耳鼻喉疾病诊疗指南解读

耳鼻喉疾病诊疗指南解读耳鼻喉系统作为人体感知外界和进行语言交流的重要器官，其疾病诊疗涉及解剖、生理、病理等多维度知识，且与全身系统存在密切关联。随着医学研究的深入和诊疗技术的进步，近年来针对耳、鼻、咽、喉及相关头颈区域疾病的诊疗指南不断更新，其核心在于强调规范化评估、精准化干预及个体化管理。以下从耳部、鼻部、咽喉部三类常见疾病入手，结合最新临床指南要点进行系统解读。一、耳部疾病诊疗核心要点耳部疾病以感染性、神经性及眩晕相关性疾病为主，常见类型包括中耳炎（急性/慢性）、突发性聋、梅尼埃病等，其诊疗需兼顾局部病变与全身因素的影响。（一）中耳炎：急性与慢性的差异化管理急性中耳炎（AOM）多由上呼吸道感染继发，以耳痛、耳闷、听力下降为主要表现，部分患者伴发热。指南强调早期识别细菌感染证据（如耳漏、鼓膜充血膨出），对于6个月至2岁的婴幼儿或症状严重（持续耳痛>48小时、体温>39℃）的患者，推荐起始抗生素治疗（首选阿莫西林，过敏者改用头孢类）；症状轻微者可观察48-72小时，若无缓解再启动药物。需特别注意，鼻腔减充血剂及抗组胺药对急性中耳炎无明确疗效，不建议常规使用。慢性化脓性中耳炎（CSOM）以耳长期或间断流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特征，分为活动期（持续流脓）与静止期（干耳）。静止期患者需定期随访听力及鼓膜状态，避免耳内进水；活动期治疗重点为控制感染（局部使用抗生素滴耳液，如氧氟沙星滴耳液，避免使用粉剂以免堵塞），若经规范治疗3个月仍反复流脓，需评估手术指征（如鼓室成形术、乳突根治术）。对于合并胆脂瘤的患者（表现为耳内恶臭分泌物、听力进行性下降），指南明确建议尽早手术，以防止颅内外并发症（如脑膜炎、脑脓肿）。（二）突发性聋：时间窗与分型治疗突发性聋（SSNHL）指72小时内突然发生的感音神经性听力下降（至少相邻2个频率听力下降≥30dB），约70%为特发性，可能与内耳微循环障碍、病毒感染或免疫异常相关。指南强调“黄金72小时”原则，发病后尽早治疗可显著提高听力恢复率。诊断需完善纯音测听、声导抗、耳内镜及血液检查（如血常规、凝血功能、血糖、血脂），必要时行头部MRI排除听神经瘤等占位性病变。根据听力曲线分为四型：低频下降型（主频率500Hz及以下）、高频下降型（主频率3000Hz及以上）、平坦下降型（各频率下降均≥20dB）、全聋型（所有频率听力≥90dB）。治疗方案需分型制定：低频下降型首选糖皮质激素（如地塞米松10mg/d静脉滴注，1周后减量），可联合改善循环药物（如银杏叶提取物）；高频下降型及平坦下降型除激素外，需加用巴曲酶（降纤治疗，治疗前需评估纤维蛋白原水平）；全聋型建议激素冲击（甲泼尼龙1g/d静脉滴注，连续3天）联合高压氧治疗（10次为1疗程）。治疗期间需监测血压、血糖，避免激素不良反应。对于治疗2周后无改善的患者，建议佩戴助听器或考虑人工耳蜗植入。（三）梅尼埃病：眩晕控制与听力保护并重梅尼埃病以反复发作的旋转性眩晕（持续20分钟至12小时）、波动性听力下降、耳鸣及耳闷胀感为特征，诊断需满足至少2次眩晕发作，纯音测听显示感音神经性聋，排除其他眩晕性疾病（如前庭性偏头痛、良性阵发性位置性眩晕）。急性期治疗以控制眩晕为主，可选用前庭抑制剂（如地芬尼多）、抗组胺药（如异丙嗪）或苯二氮䓬类药物（如地西泮），但需避免长期使用以免抑制前庭代偿。间歇期管理是关键：建议低盐饮食（每日盐摄入<2g），控制咖啡因及酒精摄入；对于发作频繁（>4次/年）或听力进行性下降的患者，推荐鼓室注射庆大霉素（化学迷路切除）或地塞米松（免疫调节）；药物难治性病例可考虑内淋巴囊减压术或前庭神经切断术。需注意，听力下降呈渐进性，需定期复查听力，及时干预听力损失。二、鼻部疾病诊疗关键路径鼻部疾病以炎症性、结构性及过敏性疾病为主，常见类型包括变应性鼻炎（AR）、慢性鼻-鼻窦炎（CRS）及鼻息肉（NP），其诊疗需结合病因、症状及客观检查（如鼻内镜、鼻窦CT）综合判断。（一）变应性鼻炎：阶梯式治疗与长期管理变应性鼻炎是IgE介导的鼻黏膜慢性炎症，表现为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒及鼻塞，可合并结膜炎、哮喘。诊断需明确过敏原（通过皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测），并评估症状严重程度（根据视觉模拟量表VAS评分分为轻度、中-重度）。治疗遵循“避免接触过敏原+药物治疗+免疫治疗”的阶梯原则：1.一级预防：明确过敏原（如尘螨、花粉）后，采取环境控制措施（如使用防螨床品、花粉季佩戴口罩）；2.药物治疗：中-重度患者首选鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松，疗程至少4周），联合第二代口服抗组胺药（如氯雷他定）；鼻塞严重者可短期（≤7天）使用鼻用减充血剂（如羟甲唑啉），避免反跳性鼻充血；3.