医疗机构病历书写规范与审查要点

医疗机构病历书写规范与审查要点病历作为医疗活动的核心载体，既是临床诊疗思维的具象化呈现，也是医疗质量、法律责任与医学科研的重要依据。规范的病历书写与严谨的审查机制，不仅关乎患者权益保障，更直接影响医疗纠纷处置、医保基金监管及学科发展质量。本文结合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及临床实践经验，系统梳理病历书写的核心规范与审查维度，为医疗机构质控管理提供实操指引。一、病历书写的核心规范体系（一）时效性：诊疗轨迹的即时性记录病历书写需严格遵循“同步记录”原则：门（急）诊病历应在患者就诊结束时即时完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记（含抢救时间、措施、效果等核心要素）；住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成（危重症患者可延迟至48小时，但需标注原因），首次病程记录需在患者入院后8小时内由经治医师（或值班医师）完成，术后首次病程记录需在术后即时（≤2小时）记录。时效性缺失易导致关键诊疗细节遗忘，如抢救过程中遗漏“气管插管时间”“用药剂量调整节点”等，既影响后续治疗决策，也可能成为法律纠纷中的不利证据。（二）真实性：医疗行为的客观镜像病历内容必须与实际诊疗行为完全对应，严禁伪造、篡改、隐匿或销毁病历。临床实践中，需注意三类易失真场景：主观臆断替代客观记录：如将“患者自诉腹痛2小时”记录为“患者腹痛2小时（考虑急性阑尾炎）”，混淆症状描述与初步诊断的边界；回溯性记录的准确性：补记抢救记录时，需通过监护仪数据、用药医嘱时间戳、参与人员回忆等多重验证，避免“想当然”式记录；多学科协作记录的一致性：手术记录中“术中出血量”需与麻醉记录、护理记录中的“失血量”“补液量”逻辑自洽，病理标本送检时间需与申请单、接收记录闭环。（三）完整性：诊疗信息的全维度覆盖一份合格的病历需涵盖“临床信息链”的所有环节：门急诊病历：包含主诉（症状+部位+时间，如“间断胸痛3天，加重1小时”）、现病史（症状演变、伴随症状、诊疗经过）、既往史（含过敏史、慢性病史）、体格检查（阳性体征+鉴别性阴性体征，如“右下肺呼吸音消失（-），余肺野清”）、初步诊断、处理意见（含药品名称、剂量、用法，避免“对症处理”等模糊表述）；住院病历：入院记录需包含“主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划”，其中“鉴别诊断”需结合病史体征，列举2-3种可能性并分析排除依据（如“需与胃食管反流病鉴别：患者无反酸、烧心，且胸痛与体位无关，暂不考虑”）；病程记录：需体现“病情观察-分析判断-处理措施-效果评价”的闭环逻辑，如“今日患者体温38.5℃，切口红肿无渗出，考虑吸收热？予冰敷物理降温，观察2小时后复测体温37.8℃，红肿范围无扩大，暂不调整抗生素”；特殊记录：死亡病例讨论记录需在患者死亡后一周内完成，内容包含“诊疗经过回顾、死亡原因分析、诊疗缺陷反思”，且参与人员需手写签名。（四）规范性：医学语言的精准表达病历书写需使用通用医学术语（如“心肌梗死”而非“心梗”，“呼吸困难”而非“喘气困难”），避免地方方言、缩写（除非行业公认，如“BP”“HR”）；字迹需清晰可辨，电子病历需采用医疗机构统一模板，禁止私自修改格式；签名需为本人手写（电子签名需经认证），实习医师、试用期医师记录需经上级医师审核并签名，体现“双签名”责任机制。