迎评促建专项护理年度工作总结

汇报人:XXXX2025年12月25日迎评促建专项护理年度工作总结CONTENTS目录01

迎评促建工作概述02

护理质量与安全体系优化03

人才梯队建设与能力提升04

优质护理服务深化与创新CONTENTS目录05

科研创新与信息化赋能06

问题整改与持续改进07

未来规划与展望迎评促建工作概述01评审目标与核心任务以评促建，提升护理质量与安全围绕等级医院评审标准，通过完善制度、优化流程、强化培训等措施，全面提升护理质量，保障患者安全，目标护理质量合格率达97%以上，护理不良事件发生率降至1.1‰以下。深化优质护理服务内涵建设持续推进责任制整体护理，拓展优质护理服务覆盖面，优化服务流程，提升患者就医体验，确保优护病房患者满意度保持在95%以上，并打造具有专科特色的优质护理服务品牌。加强护理人才梯队与专科能力培养实施分层培训计划，加强三基三严训练，培养重症、伤口造口、静脉治疗等专科护士，目标专科护士占比提升至23.5%，提升护理团队整体专业素养与应急处置能力。规范护理管理与持续质量改进构建三级护理质控网络，运用PDCA等管理工具，加强护理核心制度落实与环节质量控制，完善护理不良事件上报与根因分析机制，确保护理质量持续改进。组织架构与职责分工迎评促建专项工作领导小组成立由院长任组长，分管副院长、护理部主任任副组长，各科室护士长为成员的迎评促建专项工作领导小组，统筹规划迎评工作，制定实施方案与进度计划。护理部迎评工作小组护理部设立迎评工作小组，由护理部主任牵头，抽调护理骨干组成，负责具体落实迎评标准解读、资料整理、质量督查、人员培训等日常工作。科室迎评执行小组各临床科室成立以护士长为组长的迎评执行小组，负责本科室护理制度落实、操作规范执行、护理文书书写、环境管理等具体迎评任务的分解与实施。职责分工与责任到人明确领导小组、护理部工作小组及科室执行小组的具体职责，将评审标准条款分解到岗、责任到人，形成“院-部-科”三级联动、层层落实的责任体系。迎评工作推进时间表

01筹备启动阶段（2025年1-3月）成立迎评工作小组，制定实施方案，分解评审指标至各科室，组织全院护理人员学习等级评审标准及相关政策文件，完成首轮自评摸底。

02全面实施阶段（2025年4-9月）对照评审标准完善制度流程，开展专项整改（如护理文书规范、应急预案演练），组织多轮院内模拟评审及交叉检查，每月召开迎评进度会，追踪问题整改情况。

03冲刺提升阶段（2025年10-11月）针对薄弱环节强化培训，开展全院性应急演练及技能比武，邀请专家进行模拟评审指导，整理迎评支撑材料，完成自评报告撰写与上报。

04评审迎检阶段（2025年12月）成立现场迎检小组，明确分工与职责，组织迎检流程演练，确保评审期间各项工作有序开展，及时响应评审专家提问与反馈。护理质量与安全体系优化02三级质控网络构建01护理部-片区质控组-科室质控员三级架构构建“护理部-片区质控组-科室质控员”三级管理网络，明确各级职责，实现护理质量层层把控、全面覆盖。02修订完善核心制度与质控标准围绕等级评审要求，修订完善《护理质量管理委员会制度》等18项核心制度及专科护理质量标准，新增老年患者跌倒预防等6项专项流程，使质量管理更规范。03多频次、全覆盖质量监督检查护理部每月组织质控小组成员对各病区护理质量进行监督检查，护士长组织每周一次护理安全教育会，安排护士长及带教老师每日夜查房，确保护理质量连贯监督与控制。04PDCA循环与不良事件管理推行PDCA循环管理模式，对护理质量、安全问题查找原因并整改；实施非惩罚性护理安全不良事件报告制度，通过根本原因分析整改流程漏洞，降低不良事件发生率。核心制度修订与落实核心制度全面梳理与修订

