规范医保管理相关制度

PAGE规范医保管理相关制度一、总则（一）目的为加强公司医保管理，规范医保服务行为，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合公司实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于公司内部涉及医保管理的所有部门、岗位及相关工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家医保法律法规和政策规定，确保医保管理工作合法合规。2.准确性原则：准确记录、核算医保费用，保证医保信息真实、完整、准确。3.及时性原则：及时办理医保业务，按时申报医保费用，确保参保人员待遇及时享受。4.服务性原则：以参保人员为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务。二、医保管理职责分工（一）医保管理部门职责1.负责贯彻执行国家医保政策法规，制定公司医保管理制度和操作流程。2.组织开展医保政策培训，提高员工医保政策知晓率和业务水平。3.负责医保费用的审核、结算、申报等工作，确保医保基金合理使用。4.协调与医保经办机构的关系，及时处理医保相关问题和投诉。5.定期对医保管理工作进行总结分析，提出改进措施和建议。（二）财务部门职责1.负责医保基金的财务管理，设立专门账户，确保基金专款专用。2.按照医保规定及时足额缴纳医保费用，做好医保费用的核算和记账工作。3.配合医保管理部门做好医保费用的结算和申报工作，提供相关财务数据。（三）医疗服务部门职责1.严格执行医疗服务规范和诊疗标准，为参保人员提供合理、有效的医疗服务。2.规范医疗文书书写，确保医疗记录真实、准确、完整，为医保费用审核提供依据。3.配合医保管理部门做好医保政策宣传和解释工作，引导参保人员合理就医。（四）其他部门职责各部门应积极配合医保管理部门开展工作，做好本部门员工的医保政策宣传和培训，协助办理医保相关业务。三、医保参保登记与变更（一）参保登记1.新员工入职后，人力资源部门应及时将员工信息提供给医保管理部门，医保管理部门按照医保经办机构要求，为员工办理参保登记手续。2.参保登记所需材料包括：员工身份证复印件、劳动合同、照片等，医保管理部门应确保材料齐全、真实、有效。（二）参保变更1.员工因工作调动、离职、退休等原因发生参保信息变更时，相关部门应及时通知医保管理部门。2.医保管理部门根据变更情况，及时办理参保信息变更手续，并将变更结果反馈给相关部门。四、医保费用管理（一）费用审核1.医疗服务部门应在医疗服务过程中，严格按照医保政策和诊疗规范进行收费，确保收费项目合理、合规。2.医保管理部门对医疗费用进行审核时，应重点审核以下内容：病历、医嘱、检查检验报告等医疗文书是否齐全、真实、有效。收费项目是否符合医保目录规定，有无超目录范围收费、分解住院、挂床住院等违规行为。费用结算是否准确，有无多收、少收、错收等情况。3.对于审核发现的问题，医保管理部门应及时与医疗服务部门沟通核实，并要求其限期整改。（二）费用结算1.医保管理部门每月定期与医保经办机构进行医保费用结算，结算时应提供准确、完整的结算资料。2.结算资料包括：医保费用结算清单、医疗费用明细清单、病历复印件、出院小结等。3.医保经办机构审核通过后，按照规定的结算方式和时间支付医保费用，医保管理部门应及时核对到账情况。（三）费用申报1.医保管理部门应按照医保经办机构要求，定期申报医保费用，申报时应确保数据准确、完整。2.申报内容包括：医保费用结算清单、医疗费用明细清单、医保报销汇总表等。3.医保经办机构对申报数据进行审核后，如有问题及时反馈给医保管理部门，医保管理部门应及时核实处理。五、医保服务管理（一）服务规范1.在为参保人员提供医保服务时，工作人员应热情接待，耐心解答疑问，不得推诿、刁难参保人员。2.严格遵守服务承诺，按时办理医保业务，提高服务效率，缩短参保人员等待时间。3.加强服务场所管理，保持环境整洁、舒适，为参保人员提供良好的服务环境。（二）政策宣传1.医保管理部门应定期组织开展医保政策宣传活动，通过多种渠道向员工和参保人员宣传医保政策法规、报销流程、待遇标准等内容。2.制作医保政策宣传资料，如宣传手册、海报、视频等，放置在公司内部显著位置，方便员工查阅。3.利用公司内部网络、微信公众号等平台发布医保政策信息，及时解答员工疑问。（三）投诉处理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员的投诉举报。2.对收到的投诉举报，医保管理部门应及时进行调查核实，在规定时间内给予答复。3.对于投诉举报属实的问题，按照相关规定严肃处理，并及时整改，防止类似问题再次发生。六、医保信息管理（一）信息系统建设1.建立完善的医保信息管理系统，实现医保业务的信息化管理，提高工作效率和管理水平。2.医保信息管理系统应具备参保登记、费用审核、结算申报、信息查询、统计分析等功能。3.定期对医保信息管理系统进行维护和升级，确保系统安全稳定运行。（二）信息安全管理1.加强医保信息安全管理，建立健全信息安全管理制度，明确信息安全责任。2.采取有效的安全防护措施，如防火墙、加密技术等，防止医保信息泄露、篡改和丢失。3.对医保信息管理系统的操作人员进行权限管理，严格控制用户访问权限，防止非法操作。（三）信息查询与统计1.为参保人员提供医保信息查询服务，方便其了解个人医保账户余额、消费记录、报销情况等信息。2.定期对医保信息进行统计分析，为医保管理决策提供数据支持，如医保费用支出情况、参保人员就医情况等。七、医保监督检查（一）内部监督1.建立健全医保内部监督机制，定期对医保管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。2.医保管理部门应定期对医疗服务部门的医保服务行为进行监督检查，重点检查医疗文书书写、收费情况、诊疗规范执行等方面。3.财务部门应加强对医保基金财务管理的监督，确保基金安全。（二）外部监督1.积极配合医保经办机构、卫生健康部门等相关部门的监督检查，如实提供医保管理工作资料和情况。2.对于外部监督检查提出的问题，应认真对待，及时整改，并将整改情况及时反馈。八、医保违规处理（一）违规行为界定1.明确医保违规行为的界定标准，包括但不限于以下行为：超目录范围收费、分解住院、挂床住院。伪造、篡改医疗文书。骗取医保基金。其他违反医保政策法规的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，视情节轻重给予相应的处理