医保定点药店现场评估管理手册

医保定点药店现场评估管理手册第一章总则1.1目的与依据为规范医疗保险定点零售药店（以下简称“定点药店”）现场评估工作，保障医保基金安全、提升药店医保服务质量，依据《中华人民共和国社会保险法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规政策，结合医保管理实践制定本手册。1.2适用范围本手册适用于申请纳入医保定点的零售药店现场评估，及医保经办机构对定点药店开展的日常复核、动态监管等评估管理活动。第二章评估内容2.1资质条件合规性主体资质：核查营业执照经营范围含“药品零售”，注册/经营地址与申报材料一致；法人或负责人无医保领域严重失信记录。人员配备：执业药师（或药学技术人员）在职在岗，资质与岗位匹配；从业人员完成医保政策培训并考核合格。场地设施：经营面积符合地方要求（如城区药店不低于标准面积），药品与非药品区物理分隔；配备医保结算终端、阴凉柜、进销存系统等设施。2.2经营管理规范性药品质量：购进渠道合法，索证索票完整；近效期、特殊管理药品（含麻、精药品等）管理合规；无销售假劣、过期药品行为。进销存管理：药品台账清晰，与医保结算数据一致；医保目录内药品配备率不低于地方要求（如常见病用药配备率≥标准比例）；非药品销售区独立，且不纳入医保结算。财务管理：财务制度健全，票据管理规范；医保结算费用与财务账目、银行流水可追溯核对，无套取医保基金行为。2.3医保服务能力制度建设：建立医保服务管理制度（政策宣传、处方审核、投诉处理等），并在经营场所公示服务内容、流程及监督电话。结算管理：医保系统实时联网，结算数据准确上传；严格执行医保目录支付范围，无“挂网销售”“以药换药”等违规结算行为。服务规范：核验参保人员身份，留存医保凭证使用记录；处方审核严格，外配处方登记留存；提供用药指导、医保政策咨询等服务。第三章评估流程3.1申请受理药店提交定点申请材料（营业执照、药师资质、场地证明等），医保经办机构5个工作日内完成初审：材料齐全的出具《受理通知书》并启动评估；材料不齐的，一次性告知补正要求。3.2现场评估组建小组：由医保经办机构、医疗/药学专家组成3-5人评估小组，提前1个工作日告知评估时间。现场检查：通过“查（资质、台账）、看（场地、设施）、问（政策掌握）、核（数据一致性）”等方式开展检查，填写《现场评估记录表》并由药店负责人签字确认，当场反馈初步意见。3.3结果评定评估小组依据《评估评分标准》（见第四章）量化打分：总分≥标准分值（如80分）且关键项（资质合规、基金安全类指标）全部达标，判定为“评估通过”；未达标则判定为“整改后复查”或“评估不通过”。3.4公示备案公示：评估通过的药店名单在官网公示5个工作日。备案与签约：公示无异议的，签订《医保定点服务协议》并向社会公布；有异议的，重新核查处理。第四章评估标准（示例）4.1资质条件（30分）主体资质合规（10分）：营业执照与申报信息一致（5分），法人无失信记录（5分）。人员配备达标（10分）：执业药师在职在岗（5分），从业人员医保培训合格（5分）。场地设施符合要求（10分）：经营面积达标（5分），设施设备齐全（5分）。4.2经营管理（40分）药品质量管理（15分）：购进渠道合法（5分），特殊药品管理规范（5分），无假劣药品（5分）。进销存管理（15分）：台账清晰（5分），医保药品配备率达标（5分），非药品管理合规（5分）。财务管理（10分）：财务制度健全（5分），结算数据可追溯（5分）。4.3医保服务（30分）制度建设（10分）：管理制度完善（5分），公示内容规范（5分）。结算管理（10分）：系统联网正常（5分），结算行为合规（5分）。服务规范（10分）：身份核验严格（3分），处方审核合规（4分），服务质量达标（3分）。扣分规则：关键项不达标直接扣完对应分值；一般项按情节扣1-5分，扣完为止。第五章结果处理5.1评估通过药店与医保经办机构签订服务协议，自签约次日起提供医保结算服务，协议期限1-3年。5.2整改后复查评估未达标的药店，医保经办机构出具《整改通知书》（明确整改事项、期限15-30日）。药店整改后提交复查申请，评估小组5个工作日内复查；复查通过的按“评估通过”流程处理，仍未通过的判定为“评估不通过”。5.3评估不通过对评估不通过的药店，书面告知理由，其可在60日内申请行政复议或6个月内提起行政诉讼；药店可在6个月后重新申请定点评估。第六章后续管理6.1动态监管日常检查：每季度开展不少于1次现场检查，核查药品进销存、医保结算数据、服务规范执行情况。智能监控：通过医保智能监控系统监测结算数据、处方信息，对异常交易（高频购药、串换药品等）及时预警核查。6.2违规处理药店存在违规行为的，医保经办机构根据《服务协议》及法规，采取约谈整改、暂停结算、扣减保证金、解除定点协议等措施；涉嫌犯罪的，移送司法机关。6.3退出机制有下列情形之一的，解除定点协议，药店1年内不得重新申请定点