2025年牙科种植手术服务合同（美学骨增量种植）

2025年牙科种植手术服务合同（美学骨增量种植）甲方（服务提供方）：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构注册地址]，统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]，法定代表人/负责人：[姓名]，联系电话：[机构联系电话]。乙方（服务接受方）：[患者姓名]，性别：[男/女]，身份证号码/护照号码：[证件号码]，住址：[患者住址]，联系电话：[患者联系电话]。鉴于乙方希望接受甲方提供的牙科种植手术服务，特别是涉及美学骨增量技术的种植手术，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务项目及内容1.1甲方同意为乙方提供以下牙科种植手术服务：（1）针对乙方[缺失牙位，如右上颌第一前磨牙]的缺失，进行美学骨增量种植手术。（2）手术可能涉及[具体描述，如：上颌窦提升术结合引导骨再生技术（GBR）]以增加种植区域的骨量和骨密度。（3）植入种植体品牌为[具体品牌]，型号为[具体型号]，数量为[具体数量]颗。（4）植入基台品牌为[具体品牌]，型号为[具体型号]。（5）制作并安装最终牙冠，材料类型为[具体材料，如：氧化锆全瓷]，颜色为[具体颜色代码或描述]，型号为[具体型号]。（6）必要的术前检查，包括但不限于口腔检查、影像学检查（如曲面断层片、锥形束CT）。（7）术中麻醉服务。（8）术后必要的药物及基本指导。1.2上述服务项目可能根据乙方口腔实际情况及治疗需要，由甲方专业医生判断决定进行必要的调整或增减，如拔除残根、牙周治疗、骨挤压等附加服务，相关费用将另行协商并确认。第二条医疗风险告知与患者确认2.1甲方已向乙方充分告知接受本合同约定服务的相关医疗风险，包括但不限于：（1）手术一般风险：如术中或术后出血、感染、术后疼痛、肿胀、创口愈合不良、软组织损伤等。（2）麻醉风险：局部麻醉可能引起暂时性不适或过敏反应；全身麻醉存在更严重风险，如呼吸抑制、心血管意外等。（3）种植体相关风险：种植体植入后可能出现骨结合不良、种植体松动、折断、移位、暴露或外露；种植体周围可能发生炎症（种植体周围炎），导致牙龈红肿、出血、骨吸收；修复体（牙冠）可能出现损坏、脱落、颜色变化或不适等。（4）美学骨增量相关风险：骨增量手术效果存在不确定性，可能骨量增加不足或过度吸收，影响种植体稳定性和最终美学效果；植入的骨粉、屏障膜等生物材料可能引起反应或吸收不全；该区域感染控制难度相对较大，可能影响美观；可能需要二次手术来调整骨量或处理并发症。（5）神经损伤风险：手术可能损伤神经，导致牙槽骨区域或面部感觉异常（麻木）或影响咀嚼肌功能（少见）。（6）其他风险：如药物过敏、术后干槽症、长期修复体相关的牙髓问题等。2.2乙方已仔细阅读并完全理解甲方上述告知的全部内容，知悉并愿意自行承担接受本合同约定服务可能面临的一切风险和不良后果。乙方确认其已如实告知甲方自己的健康状况、既往病史、过敏史（药物、食物等）、正在服用的药物以及其他可能影响手术和愈合的因素，如有隐瞒，愿承担由此产生的一切不良后果。乙方确认其具有完全民事行为能力，或已获得其监护人的同意并签署本合同。第三条费用与支付3.1根据本合同约定服务项目，甲乙双方确认本次服务的总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。具体费用构成明细如下：（1）美学骨增量种植手术费（含骨增量技术）：人民币[具体金额]元。（2）种植体费（[数量]颗，品牌：[品牌]，型号：[型号]）：人民币[具体金额]元。（3）基台费（[数量]个，品牌：[品牌]，型号：[型号]）：人民币[具体金额]元。（4）最终牙冠费（材料：[材料]，颜色：[颜色]，型号：[型号]）：人民币[具体金额]元。（5）术前检查费：人民币[具体金额]元。（6）麻醉费：人民币[具体金额]元。（7）其他费用（如适用）：人民币[具体金额]元。*注：上述费用已包含[是否包含增值税，如包含请注明税率%]。如有未列明的必要费用，将提前告知乙方并协商确认。*3.2付款方式：（1）本合同签订时，乙方应支付预付款人民币[具体金额]元（占总费用%）。（2）种植体植入手术当天，乙方应支付手术费及当次所需材料费人民币[具体金额]元。