心脏听诊-中南大学湘雅二医院

心脏听诊

CardiacAuscultation中南大学湘雅二医院心内科陈干仁1.心脏瓣膜听诊区二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区

听诊顺序（逆时针）：心尖肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区2.Luisada听诊区左室区：扩大的心尖部，听诊二尖瓣及主动脉瓣狭窄及关闭不全右室区：胸骨体下部扩大的三尖瓣听诊区，听诊三尖瓣及肺动脉瓣狭窄及关闭不全肺动脉区：LSB1-3肋间，扩大的肺动脉瓣区主动脉区：RSB1-3肋间及主动脉瓣第二听诊区左房区、右房区及降主动脉听诊区3.听诊要求听诊前心中有数听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音选听诊胸件：膜式听高调，钟式听低调综合判断：如胸骨左缘收缩期吹风样杂音的鉴别对医师、病人及环境的要求听诊与心音图核对4.心音振幅（响度）第二心音（心底部）：S2>1.5倍S1S2

S2第一心音（心尖部）：正常心尖部S1>S2S1

S1第三心音：S3占S250%以上第四心音：S4占S130%以上

S：Sound5.正常心音示意图S1，S2，S3，S4分别为第一，二，三，四心音M1=S1二尖瓣成分T1=S1三尖瓣成分A2=S2主动脉成分P2=S2肺动脉瓣成分6.第一心音

房室瓣关闭所致。S1响度取决于：心肌收缩力、心室充盈度及房室瓣位置S1：二、三尖瓣狭窄、房缺（左室充盈）、粘液瘤、甲亢、高热、运动、强心剂、心动过速等S1：心肌收缩、二、三尖瓣关闭不全、舒张充盈、肥胖、肺气肿、心包积液、心肌炎、心梗、心衰等S1分裂：RBBB（右室收缩延迟）7.正常S1增强S1减弱心底部心尖区心尖区心尖区S1强度改变（S1增强，S1减弱）正常心底部S2强度大于S1，而心尖区则S1大于S28.第二心音

心室舒张开始时，肺动脉瓣及主动脉瓣关闭导致。S2

A2：主动脉压力，高血压、动脉粥样硬化等P2：肺动脉压力，二尖瓣狭窄、左心衰、ASD、VSD、肺心病等S2A2：低血压、休克、主动脉瓣狭窄、主漏P2：肺动脉瓣狭窄及关闭不全S2分裂：宽分裂（A2P2)、逆分裂(P2A2)、固定分裂(A2P2)9.呼气吸气第二心音分裂示意图10.病理性第三心音（室性奔马律）舒张早期血流快速由心房流入心室，使室壁振动。严重心肌损害、收缩无力：心梗、心肌炎、心肌病、心衰二、三尖瓣关闭不全：舒张期经二、三尖瓣口血流左向右分流：VSD、PDA高排出量：甲亢、贫血、运动、妊娠等11.病理性第四心音（房性奔马律）机制：1、左室舒张末压2、心肌顺应

3、左室充盈阻力S4与S1分裂鉴别S4S1分裂音调低钝响锐听诊器钟式膜式与呼吸关系呼气末增强不受呼吸影响抬高下肢增强无改变12.

S4S1S2S3

额外心音的测量

13.S4与S3鉴别S4S3按摩颈动脉窦心率，与S1保持恒定与S2保持恒定S2与S3或S4距离＞0.2秒＜0.2秒与A波关系与A波一致（同时）不一致位置位于充盈期后部快速充盈期顶端14.收缩期额外心音主动脉收缩早期喷射音：瓣膜及主动脉根部振动所致

