合同及接受治疗，视为甲方已完全理解并同意上述风险告知，并自愿授权乙方为其进行相应治疗。七、保险与报销1.甲方确认其是否享有商业牙科保险或社会医疗保险覆盖，以及具体的保险类型、报销范围、比例和限额。甲方有义务在签订本合同时或治疗开始前，将已知的保险情况告知乙方。2.如甲方选择使用保险进行费用报销，乙方将根据甲方要求，在可能的情况下，配合甲方准备治疗相关的医疗文书（如发票、费用明细清单、病历资料等），以供甲方向保险公司申请报销。乙方仅为甲方提供辅助性协助，最终是否能够获得报销、报销的具体金额及流程，均由承保保险公司依据其保险合同约定决定，乙方不保证甲方一定能获得报销或获得特定金额的报销，甲方亦需自行承担可能无法获得报销或报销未达预期部分的风险。3.甲方应自行承担除保险覆盖（若有且已报销）之外的所有治疗费用。八、保密条款甲乙双方对于在本合同签订及履行过程中知悉的对方的商业秘密（包括但不限于甲方个人信息、口腔健康隐私、乙方收费标准、客户资料、技术信息等）以及与治疗相关的具体细节，均负有保密义务。未经对方书面同意或法律、法规的强制性规定，任何一方不得向任何第三方泄露该等保密信息。本保密义务不因本合同的终止而失效。九、争议解决因履行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议，双方应首先通过友好协商尝试解决；若协商未能在[例如：三十（30）]日内达成一致，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。十、合同生效与变更1.本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。治疗服务的开始也视为合同生效的一种确认方式。2.对本合同内容的任何修改或补充，均须经甲乙双方协商一致，并形成书面文件后方能生效。任何一方单方面不得随意变更合同内容。十一、合同终止与后续治疗1.本合同在甲方治疗完成、费用结清或双方协商一致解除时终止。2.如因甲方原因（如无故长时间缺席复诊、拒绝支付约定费用、严重违反术后护理要求导致修复体损坏等）导致治疗中断，乙方有权暂停或终止治疗，并可能就已完成的治疗部分及已产生费用要求甲方支付。合同据此终止。3.对于本合同未涵盖的、未来甲方可能出现的新的口腔健康问题或原有修复体需要维护、调整、更换等情况，双方需另行协商，并可能需要签订新的合同或补充协议。十二、其他1.双方之间的所有通知、请求或文件均应以书面形式，通过本合同首页载明的地址、电话发送。任何一方变更联系方式，应提前书面通知对方。2.本合同及其包含的条款构成双方就本合同标的事项达成的完整协议，取代此前