医疗机构感染防控工作手册及流程

医疗机构感染防控工作手册及流程一、引言医疗机构感染防控是保障医疗质量、维护患者与医务人员安全的核心环节。本手册结合《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等规范要求，围绕组织管理、重点部门防控、流程规范、监测评估等维度，梳理实操性强的工作指引，助力医疗机构构建全流程、精细化的感控体系。二、总则（一）目的规范医疗机构感染防控行为，降低医院感染发生风险，提升医疗安全管理水平。（二）适用范围本手册适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等）的临床、医技、后勤等所有部门及人员。（三）基本原则1.预防为主：以“早发现、早干预”为核心，将感控措施融入诊疗全流程。2.全员参与：感控责任覆盖医护、医技、行政、后勤等所有岗位，形成“人人都是感控实践者”的氛围。3.科学规范：依据循证医学证据与行业标准，制定标准化、可追溯的操作流程。4.持续改进：通过监测、评估、反馈闭环管理，动态优化感控策略。三、组织管理体系（一）管理架构1.医院感染管理委员会：由院领导、临床科室、感控、护理、后勤等部门负责人组成，负责统筹感控政策制定、资源调配、重大问题决策。2.感染管理部门：独立设置（或与护理部、质控科等合署），配备专职感控人员，承担日常监测、培训、督导、应急处置等工作。（二）人员职责医务人员：严格执行标准预防措施，落实手卫生、无菌操作等核心制度，主动报告感染病例。后勤/保洁人员：规范开展环境清洁、医疗废物处置、织物洗涤等工作，定期接受感控培训。行政部门：保障感控物资（防护用品、消毒剂等）储备，支持信息化建设与人员培训。四、重点部门感染防控指引（一）门诊区域1.预检分诊：落实“一测（体温）、二问（流行病学史）、三查（症状体征）、四登记”，引导发热/呼吸道症状患者至发热门诊。2.诊室管理：每日诊疗前后采用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭桌面、诊疗设备；空气消毒可选用紫外线（无人时）或空气消毒机（有人时）。实行“一医一患一诊室”，患者使用后的一次性用品（如纸巾、口罩）及时清理。（二）住院病区1.患者管理：新入院患者完善感染筛查（如呼吸道病毒、耐药菌等），高风险患者（如手术、免疫低下）实施单间隔离或分区管理。2.环境清洁：普通病房每日湿式清扫2次，卫生间、走廊扶手等高频接触表面每4小时消毒1次。出院/转科患者床单元执行“终末消毒”：床品更换→床单元（含床垫、床栏）用500mg/L含氯消毒剂擦拭→空气消毒30分钟。（三）手术室1.术前准备：手术间术前1小时开启空气净化系统，术中维持正压环境；手术器械严格遵循“清洗→消毒→灭菌”流程，灭菌后生物监测合格方可使用。医务人员进入手术室需二次更衣、戴帽、口罩，穿无菌手术衣，手部消毒后戴无菌手套。2.术中管理：限制手术间人员流动，避免频繁开门；术中污染器械（如接触感染组织）应单独放置，术后按“感染性器械”处理。3.术后处置：手术废弃物（如刀片、纱布）放入锐器盒或黄色医疗废物袋，术后30分钟内完成手术间清洁消毒（地面用1000mg/L含氯消毒剂拖拭）。（四）消毒供应中心1.回收环节：使用专用密闭容器回收污染器械，标注“污染”标识，转运过程避免泄漏。2.清洗消毒：器械先经“预清洗”（去除血渍、分泌物），再通过超声清洗、酶洗等流程；耐高温器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热器械采用低温灭菌（如环氧乙烷）。3.灭菌监测：每锅次进行物理监测（温度、压力）、化学监测（指示卡），每周开展生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）。五、核心防控流程规范（一）标准预防措施1.