国际肝移植学会(ilts)活体肝移植受者指南

国际肝移植学会(ilts)活体肝移植受者指南活体肝移植作为终末期肝病的有效治疗手段，其成功不仅依赖于外科技术的进步，更需要受者在术前、术中和术后全周期的规范管理。国际肝移植学会（ILTS）基于循证医学证据与全球多中心实践经验，针对活体肝移植受者制定了系统性指南，旨在通过科学评估、精准干预与长期随访，最大化移植疗效并改善受者生存质量。以下从术前评估、围术期管理、术后监测及长期健康维护等核心环节展开详述。一、术前综合评估：筛选合适受者的关键步骤术前评估是确保移植安全与疗效的首要环节，需通过多维度评估明确受者手术指征、排除禁忌证，并预判术后风险。1.医学评估（1）肝脏疾病评估：需明确原发病因（如肝硬化、肝癌、遗传代谢性肝病等）及其严重程度。肝功能评估采用Child-Pugh评分与MELD（终末期肝病模型）评分，前者侧重临床指标（腹水、肝性脑病、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间），后者通过血清肌酐、胆红素、国际标准化比值（INR）量化生存风险。对于肝癌患者，需结合肿瘤大小、数目（符合米兰标准或扩展标准）、甲胎蛋白水平及影像学（增强CT/MRI）评估肿瘤生物学行为，排除肝外转移。（2）全身器官功能评估：包括心血管系统（心电图、心脏超声、运动负荷试验）、呼吸系统（肺功能、血气分析）、肾脏功能（肾小球滤过率、尿蛋白）及凝血功能（血小板计数、凝血因子水平）。若存在严重心功能不全（射血分数＜35%）、不可逆肺纤维化（FEV1＜50%预计值）或终末期肾病（需长期透析），则需谨慎评估手术风险。（3）感染筛查：重点检测乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）及EB病毒（EBV）。HBV感染者需检测HBVDNA载量，术前启动核苷类似物（如恩替卡韦）抗病毒治疗；HCV感染者需完成直接抗病毒药物（DAA）疗程并确认病毒学应答。2.心理与社会评估心理状态直接影响术后康复与治疗依从性。需通过结构化访谈（如医院焦虑抑郁量表HADS）评估受者是否存在严重焦虑、抑郁或认知障碍。同时，需考察家庭支持系统：供者（通常为亲属）的捐赠动机需完全自愿，无经济或情感胁迫；受者需具备稳定的照护者，确保术后用药监督、康复协助及紧急情况处理。经济评估需明确医疗费用支付能力，避免因经济压力导致术后断药或随访中断。3.伦理审查活体肝移植涉及供受者双生命安全，需严格遵循“受者获益优先”与“供者最小风险”原则。伦理委员会需审查供受者关系（非商业性）、供者医学评估结果（如剩余肝体积≥30%标准肝体积、无重大器官疾病）及知情同意的充分性（受者需完全理解手术风险、排斥反应、长期用药及可能的并发症）。二、围术期准备：优化受者状态与精准匹配完成评估并通过伦理审查后，受者进入围术期准备阶段，核心目标是提升手术耐受性并确保移植物功能适配。1.受者状态优化（1）营养支持：终末期肝病患者常存在蛋白质-能量营养不良，术前需通过饮食调整（高蛋白、高热量、低脂饮食，每日蛋白质1.2-1.5g/kg）联合肠内营养（如短肽型营养剂）纠正。严重营养不良者（血清前白蛋白＜150mg/L）可短期使用肠外营养，目标将血清白蛋白提升至30g/L以上。（2）并发症控制：腹水患者需限制钠盐摄入（＜2g/d），联合使用螺内酯（100-200mg/d）与呋塞米（40-80mg/d），避免过度利尿导致电解质紊乱（如低钾血症）；肝性脑病患者需限制蛋白质摄入（0.5-1.0g/kg/d），口服乳果糖（15-30mlbid）酸化肠道，必要时使用利福昔明（400mgtid）减少氨生成；上消化道出血史者需评估食管胃底静脉曲张程度，中重度曲张者术前需行内镜下套扎或组织胶注射预防出血。2.供受者匹配（1）血型匹配：优先选择ABO血型全匹配（如受者A型，供者A型），次选血型相容（如受者AB型，供者A/B/AB型）。血型不相容（如受者O型，供者非O型）需通过血浆置换、免疫吸附降低抗体滴度（抗A/B抗体效价＜1:16），并调整免疫抑制方案（增加静脉注射免疫球蛋白）。（2）体积匹配：移植物体积（GV）需与受者标准肝体积（SLV）匹配，目标GV/SLV≥30%（儿童≥40%）。通过CT三维重建计算供者肝体积（右半肝/左半肝），结合受者身高、体重计算SLV（公式：SLV=706×体表面积+2.4）。若GV/SLV＜30%，需警惕小肝综合征（表现为术后高胆红素血症、凝血功能障碍）。（3）解剖适配性：供受者肝动脉、门静脉、胆管的解剖变异需通过磁共振血管成像（MRA）与胆道成像（MRCP）评估。如供者存在副肝动脉（起源于胃左动脉）或门静脉分支异常，需在术中行显微吻合，降低术后血管血栓风险。3.手术团队协作活体肝移植需多学科团队（外科、麻醉、重症医学、药学、护理）协同。术前3天召开病例讨论会，明确手术方案（如左半肝/右半肝移植）、血管/胆道吻合方式（端端吻合/架桥吻合）、术中液体管理目标（维持中心静脉压5-8mmHg）及免疫抑制方案（诱导治疗：巴利昔单抗20mg术中及术后第4天；维持治疗：他克莫司+吗替麦考酚酯+激素）。