慢性鼻-鼻窦炎手术治疗指南(2025年版)

慢性鼻-鼻窦炎手术治疗指南(2025年版)慢性鼻-鼻窦炎（chronicrhinosinusitis,CRS）是耳鼻咽喉头颈外科常见的慢性炎症性疾病，以鼻塞、流涕、嗅觉减退及头面部闷胀感为主要症状，病程持续超过12周。尽管规范药物治疗是CRS管理的基础，但部分患者因解剖异常、黏膜不可逆病变或药物反应不佳需接受手术干预。为优化手术决策、提升治疗效果并降低并发症风险，结合近年循证医学证据及临床实践进展，现制定本手术治疗指南，涵盖适用人群、术前评估、手术指征、术式选择、围手术期管理及术后随访等核心内容。一、适用人群界定本指南适用于符合以下标准的CRS患者：1.症状标准：鼻塞、黏性/脓性鼻涕、嗅觉减退或头面部闷胀感持续≥12周，经规范药物治疗（包括鼻用糖皮质激素、鼻腔冲洗、抗生素/抗真菌治疗等）≥3个月无显著改善（症状VAS评分下降＜30%，或SNOT-22量表总分下降＜20%）；2.客观证据：鼻内镜检查提示中鼻道/嗅裂存在脓性分泌物、黏膜充血水肿或鼻息肉（CRSwNP）；鼻窦CT扫描显示窦腔黏膜增厚、积液或息肉样改变（Lund-Mackay评分≥12分，或单个鼻窦评分≥4分）；3.排除标准：未控制的全身疾病（如严重凝血功能障碍、未控制的高血压/糖尿病）、精神疾病无法配合治疗、妊娠或哺乳期女性（除非危及生命的并发症）。二、术前系统评估术前评估需全面覆盖症状学、解剖学、炎症表型及合并症，以明确手术必要性并制定个体化方案。（一）症状与生活质量评估采用视觉模拟量表（VAS）量化主要症状（鼻塞、流涕、嗅觉、头痛）严重程度（0-10分），结合鼻窦生存质量量表（SNOT-22）评估疾病对日常生活的影响。若SNOT-22总分＞50分或单个症状VAS≥7分，提示手术干预的迫切性。（二）鼻内镜与影像学检查1.鼻内镜检查：重点观察中鼻道、嗅裂及各窦口开放状态，记录息肉大小（Kern分类：0级无息肉，1级息肉局限中鼻道，2级息肉达下鼻甲游离缘，3级息肉超过下鼻甲游离缘）、黏膜水肿程度（轻：仅充血；中：表面不光滑伴少量囊泡；重：广泛囊泡或息肉样变）及脓性分泌物来源（标注至具体鼻窦）。2.鼻窦CT：采用Lund-Mackay评分系统（0-24分）评估窦腔炎症范围，同时关注解剖变异（如中鼻甲气化、钩突偏曲、Haller气房、Onodi气房）及邻近结构关系（眶纸板、颅底骨壁完整性）。三维重建技术可辅助识别复杂解剖变异（如额隐窝狭窄、蝶窦外侧壁与颈内动脉关系）。（三）炎症表型与过敏状态分析1.嗜酸性粒细胞相关指标：检测外周血嗜酸性粒细胞计数（＞0.5×10⁹/L）、血清总IgE及特异性IgE（针对常见吸入性变应原），鼻分泌物嗜酸性粒细胞比例（＞10%提示嗜酸性CRS，术后复发风险高）。2.其他炎症标志物：可选检测血清IL-5、IL-13（指导生物制剂联合治疗）、真菌特异性IgE（怀疑变应性真菌性鼻窦炎时）。（四）合并症管理1.哮喘：CRS合并哮喘（CRSwNP更常见）患者需肺功能评估（FEV1≥70%预计值），联合呼吸科调整哮喘控制药物（如吸入性糖皮质激素+长效β2受体激动剂），急性发作期推迟手术。2.阿司匹林不耐受：通过阿司匹林激发试验明确诊断（阳性者术后息肉复发风险增加），术前需停用非甾体抗炎药≥2周，术后避免使用。3.免疫缺陷：检测血清免疫球蛋白（IgA、IgG亚类）及补体水平，免疫功能低下者需纠正后再手术。