特种病申请报告范文(3篇)

第1篇报告编号：_______报告日期：_______一、申请单位及申请人信息申请单位：_______申请人姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号码：_______联系电话：_______二、疾病情况概述一、疾病名称申请人所患疾病为：_______二、疾病诊断依据1.临床表现：申请人自_______年开始出现_______等症状，经_______医院（或诊所）诊断，确诊为_______。2.辅助检查：申请人于_______年_______月进行了_______检查，结果显示_______。3.病理诊断：申请人于_______年_______月进行了_______病理检查，结果显示_______。三、疾病严重程度根据《特种病认定标准》，申请人所患疾病属于_______级别。四、疾病对患者生活及工作的影响1.生活影响：申请人所患疾病导致其生活自理能力受限，需要家人照顾，生活质量明显下降。2.工作影响：申请人因疾病原因，无法从事正常工作，长期处于失业状态，给家庭带来经济压力。三、申请理由一、政策依据根据《特种病认定办法》及《特种病认定标准》，申请人所患疾病符合特种病认定条件。二、实际情况1.疾病严重：申请人所患疾病为_______，属于_______级别，病情严重，治疗周期长，费用高。2.家庭困难：申请人家庭经济状况较差，无力承担高额的医疗费用，生活陷入困境。3.社会责任：为减轻申请人家庭负担，提高其生活质量，申请特种病认定，享受相关政策待遇。四、申请事项1.申请人请求认定其所患疾病为特种病，享受特种病相关政策待遇。2.申请人请求相关部门协助解决其家庭经济困难，给予一定的医疗救助。五、附件1.申请人身份证复印件2.疾病诊断证明3.辅助检查报告4.病理诊断报告5.家庭经济状况证明敬请相关部门予以审批，为申请人提供必要的帮助和支持。特此报告！申请人签名：_______单位盖章：_______报告单位联系电话：_______第2篇尊敬的疾病防治管理部门：您好！我谨以此报告向您申请特种病认定。本人XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现居住于XX省XX市XX区。以下是我申请特种病认定的具体情况：一、病情简介本人于XXXX年XX月因不明原因出现XXX症状，经XX医院诊断为XXX疾病。该疾病属于罕见病，具有病程长、病情反复、并发症多等特点。根据我国《特种病防治条例》的规定，XXX疾病被列为特种病。二、病情严重程度1.病情严重：本人患病以来，病情一直较为严重，曾多次住院治疗。目前，病情虽有所缓解，但仍存在一定的痛苦和不适。2.生活质量下降：患病以来，我的生活质量受到了严重影响。病情反复发作，使我无法正常工作、学习和生活。3.医疗费用高昂：由于XXX疾病属于特种病，治疗费用较高。我家庭经济状况一般，承担如此高昂的医疗费用，给我和家庭带来了沉重的经济负担。三、疾病诊断依据1.医院诊断证明：本人患病以来，曾多次住院治疗，XX医院为我出具了XXX疾病的诊断证明。2.检查报告：本人患病期间，曾多次进行相关检查，检查报告显示我患有XXX疾病。3.疾病专家会诊意见：在XX医院接受治疗期间，我曾接受多位疾病专家的会诊，专家们一致认为我患有XXX疾病。四、申请理由1.符合特种病认定条件：根据我国《特种病防治条例》的规定，XXX疾病被列为特种病。本人病情符合特种病认定条件。2.家庭经济困难：本人家庭经济状况一般，承担高昂的医疗费用，给我和家庭带来了沉重的经济负担。3.疾病对患者生活的影响：XXX疾病严重影响了我的生活质量和身体健康，使我无法正常工作、学习和生活。综上所述，我特此申请将XXX疾病认定为特种病。如有需要，我将积极配合相关部门的调查和认定工作。恳请贵部门给予审批，为我提供相应的医疗救助和支持。此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日第3篇报告编号：_______报告日期：_______一、申请人基本信息姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________住址：____________________二、疾病情况概述一、疾病名称申请人所患疾病为：____________________二、疾病诊断依据1.诊断医院：____________________2.诊断时间：____________________3.诊断结果：____________________4.诊断依据：____________________三、疾病严重程度根据《特种病鉴定标准》，申请人所患疾病属于以下级别：一级：____________________二级：____________________三级：____________________四、疾病对患者生活和工作的影响1.生活影响：____________________2.工作影响：____________________五、疾病治疗情况1.治疗医院：____________________2.治疗时间：____________________3.治疗方法：____________________4.治疗效果：____________________六、疾病治疗费用1.治疗费用总额：____________________2.自费部分：____________________3.社会保险报销部分：____________________三、申请理由一、政策依据根据《中华人民共和国社会保险法》和《特种病鉴定标准》，申请人符合特种病鉴定条件，有权申请特种病待遇。二、个人情况1.申请人因疾病导致生活不能自理，无法从事正常工作。2.申请人家庭经济困难，需要国家给予特殊帮助。3.申请人病情严重，治疗费用较高，对家庭经济造成较大压力。四、申请待遇一、医疗待遇1.享受特种病门诊医疗待遇。2.享受特种病住院医疗待遇。3.享受特种病康复医疗待遇。二、生活待遇1.享受特种病生活津贴。2.享受特种病特殊护理待遇。五、附件材料1.申请人身份证复印件。2.申请人户口簿复印件。3.申请人疾病诊断证明书。4.申请人疾病治疗费用清单。5.申请人家庭经济状况证明。六、结论综上所述，申请人所患疾病符合特种病鉴定条件，特申请以下待遇：____________________。恳请相关部门审批，给予申请人相应的帮