二、不同类型病历的书写审查要点（一）门急诊病历：快速诊疗的证据锚点审查时需关注：主诉与现病史的关联性：如主诉“头痛2天”，现病史需包含“头痛性质（胀痛/刺痛）、部位（全颅/单侧）、诱因（劳累/饮酒）、伴随症状（恶心/呕吐/视物模糊）”，避免“头痛待查”类模糊诊断；处理措施的可追溯性：处方药品需标注“用法（口服/肌注）、频次（qd/bid）、疗程（3天/7天）”，检查申请需注明“目的（排查脑卒中/颈椎病）”，避免“建议进一步检查”等笼统表述；复诊记录的连续性：同一患者多次就诊时，需对比前次病历记录症状变化（如“胸痛较前减轻，仍有胸闷”）、调整处理措施的依据（如“因患者青霉素皮试阳性，改用阿奇霉素”）。（二）住院病历：系统诊疗的质量载体1.入院记录：诊断思维的初次呈现鉴别诊断的充分性：如诊断“社区获得性肺炎”，需排除“肺结核（无盗汗、咯血，PPD试验阴性）”“肺癌（无体重下降，胸部CT无占位）”等，避免仅罗列病名无分析；辅助检查的解读：血常规“WBC12×10⁹/L，N%85%”需结合临床（“支持细菌感染诊断”），而非单纯复制检验报告；诊疗计划的可操作性：需明确“检查项目（血培养、痰涂片）、治疗方案（莫西沙星0.4gqd静滴）、观察要点（体温、氧合指数）”，避免“完善检查，对症治疗”等空泛表述。2.病程记录：诊疗动态的实时追踪三级查房的规范性：主任医师查房需体现“对诊断的修正（如‘考虑肺栓塞可能，建议完善D-二聚体’）、对治疗的指导（如‘将抗生素升级为哌拉西林他唑巴坦’）”，避免“同意目前治疗”等敷衍记录；手术相关记录的闭环：术前讨论需包含“手术指征（患者反复呕血，胃镜提示食管静脉曲张破裂）、术式选择依据（内镜下套扎术创伤小，患者肝功能Child-PughB级可耐受）、替代方案（开腹断流术）及放弃原因”；术后记录需包含“术中发现（曲张静脉破口位置）、处理措施（套扎点数、止血效果）、标本送检情况（如‘切除组织送病理’）”；转科/出院记录的完整性：转科记录需总结“目前诊断、诊疗经过、转科原因（如‘因出现肝性脑病，转肝病科进一步治疗’）”；出院记录需包含“出院诊断（需与入院诊断对比，体现诊疗变化）、出院带药（名称、剂量、疗程）、随访计划（1月后复查肝功能）”。3.护理记录：医疗行为的协同验证客观数据的一致性：体温单“体温39℃”需与护理记录“患者诉畏寒，予冰袋降温”对应，尿量记录需与医嘱“呋塞米20mg静推”后“尿量500ml”逻辑匹配；病情观察的细节性：如“患者术后第1天，切口敷料干燥，引流管通畅，引流量100ml淡血性液”，需避免“病情平稳”等模糊描述；特殊事件的记录：患者跌倒后，需记录“跌倒时间、地点、伤情（左髋部瘀斑）、处置措施（X线检查排除骨折）、报告流程（已报护士长、值班医师）”。（三）辅助检查报告：诊疗决策的客观支撑报告与申请的关联性：CT申请单“排查脑出血”需与报告“右侧基底节区高密度影（考虑脑出血）”对应，避免申请单目的与报告结论“错位”；危急值的闭环管理：检验报告“血钾2.8mmol/L”需在病历中体现“处理措施（予氯化钾10ml口服，2小时后复测血钾3.2mmol/L）、报告时间（08:30）、接收人（值班护士李XX）”；影像报告的描述性：如“右肺下叶见斑片状高密度影，边缘模糊，内见支气管充气征”（而非仅写“肺炎”），为临床诊断提供影像依据。