三、手术指征的严格把握手术的核心目标是改善鼻窦引流、去除不可逆病变并促进黏膜修复，需严格遵循“药物治疗无效”原则，避免过度手术。明确手术指征如下：（一）绝对指征1.解剖结构异常导致机械性阻塞且药物无法缓解（如重度鼻中隔偏曲压迫中鼻甲、中鼻甲反向弯曲完全阻塞中鼻道）；2.鼻息肉（Kern分级≥2级）引起持续性鼻塞或嗅觉丧失（嗅觉VAS≤3分）；3.反复急性鼻窦炎发作（≥4次/年）或出现眶/颅内并发症（如眶周脓肿、硬膜下积液）；4.变应性真菌性鼻窦炎（窦腔可见真菌团块，影像学提示高密度钙化）。（二）相对指征1.规范药物治疗后Lund-Mackay评分无改善（治疗前后评分差＜3分）；2.嗜酸性CRS（鼻分泌物嗜酸性粒细胞＞30%）或AERD（阿司匹林加重性呼吸道疾病）患者，尽管症状控制尚可，但影像学显示广泛窦腔受累（评分≥15分）；3.难治性蝶窦炎（经蝶窦自然口引流药物治疗6个月无效，或合并蝶窦黏液囊肿）。四、手术方式的个体化选择手术需在“功能性”原则指导下（保留正常黏膜、重建生理引流），结合患者病变范围、表型及解剖特点选择术式。（一）基础术式：经典FESS（功能性鼻内镜手术）1.上颌窦手术：扩大自然口至10-15mm（避免损伤泪道），清除窦内不可逆病变（如息肉、钙化灶），保留正常黏膜。2.前组筛窦手术：开放筛泡、钩突残端及中鼻甲基板，保留筛窦气房黏膜（气房内黏膜仅清除水肿或息肉样变部分）。3.后组筛窦手术：沿中鼻甲后端向后分离，开放蝶筛隐窝，注意保护视神经管（Onodi气房存在时，蝶窦外侧壁与视神经距离＜4mm）。4.额窦手术：根据额隐窝解剖选择术式：-DrafI型：清除额隐窝内病变（钩突上端、鼻丘气房），保留额窦底黏膜；-DrafII型：切除部分额窦底骨壁（宽度＜12mm），扩大引流口；-DrafIII型（Lothrop术）：适用于额窦口严重狭窄或复发患者，切除额窦底至鼻骨间骨壁（宽度≥15mm），形成额鼻共同腔。5.蝶窦手术：开放自然口（直径5-8mm），若合并蝶窦囊肿或真菌感染，需扩大至10mm，注意避免损伤颈内动脉隆突（距自然口外侧约12mm）。（二）扩展术式与新技术应用1.导航辅助手术：用于复杂解剖变异（如额隐窝发育异常、颅底缺损史）或再次手术患者，降低眶/颅底损伤风险（误差＜1mm）。2.机器人辅助手术：通过机械臂精确操作（如额窦高位置病变、蝶窦外侧壁病变），减少手部震颤导致的副损伤。3.黏膜保护技术：术中使用低温等离子刀（40-70℃）替代传统切割，减少热损伤；创面覆盖可吸收生物膜（如壳聚糖膜），促进黏膜再生并预防粘连。4.合并症处理：鼻中隔偏曲同期矫正（减少术后鼻腔狭窄）；中鼻甲部分切除仅适用于不可逆息肉样变或严重气化压迫中鼻道者（保留至少1/3鼻甲结构）。五、围手术期全程管理（一）术前准备1.药物预处理（≥2周）：-CRSwNP患者：口服泼尼松0.5mg/kg/d（最大30mg/d）×10天，术前3天减量至停用（减少术中出血及息肉体积）；-感染控制：急性发作期使用敏感抗生素（根据分泌物培养+药敏，首选阿莫西林克拉维酸钾2周）；-鼻腔准备：生理盐水冲洗2次/日，联合鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松2喷/侧×2次/日）。2.