三、术后早期管理：监测与并发症防控术后1-4周是移植物功能建立与并发症高发期，需通过密集监测实现早期干预。1.生命体征与器官功能监测术后24小时内入住重症监护室（ICU），持续监测心率、血压、血氧饱和度及中心静脉压。每6小时检测动脉血气（重点关注乳酸水平，＞2mmol/L提示组织灌注不足），每12小时检测肝功能（ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、白蛋白）、肾功能（肌酐、尿素氮）及凝血功能（INR、纤维蛋白原）。免疫抑制剂浓度需每日检测（他克莫司谷浓度目标：术后1周8-12ng/ml，1-3个月6-10ng/ml）。2.并发症预防与处理（1）感染：术后3天内使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦2gq8h）预防细菌感染；CMV血清学阳性受者需口服更昔洛韦（900mgqd）至术后3个月；念珠菌感染高危者（长期激素使用、白细胞减少）予氟康唑（200mgqd）预防。（2）排斥反应：急性细胞排斥多发生于术后1-3个月，表现为乏力、食欲下降、黄疸（总胆红素＞34.2μmol/L）、ALT/AST升高（＞2倍基线值）。肝活检可见汇管区淋巴细胞浸润、胆管损伤或静脉内皮炎，确诊后予甲泼尼龙冲击治疗（500mgqd×3天），若无效则加用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。（3）血管与胆道并发症：肝动脉血栓（HAT）多发生于术后1周内，表现为ALT/AST骤升（＞1000U/L）、胆红素升高，超声多普勒可见动脉血流信号消失，确诊后需紧急手术取栓或行血管重建；胆道狭窄多发生于术后3个月内，表现为梗阻性黄疸（直接胆红素占比＞50%）、碱性磷酸酶升高，MRCP可见胆管局限性狭窄，可通过内镜下球囊扩张或放置支架治疗。3.康复指导术后第1天可床上被动活动（下肢按摩预防深静脉血栓），第2天坐起并进行深呼吸训练（预防肺不张），第3天床边站立，术后1周可室内短距离行走（每次5-10分钟，每日3-4次）。饮食从清流质（米汤、藕粉）逐步过渡至半流质（粥、软面条），术后2周恢复低脂、高蛋白普食（如鱼、鸡肉、鸡蛋），避免生鱼片、未煮熟贝类（预防食源性感染）。四、长期随访与健康管理：维持移植物功能的关键术后3个月至终身的长期随访旨在监测移植物功能、调整治疗方案并管理慢性并发症。1.随访计划术后1个月、3个月、6个月、1年需进行全面评估，此后每年至少1次。评估内容包括：（1）临床检查：体重、血压、腹部触诊（肝区有无压痛）；（2）实验室检查：肝功能（重点关注γ-GT、ALP，提示胆道损伤）、肾功能（肌酐清除率）、血脂（免疫抑制剂可能引起高脂血症）、免疫抑制剂浓度；（3）影像学检查：腹部超声（每6个月1次，观察肝内血流、胆管扩张），肝癌患者需每3个月检测甲胎蛋白（AFP）+增强CT/MRI。2.治疗调整（1）免疫抑制方案：术后6个月若肝功能稳定，可尝试逐步减少激素剂量（如泼尼松从5mg/d减至2.5mg/d，3-6个月后停用）；他克莫司谷浓度目标降至4-8ng/ml（需结合排斥风险调整，儿童或高敏受者适当提高）。（2）并发症管理：慢性肾病（肌酐清除率＜60ml/min）需调整免疫抑制剂（换用雷帕霉素，减少他克莫司剂量），并予ACEI/ARB类药物（如厄贝沙坦150mgqd）控制蛋白尿；高脂血症（LDL-C＞3.4mmol/L）予他汀类药物（如阿托伐他汀10mgqn），但需监测肝酶（ALT＞3倍正常上限时停药）。3.生活质量提升（1）运动与休息：术后3个月可恢复轻体力劳动（如家务、办公室工作），6个月后可进行中等强度运动（如快走、游泳，每周150分钟），避免剧烈运动（如举重、马拉松）以防肝包膜损伤。（2）心理调适：约30%受者术后存在焦虑或抑郁（HADS评分＞11分），需通过心理疏导（如认知行为疗法）或药物（如舍曲林50mgqd）干预，鼓励加入移植受者互助小组（如“肝友会”）分享经验。（3）生育管理：女性受者术后1-2年肝功能稳定（ALT正常、他克莫司浓度达标）且无排斥史，可在移植科与产科医生联合指导下妊娠。孕期需每月监测免疫抑制剂浓度（他克莫司谷浓度目标6-8ng/ml），分娩方式首选剖宫产（降低腹压对肝脏的影响）。五、特殊人群管理：个体化策略的重要性（1）儿童受者：需关注生长发育（每3个月测量身高、体重，计算Z评分），免疫抑制剂剂量按体表面积调整（他克莫司儿童剂量通常为成人的1.5-2倍）。因儿童代谢旺盛，需更频繁监测血药浓度（术后1个月内每周2次）。（2）老年受者（＞65岁）：常合并高血压、糖尿病等基础病，需严格控制血压（＜130/80mmHg）、血糖（糖化血红蛋白＜7%），避免使用肾毒性免疫抑制剂（如环孢素）。（3）乙肝相关性肝病受者：需终身服用核苷类似物（如恩替卡韦0.5m