主动脉瓣轻度狭窄（瓣膜弹性好）高血压病主动脉扩张肺动脉收缩早期喷射音

肺动脉瓣轻度狭窄肺动脉高压肺动脉扩张收缩中、晚期喀喇音：二尖瓣脱垂15.主动脉喷射音主动脉瓣病变主动脉扩张肺动脉喷射音肺动脉瓣狭窄肺动脉扩张收缩早期喷射音示意图（E：喷射音）16.舒张期额外心音房性奔马律、室性奔马律、重叠型奔马律、四音心律开瓣音：MS时二尖瓣开放突然停止，反弹至左室心包扣击音：心室扩张受限、突然中止肿瘤扑落音：左房粘液瘤，舒张时堵塞瓣口，体位变化心包摩擦音（LSB3-4,三相波）17.四音心律重叠性奔马律四音心律，短暂的舒张期杂音，重叠性奔马律示意图18.心脏杂音机理血流加速狭窄关闭不全异常通道血管腔扩大心内漂浮物19.杂音分类收缩期杂音

收缩期喷射性杂音：主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等收缩期返流性杂音：二、三尖瓣关闭不全舒张期杂音

舒张期充盈性杂音（隆隆性杂音）：MS及血流快舒张期返流性杂音：主动脉瓣关闭不全连续性杂音（PDA）往返性杂音（to-fro杂音）

VSD+AI、MI+AI、AS+AI

20.递减型递增型一贯型菱型不成型乐样杂音的形状21.心电图正常心音收缩期喷射性杂音收缩期乐性杂音收缩期回流性杂音舒张期乐性杂音舒张期充盈性杂音舒张期回流性杂音收缩期舒张期连续性机械样杂音收缩期舒张期往返性杂音心脏血管杂音的种类22.收缩期喷射性杂音23.各种收缩期喷射性杂音

（SEM，SystolicEjectionMurmurs）无害性SEM功能性SEM大血管扩张引起的SEM左室流出道狭窄SEM右室流出道狭窄SEM24.无害性收缩期喷射性杂音无器质性心脏病及生理异常，不包括功能性30％－50％儿童及青年<3/6级，LSB3－4听及3－8岁震动SEM，称still杂音，经RVOT老年人常在心尖听及，而非LSB3－425.无害性收缩期喷射杂音特点无高动力循环无收缩期前搏动心尖无收缩期抬举性搏动无胸骨旁右室肥厚搏动可有生理性S2分裂（吸气A2P2，呼气单一心音）儿童和年青人可听及S3（无S4）26.功能性收缩期喷射性杂音高排出量或大搏出量所致，与血流增多有关生理改变有关：甲亢、贫血、妊娠、运动、动静脉窦、VITB1缺乏、发烧、房缺（肺动脉血流多）特点：迅速上升的动脉脉搏波宽脉压高动力心尖搏动