免疫治疗：适用于药物控制不佳或期望长期疗效的患者，分为皮下注射（SCIT）和舌下含服（SLIT）两种，疗程至少3年，可显著降低复发率并预防哮喘发生。需特别注意，儿童患者需选择年龄适配的药物（如2岁以上可用西替利嗪，6岁以上可用鼻用激素），孕妇患者优先使用生理盐水冲洗及安全性高的抗组胺药（如氯雷他定）。（二）慢性鼻-鼻窦炎：分型论治与手术时机慢性鼻-鼻窦炎定义为鼻及鼻窦黏膜炎症持续≥12周，分为不伴鼻息肉（CRSsNP）和伴鼻息肉（CRSwNP）两型，主要症状为鼻塞、黏脓涕、嗅觉减退，可伴头面部胀痛。诊断需结合鼻内镜（中鼻道/嗅裂脓性分泌物或息肉）及鼻窦CT（窦腔黏膜增厚、积液或息肉影）。治疗需根据分型制定方案：-CRSsNP：以药物治疗为主，包括鼻用激素（疗程≥12周）、大环内酯类抗生素（如克拉霉素，小剂量长期使用3个月）、鼻腔冲洗（高渗或等渗盐水）；合并变应性因素者加用抗组胺药；-CRSwNP：药物治疗同CRSsNP，但需加强鼻用激素剂量（如倍氯米松双倍剂量），对于中-重度患者可短期口服激素（泼尼松0.5mg/kg/d，疗程5-7天）；若药物治疗3个月无效，或息肉阻塞窦口、反复鼻出血、视力障碍，需考虑鼻内镜手术（FESS），术后继续鼻用激素及鼻腔冲洗至少6个月，以减少复发。手术强调“功能性”理念，即清除病变的同时保留正常黏膜，避免过度切除。术后随访至关重要，需在术后1周、1个月、3个月、6个月定期复查鼻内镜，清理术腔痂皮及息肉样变组织。三、咽喉部疾病诊疗重点与误区咽喉部疾病涉及吞咽、发声及呼吸功能，常见类型包括慢性咽炎、声带息肉及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），其诊疗需关注症状与功能的关联。（一）慢性咽炎：排除器质性病变是关键慢性咽炎以咽部异物感、咽干、咽痒为主要表现，常因反复急性咽炎、胃食管反流（LPR）、过敏性因素或长期用嗓过度诱发。诊断需首先排除咽喉部肿瘤（如下咽癌）、茎突过长综合征等器质性疾病（通过电子喉镜、颈部CT检查），并评估全身因素（如糖尿病、干燥综合征）。治疗强调病因干预：-反流性咽炎：使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑，疗程8-12周），并调整生活方式（睡前3小时禁食、抬高床头）；-过敏性咽炎：加用抗组胺药及鼻用激素控制鼻后滴漏；-单纯性咽炎：避免辛辣刺激饮食，使用含漱液（如复方氯己定）或含片（如西地碘）缓解症状，不推荐长期使用抗生素。需避免过度治疗，如滥用抗生素或激光烧灼咽后壁淋巴滤泡，可能加重黏膜损伤。（二）声带息肉：手术与嗓音康复结合声带息肉多因长期用嗓不当（如教师、歌手）或慢性喉炎导致，表现为持续性声嘶，喉镜下可见声带边缘半透明、表面光滑的新生物。诊断需与声带小结（对称性、更小）、声带白斑（角化性病变，需病理排除癌变）鉴别。治疗以手术切除为主（显微支撑喉镜下息肉切除术），需注意保留声带黏膜层以减少瘢痕形成。术后2周内严格禁声，2-4周逐步恢复发声，同时进行嗓音训练（如呼吸控制、音调调节），避免复发。对于合并胃食管反流的患者，需同时治疗反流以降低复发风险。（三）OSAHS：多层面评估与综合治疗OSAHS是睡眠中上气道反复塌陷导致的呼吸暂停（≥5次/小时），可引起高血压、冠心病、认知功能障碍等并发症。诊断依赖多导睡眠监测（PSG），根据呼吸暂停低通气指数（AHI）分为轻度（5-14）、中度（15-29）、重度（≥30）。治疗需个体化：-轻度患者：首选生活方式干预（减重5%-10%、侧卧位睡眠、戒烟酒）；-中-重度患者：推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗，初始压力需滴定以确保疗效；-存在上气道结构异常（如腺样体肥大、扁桃体肥大、下颌后缩）的患者，可考虑手术治疗（如腭咽成形术、下颌前徙术），但需评估手术风险（如术后出血、咽狭窄）；-不能耐受CPAP或手术的患者，可使用口腔矫正器（适用于轻-中度、下颌后缩者）。儿童OSAHS多由腺样体/扁桃体肥大引起，指南建议对于AHI≥5或存在生长发育迟缓、白天嗜睡的患儿，优先考虑腺样体/扁桃体切除术，术后需复查PSG评估疗效。四、诊疗中的共性原则与未来方向耳鼻喉疾病诊疗需遵循“整体-局部”结合的理念：一方面关注局部病变（如鼓膜穿孔、鼻息肉）的精准干预，另一方面重视全身因素（如过敏体质、胃食管反流）的综合管理。近年来，精准医学理念逐步渗透，如通过基因检测预测突发性聋的激素敏感性，或通过生物制剂（如抗IL-5单抗）治疗难治性鼻息肉，为个体化治疗提供了新方向。同时，患者教育与随访是提高疗效的关键。例如，梅尼埃病患者需理解低盐饮食的重要性，OSAHS患