围绕等级评审要求，对查对制度、执行医嘱制度、交接班制度、护理质量缺陷登记报告制度、分级护理制度等五项核心制度进行全面梳理与修订，新增及完善重点环节护理管理程序与应急流程，如防范住院患者跌倒制度、各类导管防脱落制度等，确保制度的科学性与可操作性。制度落实监督与考核

护理部深入科室严格考核，现场抽查，实地进行医嘱查对和交接，掌握制度落实情况。通过两周的专项检查落实，强化护理人员对核心制度的理解与执行。将核心制度执行情况纳入护士长工作质量考核及护士个人考评，确保制度落到实处。护理质量管理委员会制度完善

修定了《护理质量管理委员会制度》，进一步明确委员会职责、工作流程及考核标准，使质量管理更规范、更全面，不留死角，有效提升护理质量管理水平。不良事件根因分析与整改不良事件主动上报与分析机制推行非惩罚性不良事件报告制度，2025年共上报护理不良事件42例，同比下降22.6%。采用RCA根本原因分析工具，深挖流程漏洞37项，实施预防措施46条，有效降低不良事件发生率。重点环节风险管控措施针对管路滑脱、用药错误、压疮等高危环节，制定专项防范制度及应急预案。优化查对流程，设计新的医嘱查对登记表，严格执行一日三查二签字一审核，确保护理安全。整改成效与持续改进通过PDCA循环管理模式，护理不良事件发生率降至1.1‰，较上年下降31.2%。静脉治疗并发症发生率1.02%（目标值1.5%），管路滑脱率显著降低，各项指标均优于行业平均水平。关键质量指标改善成效

护理质量合格率稳步提升全年开展全院性质量检查12次，专项督查24次，护理质量合格率从年初92.3%提升至年末97.8%，各科室质控得分均高于标准值。

护理不良事件显著下降推行"主动上报+根因分析"模式，全年上报护理不良事件42例，同比下降22.6%，其中ⅢⅣ级事件占比83.3%，无重大护理安全事故发生，不良事件发生率降至1.1‰。

患者安全核心指标优化重点监控压疮、静脉治疗并发症等8项核心指标，院内压疮发生率0.18%（目标值0.3%），静脉治疗并发症发生率1.02%（目标值1.5%），患者身份识别准确率、急救物品完好率均达100%。

患者满意度持续走高开展患者满意度调查4次，发放问卷2860份，有效回收率98.7%，患者对护理服务满意度达96.2%，较上年提升8.3%，收到患者感谢信、锦旗共计156件。人才梯队建设与能力提升03分层培训体系构建

新护士规范化培训实施“新护士启航工程”，优化6个月规范化培训方案，采用“双导师制”（临床带教+教学组长），增加临床思维和应急处置培训占比，目标转正考核通过率100%，6个月独立值班胜任率≥95%。

青年护士能力提升培训建立岗位胜任力矩阵，开展200学时专项培训，每季度组织案例实战工作坊，选拔骨干参加省级专科护士培训，提升专科护理水平与应急处理能力。

护理管理人才培养开设护理管理研修班，培养具备质量管理、团队赋能能力的复合型管理人才，选派优秀护士长赴国内顶尖医院进修，提升护理管理队伍整体素质。

专科护士培养计划选派护理骨干赴省内外知名医院进修，培养重症、伤口造口、静脉治疗等专科护士，提升专科护士占比，强化专科护理服务能力，为患者提供高质量专科护理。专科护士培养与引进内部专科护士培养计划实施“新护士启航、青年护士成长、骨干护士精进”三维度培养计划，全年组织专科护理培训18场，覆盖护士520人次，培养重症、伤口造口、静脉治疗等专科护士42名，专科护士占比从15.7%提升至23.5%。外部优秀人才引进机制全年招聘护理人员98名，其中本科及以上学历占比78.6%，优化了护理队伍年龄和学历结构。同时有计划地选派35名业务能力强、认真负责的护理骨干赴省内外知名医院进修学习。专科护士应用与团队建设组建糖尿病护理、静脉治疗、伤口造口等专科护理小组，开展专科护理会诊42例，解决疑难护理问题27项。通过开展护理技能竞赛、护理查房评比等活动，提升团队专科护理水平，在市级护理技能大赛中斩获团体二等奖。护理技能竞赛与考核