S1响亮

S3、S4常见27.大血管扩张性收缩期喷射性杂音主动脉扩张

左室射血至扩大或硬化的主动脉根部产生2－3/6级老年人常见，心尖听及，乐音性质>70岁，主动脉瓣退行性硬化常见肺动脉扩张

肺动脉高压，肺动脉瓣SEM及肺动脉喷射音28.右室流出道狭窄多为先天性狭窄：瓣膜、漏斗部、肺动脉分支收缩期喷射性杂音严重性与杂音强度、时间相关常为先天性肺动脉瓣狭窄29.左室流出道狭窄的鉴别先天性主动脉狭窄获得性主动脉狭窄肥厚梗阻心肌病S4及收缩期前搏动左室收缩期搏动主动脉喷射音收缩中期喷射杂音A2强度主动脉瓣返流杂音＋＋＋RSB1-2正常或减弱常见＋＋＋RSB1-2，老年心尖减弱或缺如常见＋＋，双相—心尖，胸骨左下缘正常少见30.收缩期返流性杂音高压心腔至低压心腔逆流致全收缩期压力差、全收缩期杂音特点：高调、吹风样、一贯型或递减型见于：二、三尖瓣关闭不全二尖瓣脱垂乳头肌功能不全房室瓣腱索断裂室缺：小室缺5/6级，大室缺可无杂音31.器质性二尖瓣关闭不全心尖全收缩期杂音响亮S3舒张期隆隆性杂音：S3不提示心衰，二尖瓣返流致舒张早期大量快速血流从心房充盈心室32.急性二尖瓣关闭不全病因：腱索断裂，感染性心内膜炎，急性心梗乳头肌断裂或功能不全病理生理：大量血流返流至左房，左房不大而压力，左房左室压力差消失，无杂音33.急慢性二尖瓣关闭不全鉴别急性二尖瓣关闭不全慢性二尖瓣关闭不全时期收缩早中期全收缩期强度轻或消失较响S4＋—收缩期前搏动＋—S2呼气分裂亢进不明显传导—传播至腋背34.二尖瓣脱垂症状：胸痛、心悸、头昏、焦虑、室性早搏病因：二尖瓣粘液样变性、Marfan综合征、乳头肌功能不全及风心病、房缺、肥厚性心肌病伴二尖瓣脱垂心尖收缩晚期杂音，呈递增性喀喇音：收缩期过长的腱索突然绷紧、震动，为一个“喀喇”样高调收缩中晚期额外心音单纯喀喇音示轻度脱垂；喀喇音伴收缩晚期杂音提示严重二尖瓣脱垂和关闭不全35.三尖瓣关闭不全病因：右侧心内膜炎、类癌心脏病、右室梗塞、胸创伤、心手术损伤三尖瓣、三尖瓣脱垂、风心病、心内膜心肌纤维化、冠心病等临床：颈静脉怒张伴晚期收缩期搏动，三尖瓣关闭不全的杂音为高调、吹风样、全收缩期杂音，在胸骨左下缘或剑突区最响。器质性杂音反而不响（右房室压力差），功能性杂音则较响。右心衰表现。36.肥厚型梗阻性心肌病杂音变化

左室前负荷（硝酸甘油），杂音左室后负荷（扩动脉药），杂音左室收缩力（强心剂），杂音二尖瓣返流：SAM，前瓣贴室间隔杂音：LSB3有收缩期喷射杂音心尖部有收缩期吹风性杂音（以上两种杂音的叠加）37.舒张期隆隆性杂音（充盈性杂音）机理：二、三尖瓣血流受阻或血流加快见于：1、二尖瓣狭窄2、无狭窄的房室瓣异常（风湿性瓣膜炎）3、二尖瓣血流速度快：VSD、PDA左向右分流4、二、三尖瓣关闭不全：血流量大5、左房粘液瘤6、主动脉瓣关闭不全：相对二窄时AustinFlint杂音38.舒张期返流性杂音39.急性主动脉瓣关闭不全病因：感染性心内膜炎、急性夹层动脉瘤、胸创伤、生物瓣膜裂开急慢性主动脉瓣关闭不全鉴别急性主动脉瓣关闭不全慢性主动脉瓣关闭不全病因不同心衰急性慢性脉压增宽轻中、重度舒张杂音响度轻或缺如明显左室大不明显明显S1减弱、消失存在40.肺动脉瓣关闭不全器质性PI较少继发性肺动脉高压所致者多见：

1、二窄、房缺、室缺（艾森门格综合征）2、相对性肺动脉瓣关闭不全杂音（Grahamsteell），在LSB2-4第二音后听及舒张早期叹气样高调递减型杂音3、P2亢进及分裂4、右室大的证据41.连续性杂音

异常交通肺动脉主动脉右房右室（华氏窦破裂）收缩期及舒张期血流均由高压到低压流杂音：连续性，杂音含收缩及舒张期，菱锋在S2，呈机器样见于：PDA，主动脉瘤破入右室（右房）等42.来往性杂音（往返性，to-fro杂音）收缩期和舒张期均为吹风样杂音收缩期为喷射性或返流性；舒张期为返流性杂音见于：室缺并主动脉瓣返流