妇产科临床诊疗规范及操作流程

妇产科临床诊疗规范及操作流程妇产科诊疗工作直接关乎母婴健康与女性生殖系统疾病的规范化管理，诊疗规范与操作流程的严格执行是保障医疗质量、降低并发症风险的核心前提。本文结合临床实践与最新指南共识，从产前保健、分娩管理、产后康复、妇科疾病诊疗及手术操作五个维度，梳理实用性强的诊疗规范与流程，为临床工作提供参考。一、产前保健诊疗规范（一）产前检查规范化流程妊娠全程需建立“分层管理、动态监测”的检查体系，根据孕周调整检查重点：早孕建档（停经6~8周）：完善血尿常规、肝肾功能、传染病筛查（HIV、梅毒、乙肝），经阴道超声确认孕周、胚胎着床位置（排除异位妊娠）；同步评估既往孕产史、慢性病史（如高血压、糖尿病），指导补充叶酸（0.4~0.8mg/d）。孕中期（12~28周）：每4周随访1次，核心检查包括：15~20周：唐氏筛查（或无创DNA/羊水穿刺，依指征选择）；20~24周：系统超声筛查胎儿结构畸形；24~28周：75g口服糖耐量试验（OGTT），排查妊娠糖尿病；每次随访需监测宫高、腹围、胎心率，指导营养管理与胎动计数。孕晚期（28周后）：28~36周每2周1次，36周后每周1次，重点评估：胎位、胎盘成熟度、羊水量（超声或临床触诊）；34周后常规胎心监护（高危孕妇提前至28周）；结合孕妇意愿与母儿情况，讨论分娩方式（自然分娩/剖宫产）。（二）高危妊娠管理规范高危因素包括高龄（≥35岁）、瘢痕子宫、妊娠合并症（子痫前期、糖尿病、心脏病）、多胎、前置胎盘等，需启动专案管理：子痫前期：定期监测血压、尿蛋白，指导低盐饮食、左侧卧位；血压≥140/90mmHg时，予拉贝洛尔/硝苯地平降压，硫酸镁解痉（预防抽搐）；孕34周后评估胎儿成熟度，适时终止妊娠。妊娠糖尿病：先予饮食+运动管理，血糖不达标者启动胰岛素治疗（禁用口服降糖药）；每周监测胎儿生长（超声）、胎盘功能（胎心监护），孕39周后评估分娩时机。前置胎盘：禁止肛查、不必要的阴道检查，出血时绝对卧床、宫缩抑制剂（如利托君）止血；孕34周后促胎肺成熟，完全性前置胎盘伴反复出血者，孕36周后择期剖宫产。二、分娩期诊疗与操作规范（一）自然分娩诊疗流程产程观察需遵循“三产程、多维度”原则：第一产程（宫颈扩张期）：每30分钟记录宫缩频率/强度，每1~2小时听胎心（电子监护持续监测高危产妇）；宫口≥3cm、无头盆不称时，可人工破膜（观察羊水性状），鼓励产妇进食、排尿，必要时予哌替啶镇静（潜伏期延长时）。第二产程（胎儿娩出期）：指导产妇屏气用力（宫缩时），每5~10分钟听胎心；评估会阴条件（过紧、胎儿窘迫时）行会阴左侧斜切开（麻醉后逐层切开，胎儿娩出后48小时内缝合）；接产时保护会阴，协助胎头仰伸、复位，依次娩出胎肩、胎体，延迟断脐1~2分钟后结扎。第三产程（胎盘娩出期）：观察胎盘剥离征象（子宫变硬、脐带外露延长），等待自然剥离（≤30分钟）；娩出后检查胎盘胎膜完整性，称重法（或容积法）测量出血量（>500ml为产后出血），予缩宫素20U肌内注射促进宫缩。（二）剖宫产术诊疗规范手术指征需“个体化评估”：绝对指征（骨盆狭窄、横位）、相对指征（胎儿窘迫、瘢痕子宫试产失败、前置胎盘伴出血），术前需与家属充分沟通并签署知情同意书。术前准备：备皮、导尿，断脐后予抗生素（如头孢呋辛）预防感染；评估凝血功能，高危者备血。术中管理：椎管内麻醉为主，子宫下段横切口娩出胎儿；缩宫素20U宫体注射促进宫缩，清理宫腔后双层缝合子宫肌层，依次关闭腹膜、筋膜、皮下及皮肤（或美容缝合）。术后观察：监测生命体征、阴道出血、宫底高度，24小时后拔除导尿管；鼓励早下床活动（预防血栓），抗生素使用24~48小时（无感染征象时停药）。