(2025年)病历书写基本规范测试题(题库)附答案

(2025年)病历书写基本规范测试题(题库)附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范（2025年修订）》，门（急）诊病历记录中，对非首次就诊患者的记录应重点体现的内容是：A.患者基本信息B.上次就诊后的病情变化及诊疗情况C.本次就诊的生命体征D.医生个人诊疗习惯答案：B2.住院病历中，首次病程记录的完成时限应为患者入院后：A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内答案：C3.主诉的书写要求中，错误的是：A.用患者自己的语言描述B.简明扼要，一般不超过20字C.可包含病名（如“反复上腹痛3年，加重2天”）D.需详细描述症状的具体性质答案：D4.关于现病史的书写，下列哪项不符合规范：A.记录起病的时间、地点、诱因及缓急B.仅记录主要症状，忽略伴随症状C.需描述本次疾病的诊疗经过（包括外院检查、用药及效果）D.记录发病以来的一般情况（如饮食、睡眠、体重变化）答案：B5.手术同意书中，必须由患者本人签署的情况是：A.患者为16周岁的在校学生（有自主意识）B.患者昏迷且无近亲属在场C.患者因精神疾病无法理解病情D.患者授权委托代理人签署答案：A（注：16周岁以上以自己劳动收入为主要生活来源的未成年人可视为完全民事行为能力人，需本人签署；其他情况需代理人签署）6.电子病历系统中，医务人员修改已归档病历的必要条件是：A.经科室主任口头同意B.系统自动留存修改痕迹（包括修改人、时间、内容）C.患者或家属书面申请D.无需特殊记录，直接覆盖原内容答案：B7.住院患者的日常病程记录，由经治医师书写时，间隔时间最长不超过：A.1天B.3天C.5天D.7天答案：B8.关于病历中药物名称的书写，正确的是：A.可使用商品名替代通用名B.中药需标注炮制方法（如“炒白术”）C.外文缩写仅可使用“bid”“tid”等通用缩写D.未明确成分的中药偏方需详细记录答案：B9.死亡记录的完成时限是患者死亡后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C10.实习医务人员书写的住院病历，需经下列哪类人员审核、修改并签名确认：A.本机构具有执业资格的带教医师B.科主任C.护士长D.同科室任意医师答案：A11.下列哪项不属于病程记录的内容：A.上级医师查房意见B.会诊记录C.患者饮食偏好D.特殊检查/治疗的同意书签署情况答案：C12.门（急）诊病历中，“初步诊断”的书写要求是：A.仅写病名，不写代码B.需按主次顺序排列，主病在前C.不确定的诊断需标注“待查”（如“腹痛待查”）D.以上均正确答案：D13.关于病历签名的规范，错误的是：A.电子病历需使用经认证的电子签名B.实习医生书写的记录，需带教医生在其签名旁签署C.进修医生可独立签名，无需上级医师审核D.签名应清晰可辨，不得模仿他人签名答案：C14.抢救记录的书写要求中，错误的是：A.应在抢救结束后6小时内补记B.需记录抢救时间（精确到分钟）C.仅记录参与抢救的医师姓名D.需记录抢救措施及患者反应答案：C15.关于病历中“既往史”的内容，不包括：A.传染病史及接触史B.预防接种史C.食物/药物过敏史D.配偶健康状况答案：D二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑或碳素墨水笔（需复写的可用蓝或黑色圆珠笔）D.电子病历需符合《电子病历应用管理规范》答案：ABCD2.入院记录的内容应包括：A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.体格检查、辅助检查D.初步诊断、医师签名答案：ABCD3.需由患者或其代理人签署知情同意书的诊疗活动包括：A.有创检查（如胃镜、穿刺）B.高风险药物使用（如化疗药物）C.手术治疗D.普通感冒的口服药物治疗答案：ABC4.关于病历修改的规范，正确的是：A.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上B.修改后需注明修改时间并签名C.已归档病历不得修改D.电子病历修改需保留原记录内容及修改痕迹答案：ABD5.首次病程记录的内容应包括：A.病例特点（病史、体征、辅助检查）B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者社会关系答案：ABC6.门（急）诊病历中，“诊断”部分的书写要求是：A.已明确诊断的写病名B.未明确诊断的写“待查”并列出可能性C.需使用规范的疾病名称D.可使用“胃病”“头晕”等非规范术语答案：ABC7.住院患者的“转出记录”需包括：A.转出原因（如病情需要转科）B.转出时的病情（生命体征、主要阳性体征）C.已实施的诊疗措施及效果D.转科后的注意事项答案：ABCD8.关于“死亡病例讨论记录”的内容，正确的是：A.