手卫生：时机：接触患者前/后、无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境后。方法：流动水+洗手液（或速干手消毒剂），按“七步洗手法”揉搓≥15秒，重点清洁指缝、指尖、拇指。2.个人防护装备（PPE）使用：接触血液/体液：戴医用外科口罩、手套，必要时穿隔离衣。呼吸道传染病防控：疑似/确诊患者诊疗时，佩戴N95口罩、护目镜/面屏、防护服、鞋套，遵循“脱卸顺序”（外→内，避免污染清洁面）。3.医疗废物管理：分类收集：感染性废物（如棉签、引流袋）、损伤性废物（如针头）、病理性废物（如手术标本）分别放入对应颜色的废物袋/容器。转运要求：每日定时转运，暂存处每周用含氯消毒剂消毒2次，废物交接需双人签字。（二）重点操作流程1.侵入性操作（如中心静脉置管、导尿）：操作前：患者皮肤用2%葡萄糖酸氯己定（或碘伏）消毒，范围≥15cm，待干后操作。操作中：严格无菌技术，避免人员走动干扰；置管后每日评估必要性，尽早拔除。2.复用器械消毒灭菌：流程：回收→分类→清洗（手工/机械）→消毒→干燥→检查保养→包装→灭菌→储存→发放。关键：灭菌包外贴化学指示胶带，内放化学指示卡，确保灭菌参数达标。（三）职业暴露处置1.针刺伤/锐器伤：立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，用肥皂水和流动水冲洗伤口≥5分钟。用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口，必要时包扎；报告感控部门，评估暴露源（如患者是否为乙肝、HIV阳性），遵医嘱预防性用药。2.黏膜暴露（如眼、口腔）：立即用大量生理盐水或流动水冲洗黏膜≥3分钟，避免揉搓；报告后评估暴露风险，随访观察。六、感染监测与质量改进（一）监测内容1.医院感染病例监测：临床科室每日上报感染病例，感控部门通过电子病历系统、微生物送检数据筛查聚集性病例（如同一科室短期内出现≥3例同源感染）。2.环境卫生学监测：每月对手术室、ICU等区域的空气、物表、医务人员手进行采样，检测菌落总数（空气≤4cfu/（5min·直径9cm平皿），物表≤10cfu/cm²，手≤5cfu/cm²）。3.消毒灭菌效果监测：每月对灭菌器械、内镜、透析液等进行抽样监测，确保灭菌合格率100%。（二）质量评估与改进1.定期督导：感控部门联合护理、医务科开展“感控查房”，检查手卫生依从性、器械灭菌记录、环境清洁质量等，现场反馈问题并追踪整改。2.PDCA循环：针对高发感染问题（如导管相关血流感染），成立专项小组，分析原因（如操作不规范、维护不到位），制定改进措施（如培训操作流程、优化维护频率），跟踪效果并标准化。七、培训与应急管理（一）培训体系1.分层培训：新员工：入职1周内完成感控基础培训（手卫生、职业暴露处置等），考核合格方可上岗。在岗人员：每年开展“感控专项培训”（如呼吸道传染病防控、耐药菌管理），采用案例教学（如模拟职业暴露处置）提升实操能力。2.培训形式：线上（如医院OA系统、学习平台）+线下（如科室小讲课、情景演练）结合，确保培训覆盖率100%。（二）应急预案1.感染暴发处置：发现聚集性感染后，立即启动应急预案：隔离患者→开展流行病学调查（追溯感染源、传播途径）→强化消毒（如终末消毒、空气净化）→暂停相关诊疗活动（如手术间、病房）直至风险消除。及时向属地卫生行政部门、疾控中心报告，配合开展溯源与防控指导。八、支持保障措施（一）物资管理1.储备要求：按床位数的1:1.5储备防护用品（如N95口罩、防护服）、消毒剂（含氯消毒剂、75%酒精），建立物资台账，定期盘点补充。2.质量管控：采购物资需索证（生产许可证、注册证、检验报告），使用前验证效果（如消毒剂浓度试纸检测）。（二）信息化支持1.感控系统建设：开发医院感染管理信息系统，实现病例上报、监测数据统计、预警提醒（如抗菌药物使用超标、感染聚集）等功能。2.数据应用：每月分析感控数据（如感染率、手卫生依从性），为管理决策提供