三、病历审查的核心维度与实操方法（一）合法性审查：资质与责任的双重验证人员资质：实习医师、进修医师记录需有上级医师签名，会诊记录需由会诊医师（具备相应资质）手写签名，禁止“代签”“机打签名”；知情同意书：手术、特殊检查（如PET-CT）、自费药品使用等知情同意书，需患者（或授权委托人）签字，且“告知内容”需包含“替代方案、风险等级（如‘手术出血风险5%-10%’）”，避免“患者已知情”等笼统表述；病历修改：需采用“双线划改”（保留原记录，旁注修改时间、原因、修改人签名），禁止“涂黑”“覆盖”原记录。（二）规范性审查：格式与语言的合规性术语规范：核查“医学术语”使用（如“心衰”需改为“心力衰竭”）、“缩写”合规性（如“qod”需标注“隔日一次”）、“诊断编码”准确性（如ICD-10编码需与诊断名称匹配，“2型糖尿病”对应E11.9）；格式规范：电子病历需使用医疗机构统一模板（如“入院记录”包含“个人史”模块），手工病历需按《病历书写基本规范》格式排版（如“现病史”首行缩进2字符，段落清晰）；签名规范：所有记录需有医师/护士手写签名（电子签名需经CA认证），且签名需与“授权签名表”笔迹一致。（三）逻辑性审查：诊疗思维的合理性验证症状-体征-诊断的关联性：如“患者主诉‘胸痛3小时’，体格检查‘心界不大，心率70次/分，律齐’，诊断‘急性心肌梗死’”需警惕（需结合心电图、肌钙蛋白结果）；治疗-效果的关联性：如“予美托洛尔25mgbid口服”后，心率仍“110次/分”，需分析原因（如“患者未规律服药”或“剂量不足”），避免“治疗有效”的矛盾记录；病程进展的合理性：如“患者入院诊断‘肺炎’，3天后突然诊断‘肺癌’”，需核查是否有“CT复查”“病理活检”等中间记录支撑。（四）完整性审查：诊疗信息的全链条覆盖核心要素缺失：门急诊病历是否遗漏“过敏史”，住院病历“现病史”是否遗漏“诱因”（如“饮酒后呕血”），病程记录是否遗漏“重要会诊意见”（如“心内科会诊建议加用阿司匹林”）；辅助检查闭环：申请的检查（如“胃镜”）是否有报告，报告的异常结果（如“Hb70g/L”）是否有处理措施（如“申请输血科会诊”）；特殊记录完整：死亡病例讨论、疑难病例讨论、交接班记录等是否按时完成，内容是否包含“分析-改进”要素。四、常见问题与改进建议（一）典型问题清单1.时效性缺陷：抢救记录超过6小时补记，术后首次病程记录延迟至次日；2.内容矛盾：护理记录“患者禁食”与医嘱“鼻饲流食”冲突，影像报告“胸腔积液”与病程记录“无胸闷气促”矛盾；3.签名不规范：实习医师记录无上级医师签名，知情同意书患者签名为“代签”且无授权书；4.逻辑断层：诊断“脑梗死”但现病史无“肢体麻木”等症状，鉴别诊断仅罗列病名无分析。（二）改进实践路径1.分层培训体系：针对实习医师开展“病历书写基础课”（主诉三要素、鉴别诊断逻辑），针对主治医师开展“法律风险与逻辑审查课”（知情同意书撰写、危急值闭环）；2.三级质控流程：科室质控员（主治医师）每日抽查病历，科主任每周抽查“运行病历”，医务科每月抽查“归档病历”，形成“即时反馈-限期整改-考核通报”机制；3.信息化赋能：通过电子病历系统设置“时效性提醒”（如“距抢救结束5小时50分，需完成抢救记录”）、“逻辑校验”（如“诊断‘糖尿病’但既往史无‘糖尿病史’时弹窗提示”）、“签名追溯”（自动关联医师授权签名库）；4.案例复盘机制：每月选取“纠纷病历”“质控缺陷病历”进行全科讨论，分