2025年院感科工作总结

2025年院感科工作总结2025年，在医院党委的统筹领导及各临床医技科室的协同配合下，院感科以“预防为主、精准防控”为核心，围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2022年版）》等规范要求，紧密结合医院高质量发展目标，系统推进感染防控体系建设、全流程风险管控及应急能力提升，全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，医院感染总发病率控制在0.82%（同比下降0.15个百分点），多重耐药菌感染率4.1%（同比下降0.3个百分点），手卫生依从性96.7%（同比提升2.2个百分点），各项核心指标持续优化，为医疗质量安全和患者健康权益提供了坚实保障。现将本年度主要工作开展情况总结如下：一、以制度优化为基础，构建科学规范的防控体系本年度聚焦“制度-执行-评价”闭环管理，结合国家最新行业标准及医院实际运行需求，对现有院感管理制度进行全面梳理与动态修订。一是完成《医院感染监测规范实施细则（2025版）》《重点部门环境清洁消毒操作指南》《外来器械及植入物感染防控流程》等12项制度的更新，新增《人工智能辅助院感监测管理办法》《多耐药菌跨科室协同防控机制》2项制度，确保制度内容与诊疗技术发展、防控需求变化同步。二是建立“院-科-岗”三级责任体系，明确科室主任为院感防控第一责任人、护士长为直接责任人、感控护士为岗位责任人的层级职责，通过签订《科室感染防控目标责任书》，将感染防控指标纳入科室综合考核（占比15%），与绩效分配、评优评先直接挂钩，全年因院感问题扣减科室绩效2.3万元，约谈科室负责人5人次，切实压实主体责任。三是强化标准操作流程（SOP）的可视化管理，针对手卫生、穿脱防护装备、医疗废物分类等18项核心操作，制作图文版及视频版操作指南，在各科室治疗室、更衣室等关键区域张贴流程图200余份，通过“操作前看图示、操作中严规范、操作后查效果”的模式，推动规范要求从“纸面”落实到“手头”。二、以培训考核为抓手，提升全员防控意识与能力坚持“全员覆盖、分层培训、精准提升”原则，构建“常规培训+专项培训+应急演练”三维培训体系。全年累计开展院级培训28场（含线上直播12场），覆盖医护技、工勤、进修生、实习生等1.2万人次；科室级培训216场，覆盖4.3万人次。一是针对医务人员，重点强化感染防控新规范、新技术培训，邀请省院感质控中心专家开展“手术部位感染防控新进展”“呼吸机相关肺炎集束化策略”等专题讲座6场；组织“感控知识竞赛”“手卫生技能比武”等活动4次，参与人数800余人次，通过“以赛促学”提升专业能力。二是针对工勤人员（包括保洁、运送、消毒员等），制定“基础操作+场景模拟”培训方案，重点培训医疗废物分类、环境物表消毒、终末消毒等内容，采用“现场示范+实操考核+跟踪指导”模式，全年开展专项培训16场，考核合格率从年初的89%提升至98%，工勤人员对“医疗废物鹅颈式封口”“含氯消毒液配置浓度”等关键操作的掌握度显著提高。三是针对患者及家属，通过病房宣教、门诊电子屏、公众号推文等形式普及感染防控知识，全年发放《住院患者感染防控手册》8000余份，开展“陪检人员防护指导”“探视人员手卫生示范”等活动32场，患者及家属对“陪护人员戴口罩”“不随意触碰医疗设备”等要求的依从性从75%提升至92%。四是建立“培训-考核-反馈-改进”闭环机制，每次培训后通过线上问卷或现场实操考核检验效果，对考核不合格人员进行“一对一”补训，全年补训56人次，确保培训效果落地。三、以监测督导为手段，实现感染风险的动态管控依托医院感染监测系统（HIS-院感模块），结合人工核查，构建“实时监测+专项检查+问题整改”的全链条风险管控模式。一是强化日常监测，重点关注医院感染发病率、感染部位分布、病原体及耐药性变化等核心指标，全年通过系统采集监测数据32万条，人工核查重点病例1200例，发布《院感监测月报》12期、《耐药菌预警周报》52期，为临床提供精准防控建议。例如，9月份监测发现ICU导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率较上月上升0.4个百分点，立即组织感控护士与ICU团队联合分析，发现原因为部分护士未严格执行“每日评估拔管指征”流程，通过加强培训、优化评估表单，10月份CAUTI发病率回落至基线水平。二是深化专项督导，围绕重点部门（手术室、ICU、血液透析室、新生儿科等）、重点环节（侵入性操作、消毒灭菌、医疗废物管理）、重点人群（危重症患者、免疫功能低下患者）开展针对性检查。全年开展专项检查48次，覆盖科室192个次，发现问题312项，通过“问题清单-责任科室-整改期限-效果评价”闭环管理，整改完成率99.4%。例如，针对上半年检查中发现的“部分科室紫外线消毒记录不规范”问题，制定《紫外线消毒登记本模板》，统一记录内容与频次要求，并在每月督导中核查登记情况，下半年该问题发生率下降90%。三是创新督导方式，引入“感控飞行检查”机制，由院感科联合护理部、质控办组成突击检查组，不提前通知、不定时深入科室抽查，全年开展飞行检查12次，发现并整改“治疗车物表清洁不到位”“转运患者后未及时消毒平车”等问题47项，有效提升科室日常防控的自觉性。