三、产后康复与管理规范（一）产后即时处理新生儿：清理呼吸道、保暖，断脐后擦干全身，1分钟、5分钟Apgar评分（≤7分启动复苏）；30分钟内早接触、早吸吮，指导母乳喂养姿势。产妇：按摩子宫促进收缩，观察阴道出血（>200ml警惕产后出血），检查会阴/腹部切口；鼓励饮水，4小时内自解小便（尿潴留时予热敷、导尿）。（二）产后访视与保健产后2小时：产房观察，监测血压、心率、宫缩，排查产后出血、心衰等并发症。住院期间（48~72小时）：指导母乳喂养（按需哺乳、乳房按摩），会阴护理（每日碘伏擦洗），腹部切口换药；监测体温（排除产褥感染），指导渐进性活动（预防血栓）。产后42天复查：超声评估子宫复旧，盆底功能筛查（压力性尿失禁、脏器脱垂），血常规（贫血者复查）；指导避孕（避孕套优先，剖宫产半年后可放宫内节育器）。四、妇科常见疾病诊疗规范（一）阴道炎诊疗流程结合症状、体征、实验室检查确诊类型，针对性治疗：滴虫性阴道炎：白带黄绿色、泡沫状，pH>4.5，镜检见滴虫；予甲硝唑400mg口服（每日2次，7天）+阴道栓，性伴侣同治。霉菌性阴道炎（VVC）：白带豆腐渣样，pH<4.5，镜检见孢子/菌丝；单纯性VVC予克霉唑栓（500mg单次阴道给药），复发性VVC需氟康唑150mg口服（第1、4、7天）+巩固治疗6个月。细菌性阴道病（BV）：白带鱼腥臭味，pH>4.5，胺试验阳性、线索细胞阳性；予甲硝唑400mg口服（每日2次，7天）或克林霉素软膏阴道涂抹。（二）宫颈病变诊疗流程筛查-诊断-治疗阶梯管理：筛查：21~29岁每3年TCT，30~65岁每5年TCT+HPV或每3年TCT。异常处理：TCT异常/HPV高危阳性者，行阴道镜检查+活检；病理为CINⅠ者观察（或物理治疗），CINⅡ~Ⅲ者行LEEP/冷刀锥切，术后每6~12个月随访HPV+TCT。宫颈癌：FIGO分期ⅠA~ⅡA行广泛子宫切除+淋巴结清扫，ⅡB以上同步放化疗。（三）子宫肌瘤诊疗规范个体化决策需结合症状、肌瘤特征、生育需求：观察：无症状、近绝经者，每6~12个月超声复查。药物：GnRH-a（缩小肌瘤，术前准备或近绝经过渡）、米非司酮（短期使用，≤3个月）。手术：黏膜下肌瘤（宫腔镜电切），肌壁间/浆膜下肌瘤（腹腔镜/开腹剔除，或子宫切除）；手术指征为月经过多致贫血、肌瘤>5cm有压迫、疑恶变、不孕/流产与肌瘤相关。五、妇科手术操作规范（一）人工流产术孕周≤10周，术前评估血常规、凝血、超声（确认宫内孕），排除急性炎症、严重心肺疾病。操作：静脉麻醉/局麻下，消毒外阴阴道，扩宫（依孕周选扩张器），负压吸引（压力400~500mmHg），吸净后刮匙搔刮宫腔，检查绒毛完整性。术后：观察出血、腹痛，抗生素1~3天预防感染，指导避孕，2周后复查超声（排除残留）。（二）宫腔镜手术适应症：宫腔粘连、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫畸形矫正等。术前：评估宫颈条件，必要时米索前列醇软化宫颈；禁食水（麻醉要求）。术中：膨宫介质（甘露醇/生理盐水），宫腔镜下电切/冷刀分离粘连、切除病灶；避免子宫穿孔、水中毒（甘露醇更安全）。术后：放置宫腔球囊/节育环预防粘连，抗生素24小时，月经后复查宫腔镜。（三）腹腔镜手术适应症：异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、子宫肌瘤剔除、子宫切除等。术前：肠道准备（依手术类型），备皮，留置导尿。术中：CO₂建立气腹（压力12~15mmHg），Trocar穿刺（脐部10mm，两侧下腹5mm），探查盆腔后操作器械分离、止血、切除病灶，标本袋取/粉碎取出。术后：观察生命体征、引流液，鼓励早活动，排气后进食，抗生素24~48小时，腹部切口5~7天拆线（可吸收线无需拆线）。结语妇产科诊疗规范与操作流程需动态更新（结合FIGO