（3）牙冠制作期间，乙方应支付牙冠定金人民币[具体金额]元。（4）牙冠安装完成时，乙方应支付剩余全部费用人民币[具体金额]元。3.3甲方有权根据国家或地方政策调整医疗收费，但应提前通知乙方，并经乙方同意后方可执行。第四条医疗机构责任与义务4.1甲方确保其具备合法的医疗机构执业许可，从事本合同约定的服务符合国家和地方医疗规范及标准。4.2甲方指派具备相应资质和丰富经验的专业医生为乙方实施手术，并确保医疗服务过程符合医疗质量要求。4.3甲方应确保用于本合同服务的药品、器械、种植体、基台、牙冠等材料来源合法、质量合格。4.4甲方有义务向乙方进行充分的术前沟通和风险告知，并解答乙方的疑问。4.5甲方应遵循医疗规范进行手术操作，并对手术过程和术后恢复提供必要的指导和护理建议。4.6甲方应保护乙方在诊疗过程中产生的个人隐私和医疗信息秘密。第五条患者责任与义务5.1乙方应如实、完整地向甲方提供个人健康信息、病史、过敏史、正在服用的药物等，不得隐瞒或提供虚假信息。5.2乙方应严格遵守甲方的术前指导和要求，按要求完成必要的检查。5.3乙方应严格遵照医嘱执行术后护理，按时复诊，积极配合甲方的治疗和调整。5.4乙方应按时足额支付本合同约定的各项费用。5.5乙方应避免从事可能危害自身或他人安全的活动，并在术后根据甲方建议注意休息和饮食。第六条美学效果确认与风险6.1甲方将根据乙方口腔实际情况和美学需求，结合专业医生的技术，为乙方设计种植修复方案，并使用影像资料等方式向乙方展示预期效果。6.2乙方理解并确认，最终修复体的美学效果受个体口腔条件（如牙龈形态、颜色、骨量分布）、材料特性、制作工艺、医生技术以及乙方自身维护等多种因素影响，存在一定的不确定性，甲方不保证达到乙方主观期望的完美效果。6.3对于最终美学效果，乙方应在牙冠安装完成后进行最终确认。如乙方对美学效果不满意，双方应友好协商解决。可能的治疗方案包括但不限于牙冠微调、更换材料或颜色、进行牙周治疗等。具体的处理方式、条件、程序及可能产生的费用应由双方协商确定。*（注：关于美学效果的不满意，合同可进一步细化处理机制，例如是否设定期限内免费调整，超出范围的处理方式等）*第七条合同履行期限7.1甲方预计完成本次种植服务的整体时间为自种植体植入手术完成之日起[具体天数或月份]内，但最终完成时间可能受乙方复诊配合度、牙冠制作周期等因素影响。具体各阶段时间安排，甲方将另行告知乙方。7.2如因甲方原因导致服务延迟，甲方应向乙方说明情况，并协商解决。如因乙方原因（如未能按时复诊、未能配合治疗等）导致延迟，相关责任由乙方承担。第八条违约责任8.1若甲方未能按合同约定提供服务，或提供的服务不符合约定标准，导致乙方权益受损，甲方应承担相应的赔偿责任。8.2若乙方未能按时支付合同约定的费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的[千分之几或百分之一]向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数]的，甲方有权暂停服务或解除合同，并要求乙方支付已完成服务的费用及违约金。8.3若乙方违反本合同第五条约定的义务，导致手术效果不佳或产生不良后果，乙方应自行承担责任，并可能需要承担甲方因此产生的额外费用。8.4任何一方违反保密条款，应承担相应的违约责任。第九条争议解决9.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向[甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条保密条款10.1甲乙双方对于在本合同签订及履行过程中知悉的对方的商业秘密（包括但不限于技术信息、经营信息、客户信息等）以及乙方的个人健康信息，负有保密义务。未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本合同的终止而解除。第十一条合同生效与终止11.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。11.2本合同在约定的服务项目完成、费用结清后终止。11.3如发生不可抗力事件（如战争、自然灾害等），导致合同无法继续履行，本合同自动终止，双方互不承担违