分层技能竞赛活动全年开展护理技能竞赛、护理查房评比、健康教育讲课比赛等活动8次，参与护士520人次，评选“护理技术能手”20名、“优秀带教老师”15名。

三基三严培训考核组织全院护理人员进行急救技能训练，对心肺复苏、静脉输液和气管插管等项目进行考核，合格率达90%以上。全年共组织理论考试8次，合格率100%，护理技术操作考核4次，合格率95%。

应急处置能力演练组织跨科室协作演练6次，强化团队应急处置能力，在市级护理技能大赛中斩获团体二等奖。外出进修学习成果转化

进修学习概况2025年选派妇产科护士长赵菊英至同济大学附属第十人民医院产科病房进修两个月，带领产房护士长沈皑萍至曙光医院宝山分院产科参观学习，选派35名护理骨干赴省内外知名医院进修，培养重症、伤口造口、静脉治疗等专科护士42名。

管理经验转化应用借鉴进修医院先进管理模式，开阔管理思路，优化护理管理队伍，提升护理管理活力及执行力，更新护理服务理念，提高临床护理管理能力，如部分科室根据特色制定长期医嘱治疗、处置、执行明细表等。

专科技术推广落地产科选派4名助产士参加市级培训学习并取得“导乐”证书，3名护士取得婴儿抚触证，在病区开展产科延伸服务，指导家属进行婴儿沐浴、抚触等特色服务；开展护理新技术、新项目12项，如“智能静脉输液监控系统应用”“老年认知障碍患者非药物干预”等。

服务模式优化创新学习优质护理服务先进经验，深化延伸“优质护理服务”，在外科、内科基础上，4月份妇产科确定为第三个优质护理病房，设立产科特需病房，开展新服务项目，妇产科满意度明显提高到95%以上，优护病房满意度始终保持在95%以上。优质护理服务深化与创新04优质护理病房拓展情况

优质护理病房数量与覆盖范围在外科、内科相继开展优质护理病房基础上，2025年4月妇产科通过严格考核成为第三个优质护理病房，实现重点科室优质护理服务全覆盖。

特需服务与环境优化妇产科设立3个产科特需病房并重新装修开放，为患者提供更舒适的住院环境，满足不同患者的个性化需求。

特色服务项目开展产房选派4名助产士参加市级培训并取得"导乐"证书，3名护士取得婴儿抚触证，在病区开展婴儿沐浴、抚触等产科延伸服务，得到产妇热烈欢迎。

患者满意度提升成效自开展优质护理以来，妇产科患者满意度显著提高至95%以上，全院优护病房满意度始终保持在95%以上，较去年上升3.33%。服务流程优化与患者体验

服务流程再造与效率提升推行“床旁入院办理”“出院手续代办”等便民举措，患者平均等候时间缩短30%；急诊输液室定做微型保存柜解决大输液保管难题，获患者好评。

优质护理服务内涵深化在外科、内科基础上，妇产科成功创建第三个优质护理病房，开展导乐陪伴、婴儿抚触等特色服务，优护病房满意度达96.87%，较去年上升3.33%。

人文关怀与沟通机制完善组织“人文护理”专题培训8场，开展护患沟通情景模拟训练；建立患者心理评估机制，为1200余名重症、肿瘤患者提供个性化心理疏导，覆盖率超85%。

服务环境与细节改善妇产科设立3个特需病房并重新装修，改善病区环境；全院完善满意度测评体系，通过院部、护理部、科室三级测评全覆盖，门急诊满意度达95.86%。特色护理服务项目开展

产科特需服务与延伸护理设立3个产科特需病房并完成重新装修，选派4名助产士参加市级培训取得"导乐"证书，3名护士取得婴儿抚触证，在病区开展婴儿沐浴、抚触等特色延伸服务，显著提升产妇满意度至95%以上。