讨论时间、地点、主持人及参加人员B.患者诊疗经过（重点是抢救过程）C.死亡原因分析D.经验教训总结答案：ABCD9.电子病历的保存要求包括：A.长期保存（至少30年）B.定期备份，防止数据丢失C.严格限制访问权限D.可随意导出至个人设备答案：ABC10.病历中“体格检查”的书写要求是：A.按系统顺序记录（如一般情况、头颈部、胸部等）B.阳性体征详细记录，阴性体征可简写（如“心肺未见异常”）C.需记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）D.可省略不相关系统的检查（如骨科患者不查神经系统）答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分）1.主诉中可以同时包含两个以上独立症状（如“发热3天，咳嗽伴胸痛2天”）。（）答案：√2.实习医生可独立完成入院记录的书写，无需上级医师审核。（）答案：×3.门诊病历中，医生可使用自行定义的缩写（如“上感”代表“上呼吸道感染”）。（）答案：×（需使用通用缩写）4.抢救记录补记时，需注明“补记”字样及补记时间。（）答案：√5.电子病历的签名可由他人代签，只要系统识别为本人账号即可。（）答案：×6.患者拒绝签署知情同意书时，医生可在病历中记录“患者拒绝签署，后果自负”并签名。（）答案：√（需详细记录拒绝理由及医生告知过程）7.既往史中需记录长期用药情况（如“高血压病史10年，长期口服氨氯地平5mgqd”）。（）答案：√8.病程记录中，上级医师查房意见需明确记录医师姓名及专业技术职务（如“主任医师张三查房指示”）。（）答案：√9.出院记录中，“出院情况”需描述患者症状、体征、辅助检查结果的转归（如“体温正常，咳嗽消失，胸片示肺部炎症吸收”）。（）答案：√10.病历中所有日期均需使用公历，时间采用24小时制（如“2025-03-1514:30”）。（）答案：√四、简答题（每题5分，共20分）1.简述主诉的书写原则及常见错误。答案：原则：①反映主要症状/体征及持续时间；②简明扼要（一般不超过20字）；③用患者语言或规范术语；④可包含病名（如“反复心悸2年，加重伴气短3天”）。常见错误：①过于冗长（如详细描述症状性质）；②遗漏时间（如“腹痛”）；③使用病名代替症状（如“冠心病5年”）；④主观判断（如“患者认为是胃病发作”）。2.试述手术同意书的核心内容。答案：①患者姓名、性别、年龄、病案号；②手术名称、目的；③手术风险及可能并发症（如出血、感染、器官损伤）；④替代治疗方案及利弊；⑤患者或代理人的知情意见（同意或拒绝）；⑥医师签名（术者及告知医师）；⑦签署日期及时间。3.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？答案：①存储方式：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为纸质载体；②修改规范：电子病历需保留修改痕迹（原内容、修改人、时间），纸质病历需双线划改并签名；③签名方式：电子病历使用电子签名（需符合《电子签名法》），纸质病历为手写签名；④复制与共享：电子病历可快速复制、传输，纸质病历需人工复印；⑤保存要求：电子病历需定期备份，防止数据丢失，纸质病历需防潮、防虫。4.简述“危急值”报告的病历记录要求。答案：①记录“危急值”项目名称及结果（如“血钾6.8mmol/L”）；②记录接收时间（精确到分钟）；③记录报告人员姓名及身份（如“检验师李四”）；④记录处理措施（如“立即通知主管医师，予葡萄糖酸钙静推”）；⑤记录处理后患者反应及复查结果；⑥以上内容需由经治医师及时写入病程记录。五、案例分析题（共20分）案例1：患者张某，男，55岁，因“突发胸痛2小时”就诊于急诊科。值班医师王某接诊后，未测量血压即开具心电图检查，心电图提示“ST段抬高型心肌梗死”。王某未立即记录急诊病历，而是待患者转入心内科后补写，补写时将“胸痛2小时”误写为“胸痛3小时”，遂用修正液覆盖原内容后修改。问题：指出病历书写中的违规行为，并说明正确做法。（10分）答案：违规行为及正确做法：①未及时记录急诊病历：急诊病历应在患者就诊时及时书写，因抢救未及时书写的需在抢救结束后6小时内补记并注明“补记”；②未测量血压即开具检查：体格检查（包括生命体征）是病历的必要内容，需在记录中体现；③使用修正液修改病历：禁止刮、粘、涂等方式修改，应使用双线划改原内容，在旁边书写正确内容并签名、注明修改时间；④主诉时间错误：应保持原记录清晰可辨，修改后需保留原错误内容（如“胸痛[2]3小时”，划改“2”为“3”并签名）。案例2：实习医生李某在带教医师指导下为患者王某书写入院记录，完成后直接交由带教医师张某签名，未签署自己姓名。张某审核时发现“现病史”遗漏患者1周前在外院的血常规结果（白细胞15×10⁹/L），遂自行修改并签名，未标注修改时间。问题：指出病历书写中的违规行为，并说明正确做法。（10分）答案：违