风险评估：凝血功能（INR≤1.3，PLT≥100×10⁹/L）、心电图（排除心肌缺血）、胸部CT（怀疑真菌感染者需排除侵袭性病变）。（二）术中关键操作1.麻醉管理：全身麻醉（喉罩通气减少气道刺激），控制性降压（收缩压维持90-100mmHg）降低出血风险；2.出血控制：使用肾上腺素棉片（1:100000）局部收缩黏膜（每处≤5分钟），避免长时间使用导致黏膜缺血；3.解剖标志识别：以中鼻甲前端为起点，钩突尾端对应上颌窦自然口，筛前动脉走行于筛顶（距眶内侧壁35-40mm），作为颅底高度参考；4.标本处理：切除组织常规送病理（排除恶性肿瘤），同时行嗜酸性粒细胞计数（指导术后生物制剂使用）。（三）术后管理1.即刻处理：术腔填塞可吸收材料（如膨胀海绵、藻酸钙敷料），24-48小时后取出（避免黏膜压迫坏死）；2.抗炎治疗：术后24小时开始鼻用糖皮质激素（持续6-12个月），严重水肿患者短期口服泼尼松（15mg/d×7天）；3.鼻腔护理：术后第3天开始生理盐水冲洗（2次/日，水温32-35℃），2周后过渡至高渗盐水（3%）促进分泌物排出；4.合并症治疗：哮喘患者继续使用白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10mg/d），过敏患者加用第二代抗组胺药（如西替利嗪10mg/d×4周）。六、术后随访与疗效评价术后随访是确保黏膜顺利转归、早期干预复发的关键环节，建议采用“3-6-12”随访模式（术后3个月密集随访，6个月稳定期，1年评估疗效）。（一）随访内容与频率-术后1周：首次内镜检查，清理血痂及黏性分泌物，观察术腔是否粘连（中鼻甲与鼻腔外侧壁、鼻中隔）；-术后1个月：评估黏膜再生情况（正常：淡粉色、光滑；异常：充血水肿、囊泡形成），囊泡早期钳夹去除（避免发展为息肉）；-术后3个月：判断窦口开放状态（狭窄＜50%为良好），复查鼻窦CT（Lund-Mackay评分应较术前下降≥50%）；-术后6个月及1年：评估症状改善（VAS下降≥50%为有效）、生活质量（SNOT-22总分≤30分）及复发迹象（息肉Kern分级≥1级）。（二）复发干预策略1.轻度复发（Kern1级）：加强鼻用激素（增加至4喷/侧×2次/日），局部注射曲安奈德（20mg/次，每2周1次×3次）；2.中重度复发（Kern≥2级）：重新评估药物治疗依从性，调整口服激素方案（0.5mg/kg/d×10天），或联合生物制剂（如抗IL-5单抗，适用于嗜酸性CRS）；3.难治性复发（≥2次手术史）：多学科讨论（耳鼻喉科+变态反应科+呼吸科），考虑鼻窦球囊扩张术（减少黏膜损伤）或扩大手术范围（如DrafIII型额窦手术）。七、并发症预防与处理（一）术中并发症1.眶损伤：表现为眼球突出、运动受限或复视，立即停止操作，眼科会诊（CT确认眶内血肿需切开引流，视神经损伤予甲强龙500mg静滴×3天）；2.颅底损伤：脑脊液漏（清亮液体，葡萄糖试纸阳性），小缺损予可吸收明胶海绵+生物胶修补，术后绝对卧床1周；大缺损需带蒂黏膜瓣（如中鼻甲黏膜瓣）修复；3.血管损伤：筛前动脉出血电凝止血，颈内动脉损伤紧急压迫并联系介入科行血管栓塞（死亡率高达20%，需争分夺秒）。（二）术后并发症1.出血：少量渗血予局部冷敷+收缩剂（羟甲唑啉），活动性出血（＞50ml/h）需鼻内镜下电凝或血管栓塞；2.鼻腔粘连：早期分离（术后