急诊输液便民服务举措针对患者大输液保管难题，急诊输液室克服场地困难，定做微型保存柜，解决了患者拎着沉重输液来回走动的问题，以温馨细节服务获得病人大力赞赏。

优质护理服务示范病房建设在外科、内科基础上，4月份妇产科通过严格考核成为第三个优质护理病房，改善服务流程，体现细节服务，全年优护病房满意度始终保持在95%以上，较去年上升3.33%。患者满意度调查结果分析总体满意度情况2025年全院患者对护理服务总体满意度达96.2%，较去年提升8.3个百分点，其中优质护理服务病房满意度持续保持在95%以上，门急诊满意度为95.86%。各维度满意度表现在服务态度、技术水平、环境设施、健康宣教等维度中，服务态度满意度最高，达97.5%，健康宣教维度相对较低，为93.8%，仍有提升空间。患者反馈主要亮点患者对护士主动服务意识、沟通能力及专科护理技术评价较高，全年收到患者感谢信、锦旗共计156件，较去年增长23%，尤其对产科延伸服务、急诊微型保存柜等特色服务好评突出。存在问题与改进方向调查显示，患者对出院后延续护理、复杂检查流程指引等方面存在需求。针对此，计划加强出院患者随访机制，优化检查预约流程，提升患者就医体验的连续性和便捷性。科研创新与信息化赋能05护理科研项目申报与成果

科研项目申报概况2025年，护理部积极组织申报各级护理科研项目，全年共申报23项，其中省级课题3项、市级课题8项，获得科研经费支持15.6万元，为护理科研工作的开展提供了有力保障。

学术论文发表成果本年度护理人员在学术研究方面取得显著进展，共发表学术论文68篇，其中核心期刊18篇，SCI收录2篇，展现了护理团队在临床实践基础上的学术研究能力。

新技术新项目开展积极推动护理新技术、新项目的临床应用，年内开展“智能静脉输液监控系统应用”“老年认知障碍患者非药物干预”等12项新技术项目，其中2项获市级护理创新奖。

科研能力提升举措设立护理科研专项基金，资助15项重点科研项目，开展科研方法培训10场，鼓励护理人员参与科研，提升整体科研素养，目标推动3-5项护理新技术转化应用于临床。护理信息系统升级与应用

移动护理PDA系统功能优化完成移动护理PDA系统升级，实现医嘱执行、体征采集、护理文书书写等全流程电子化，护士文书书写时间平均缩短40分钟/天，提升工作效率。

护理质控信息系统建设上线护理质控信息系统，实现质量数据自动统计、分析和预警，涵盖护理文书、消毒隔离等多项指标监控，质控效率提升50%，保障护理质量。

智能护理设备推广应用推广智能护理设备30台套，包括压疮预警床垫、康复训练机器人等，有效降低护理工作量，提升服务精准度，优化患者护理体验。

护理培训在线平台搭建开发护理培训在线学习平台，上传课程126节，年度累计学习时长达12,456小时，为护士提供便捷的学习途径，助力专业技能提升。智慧护理设备引进与使用

智能护理设备引进概况2025年推广智能护理设备30台套，包括压疮预警床垫、康复训练机器人等，有效降低护理工作量，提升服务精准度。

移动护理PDA系统升级应用完成移动护理PDA系统升级，实现医嘱执行、体征采集、护理文书书写等全流程电子化，护士文书书写时间平均缩短40分钟/天。

护理质控信息系统上线成效上线护理质控信息系统，实现质量数据自动统计、分析和预警，质控效率提升50%，为护理质量持续改进提供数据支持。

智能床垫监测系统试点应用在智慧病房建设方面，试点安装智能床垫监测系统50张，实现生命体征自动采集与异常预警，提升患者安全保障水平。问题整改与持续改进06评审反馈问题梳理

护理管理体系问题部分科室护理管理制度更新不及时，与评审标准存在滞后；护士长管理创新意识不足，PDCA循环等管理工具应用不够深入，对反复出现的质量问题未能有效建立项目管理制度。