四、以应急处置为重点，强化突发公共卫生事件应对能力坚持“平急结合、常备不懈”，持续完善突发公共卫生事件院感防控预案体系，全年未发生院内感染暴发事件，在3次外部输入性传染病（如季节性流感、诺如病毒感染）防控中实现“零扩散”。一是优化应急预案，结合近年国内外传染病防控经验，修订《医院新型冠状病毒感染防控预案》《呼吸道传染病暴发处置流程》等5项预案，新增《多科室协作应急响应机制》，明确不同场景下的职责分工、处置流程及物资调配规则。二是加强物资储备与管理，按照“3个月用量”标准动态储备防护物资（医用外科口罩、N95口罩、防护服、护目镜等），建立“物资台账-定期盘点-缺额预警”制度，全年开展物资检查12次，补充储备物资23类，确保应急状态下物资供应充足。三是开展全流程应急演练，全年组织“呼吸道传染病疑似病例接诊转运”“ICU感染暴发应急处置”等演练6次，覆盖门诊、急诊、病房、检验、后勤等多部门，参与人数500余人次。通过演练发现“转运路线标识不清晰”“防护物资领取流程繁琐”等问题11项，均已整改完毕。例如，针对“演练中发现急诊留观室缓冲区域不足”问题，协调后勤部门在急诊区域增设2间临时隔离留观室，配备独立通风系统及必要的防护物资，提升了应急处置能力。四是强化多部门协同，与医务科、护理部、急诊科、感染性疾病科建立“信息共享、快速响应”机制，通过每日晨会、疫情防控专题会等形式沟通防控动态，全年召开专题会议24次，确保突发情况下指令清晰、行动一致。五、以重点环节为突破，深化感染防控的精准管理聚焦感染防控高风险环节，实施“一环节一策略”精准干预，有效降低关键领域感染风险。一是手术部位感染（SSI）防控方面，推行“术前-术中-术后”全周期管理：术前严格执行患者皮肤准备（禁止刮毛，推荐剪毛或不处理）、肠道准备规范；术中加强无菌操作监督（全年派感控护士驻手术室监督200台次），控制手术室人员流动（每台手术人员控制在5人以内）；术后强化切口观察与换药规范（制定《手术切口换药操作流程图》）。全年Ⅰ类切口手术SSI发生率0.3%（同比下降0.1个百分点），达国内先进水平。二是导管相关感染防控方面，在ICU、急诊等重点科室推广“导管维护集束化策略”，包括每日评估导管必要性、严格无菌操作、定期更换敷料等，全年中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率0.8‰（同比下降0.2‰），导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率1.2‰（同比下降0.3‰）。三是环境清洁消毒管理方面，引入“ATP生物荧光检测”技术，对治疗室、病房高频接触物表（如床栏、床头柜、呼叫按钮）的清洁效果进行量化评估，全年检测物表位点2.4万个，合格率从85%提升至93%；针对新生儿科、血液科等特殊科室，定制“分区域、分等级”消毒方案（如新生儿暖箱每日擦拭、每周终末消毒），全年未发生因环境清洁不到位导致的感染事件。四是抗菌药物管理方面，与药剂科、临床微生物室协作，每月发布《抗菌药物使用强度（DDDs）》《耐药菌监测报告》，对超常规使用抗菌药物的科室进行预警干预，全年住院患者抗菌药物使用强度42.1DDDs（同比下降3.2DDDs），多重耐药菌检出率控制在28%（同比下降2个百分点）。六、以持续改进为目标，推动感染防控质量提升坚持“问题导向、数据驱动”，通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）持续优化感染防控工作。全年针对监测、督导中发现的共性问题开展质量改进项目6项，其中“提升门诊治疗室手卫生依从性”项目获医院质量改进（QCC）成果一等奖。该项目中，通过现场观察、问卷调查发现门诊治疗室手卫生依从性仅89%，主要原因为“治疗繁忙时遗忘”“快速手消液放置位置不便”“部分医务人员对手卫生重要性认识不足”。针对问题制定改进措施：在治疗台旁增设快速手消液便携装（由固定位置1瓶增加至操作区2瓶），设置“手卫生提醒闹钟”（每30分钟语音提示），开展“手卫生明星科室”评选（每月评选1个依从性最高的科室并奖励）。实施3个月后，门诊治疗室手卫生依从性提升至97%，相关经验在全院推广。此外，针对“医疗废物分类错误率高”问题，通过培训强化分类标准、在垃圾桶旁张贴分类图示、设置“医疗废物督导员”岗位（每科室1名），错误率从12%下降至2%，有效降低了医疗废物处理环节的感染风险。七、存在的不足与改进方向尽管本年度工作取得一定成效，但仍存在以下问题需改进：一是部分新入职医务人员对感染防控规范的掌握不够扎实，个别科室感控护士的业务能力需进一步提升；二是门急诊等人员密集区域的环境清洁压力较大，高峰时段物表消毒频次需动态调整；三是感染防控信息化建设仍有提升空间，如现有监测系统与电子病历的数据对接不够顺畅，影响监测效率。2026年，院感科将重点从以下方面发力：一是强化分层培训，针对新入职人员开展“感染防控岗前特训营”（含理论学习、实操演练、考核通关），针对感控护士开展“高级研修班”（邀请国家级专家授课），提升核心队伍专业能力；二是优化门急诊环境管理，引入智能消毒设备（如紫外线循环风消毒机、物表自动消毒机器人），根据就诊流量动态调整消毒频次，降低交叉感染风险；