护理人员能力短板年轻护士专科理论知识不扎实，应急处置能力有待提升，主动服务意识欠缺；护理论文及科研产出较少，处于起步阶段，与评审要求存在差距。

护理质量与安全隐患个别科室存在护理文书书写不规范、记录不及时现象；核心制度如查对制度在执行过程中仍有疏漏，不良事件上报后的根因分析及整改措施落实不到位。

优质护理服务深化不足优质护理服务内涵需进一步拓展，部分科室在服务流程优化、细节关怀方面创新举措不多；专科特色护理项目开展不够深入，患者就医体验仍有提升空间。整改措施制定与落实

问题梳理与根因分析针对迎评过程中发现的护理管理、服务流程、质量控制等方面问题，组织专项小组进行全面梳理，运用根本原因分析（RCA）工具，深挖问题根源，形成问题清单及原因分析报告，为整改措施制定提供依据。

制定针对性整改方案结合等级评审标准及医院实际，针对梳理出的问题制定详细整改方案，明确整改目标、责任部门、责任人员、整改措施、完成时限及预期效果，确保整改工作有序推进，如针对护理文书书写不规范问题，制定《护理文书书写细则及考核标准》。

强化整改过程监督与反馈护理部建立整改工作台账，定期深入科室督查整改进展情况，每周召开整改工作推进会，及时收集整改过程中遇到的问题并协调解决，对整改不力的科室及个人进行通报批评，确保各项整改措施落到实处。

整改效果评估与持续改进整改完成后，通过现场检查、资料查阅、人员考核、患者满意度调查等多种方式对整改效果进行全面评估，对未达标的项目重新制定整改措施，纳入下一轮PDCA循环管理，形成整改-评估-再整改的持续改进机制，不断提升护理质量。整改成效跟踪与验证

PDCA循环管理应用各科室运用PDCA循环模式，对迎评整改问题进行原因分析、制定措施、落实整改并效果检查，形成闭环管理，有效杜绝类似问题重复发生。多维度成效验证机制护理部组织质控小组每月对整改项目进行专项督查，结合护士长夜查房、日常抽查及季度考核，确保整改措施落实到位，验证覆盖率达100%。关键指标改善数据通过整改，护理质量指标显著提升，如护理文书合格率从整改前的92.8%提升至97.5%，急救物品药品合格率保持100%，患者满意度提升3.33%。持续改进案例分享针对导管脱落风险，通过优化固定方法及加强巡视，整改后导管异常脱落率下降40%；规范高危药品管理流程，全年无相关不良事件发生。未来规划与展望07下年度迎评工作目标

深化护理质量管理体系建设运用PDCA循环对全院护理质量及安全进行项目化管理，修订并完善《护理质量管理委员会制度》，细化45项核心质量指标，目标护理质量合格率稳定在98%以上，确保迎评标准全面覆盖。提升护理人员专业素养与技能实施分层培养计划，新护士规范化培训6个月独立值班胜任率≥95%，青年护士岗位胜任力矩阵培训200学时，选派50名护理骨干赴省内外知名医院进修，专科护士占比提升至25%以上。优化护理服务内涵与患者体验持续深化优质护理服务，在现有基础上拓展至门诊换药室等8个延伸点，制定35项重点病种专项护理路径，患者满意度提升至97%以上，人文关怀覆盖率达90%，打造特色服务品牌。强化护理科研创新与教学能力设立护理科研专项基金，资助15项重点科研项目，发表核心期刊论文25篇以上，申报省级及以上课题5项；完善“阶梯式”教学体系，开发教学案例库40个，临床带教形成性评价覆盖率100%。重点任务分解与实施计划迎评标准解读与任务拆解组织全院护理人员系统学习等级医院评审标准，将评审条款细化为286项具体任务，明确责任科室、责任人和完成时限，形成《护理迎评任务分解表》。护理制度体系优化工程对照评审要求，修订完善核心护理制度45项，新增专科护理流程23项，编制《护理工作标准与操作规范汇编》，开展制度培训覆盖率达100%，考核合格率98.7%。护理质量持续改进计划建立"日自查、周督查、月总结"质控机制，重点监控压疮、跌倒等8项高危指标，推行PDCA循环管理，全年完成质量改进项目15