室上性心动过速基层诊疗指南

室上性心动过速基层诊疗指南室上性心动过速（SVT）是起源于心房或房室交界区的快速性心律失常，发作时心率通常为150-250次/分，具有突发突止的特点。基层医疗机构作为SVT诊疗的首诊场所，需掌握其识别、急性期处理及长期管理的核心要点，以改善患者预后并降低严重并发症风险。一、分型与心电图特征SVT按电生理机制主要分为三类：1.房室结折返性心动过速（AVNRT）：最常见（占SVT的60%-70%），由房室结双径路（快径与慢径）形成折返。心电图表现为：①心率150-250次/分，节律规则；②QRS波形态正常（无束支阻滞时）；③P波常隐藏于QRS波中或紧随其后（R-P间期＜70ms），部分可见假性“s波”或“r’波”；④刺激迷走神经可终止发作。2.房室折返性心动过速（AVRT）：占SVT的20%-30%，因存在房室旁道（Kent束）形成折返。分为顺向型（QRS波正常，占AVRT的90%）和逆向型（QRS波宽大畸形，旁道前传）。静息心电图可见预激波（delta波）、短PR间期（＜0.12秒）；发作时顺向型AVRT的P波位于QRS波后（R-P间期＞70ms），逆向型则类似室速（需结合病史及静息心电图鉴别）。3.房性心动过速（AT）：起源于心房，占SVT的5%-10%。心电图特征：①P波形态与窦性P波不同（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波可直立或倒置）；②P-R间期≥0.12秒（房率过快时可延长）；③心率100-250次/分，节律可规则或不规则（多源性AT可见多种P波形态）。二、临床表现与评估典型症状：突发心悸（“心跳到喉咙”感）、胸闷、乏力，部分患者伴头晕、出汗；严重者因心输出量下降出现黑矇、晕厥（尤其合并器质性心脏病或心率＞200次/分者）。非典型表现：儿童或老年人可能以烦躁、气促、意识模糊为首发症状；部分患者仅感“心跳快但无不适”，易被忽视。基层评估要点：-病史采集：重点询问发作特点（突发突止vs逐渐加快）、持续时间（数分钟至数小时）、诱发因素（运动、情绪激动、饮酒/咖啡、睡眠不足）、既往发作频率及终止方式（如休息后自行缓解vs需药物干预）。-体格检查：测量血压（低血压提示血流动力学不稳定）、触诊颈静脉（AVNRT时可见规律的“炮波”）、听诊心音（节律绝对规则，第一心音强度恒定）。-心电图记录：发作时立即描记12导联心电图（关键诊断依据）；未发作时可行24小时动态心电图（Holter）或事件记录仪捕捉。三、急性期处理急性期目标为快速终止心动过速，改善血流动力学。处理流程需结合患者症状、血流动力学状态及基层医疗条件。（一）血流动力学稳定患者第一步：刺激迷走神经（首选无创方法）-Valsalva动作：患者取半卧位，深吸气后屏气，用力做呼气动作（相当于用力排便），持续10-15秒，随后快速呼气。改良Valsalva动作（终止后立即取半卧位并抬高双腿）可提高成功率至40%-50%。-颈动脉窦按摩：患者仰卧，头偏向对侧，用示指和中指在甲状软骨上缘水平（颈动脉搏动最明显处）向颈椎方向按压，先按右侧（5-10秒），无效再按左侧（避免双侧同时按压，以防脑缺血）。老年人、颈动脉粥样硬化或有TIA病史者禁用。-潜水反射：让患者面部浸入4-10℃冷水（或用冰袋敷面部）10-20秒，通过刺激三叉神经反射兴奋迷走神经。适用于儿童或Valsalva动作无效者。第二步：药物治疗（迷走神经刺激无效时使用）1.腺苷（一线选择）：首剂6mg快速静推（1-2秒内推完），随后快速静注生理盐水20ml；若30秒内未终止，追加12mg（最大单次剂量18mg）。腺苷半衰期短（＜10秒），不良反应（胸闷、呼吸困难、面部潮红）多在1-2分钟内消失。禁忌证：哮喘（可能诱发支气管痉挛）、Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞（无起搏器保护时）。2.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：维拉帕米（5mg稀释后5分钟内静推，无效15分钟后重复5mg）或地尔硫䓬（0.25mg/kg静推，15分钟后可追加0.35mg/kg）。适用于腺苷无效或禁忌（如哮喘）者。注意：避免与β受体阻滞剂联用（增加房室传导阻滞风险）；心力衰竭（LVEF＜40%）、低血压（收缩压＜90mmHg）患者禁用。3.β受体阻滞剂：美托洛尔（5mg静推，5分钟内完成，总量不超过15mg）或艾司洛尔（0.5mg/kg负荷量，随后0.05mg/kg/min维持）。适用于合并高血压、冠心病的患者。禁忌证：哮喘、Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞、严重心动过缓（HR＜50次/分）。4.洋地黄类：毛花苷丙（0.4mg稀释后缓慢静推，2小时后可追加0.2mg）。起效较慢（30分钟-2小时），适用于合并心力衰竭且血流动力学稳定者。预激综合征合并SVT（尤其是逆向型AVRT）禁用（可能加速旁道传导，诱发室颤）。（二）血流动力学不稳定患者表现为收缩压＜90mmHg、意识改变、急性心力衰竭或心肌缺血（如胸痛、心电图ST段改变）时，需立即同步电复律（能量50-100J）。复律前若患者意识清楚，可静脉注射地西泮（5-10mg）或咪达唑仑（2-5mg）镇静。四、长期管理与预防1.药物预防：适用于发作频繁（＞2次/月）、症状明显但不愿或暂无法行导管消融者。-一线药物：β受体阻滞剂（如美托洛尔25-50mgbid）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米40-80mgtid）。-二线药物：普罗帕酮（100-200mgtid），需排除器质性心脏病（如心肌梗死、心力衰竭）；索他洛尔（80-160mgbid），需监测QT间期（QTc＞500ms时停用）。2.导管消融：为SVT的根治性治疗，推荐用于：①症状明显的AVNRT/AVRT（尤其年轻患者）；②药物治疗无效或不能耐受；③职业特殊（如飞行员、司机）需避免发作风险。基层医生应识别符合指征的患者，及时转诊至有资质的上级医院（导管消融成功率＞95%，复发率＜5%）。3.患者教育：-避免诱因：如戒烟限酒、减少咖啡因（咖啡、浓茶）摄入、规律作息、控制情绪波动。-自我监测：记录发作时间、持续时间、诱发因素及终止方式，就诊时提供给医生参考。-急救技能：教会患者正确实施Valsalva动作，发作时优先尝试迷走神经刺激，无效或出现严重症状（如晕厥）时立即就医。五、基层转诊指征基层医生需在以下情况时及时转诊至上级医院：1.血流动力学不稳定（如低血压、意识障碍）经初步处理未纠正；2.心电图提示宽QRS波心动过速（需与室速鉴别）；3.合并器质性心脏病（如冠心病、心肌病、瓣膜病）；4.药物治疗无效或反复发作（需评估导管消融）；5.儿童、孕妇或老年人（特殊人群需专科评估）；6.怀疑不典型SVT（如多源性房速、窦房结折返性心动过速）。转诊前需完善以下准备：记录发作时心电图（若有）、近期Holter结果、已使用的药物及剂量、生命体征（血压、心率、血氧）。转诊途中保持静脉通路，备好心电监护设备，密切观察患者状态。六、特殊人群处理要点1.孕妇：优先选择迷走神经刺激；药物首选腺苷（动物实验无致畸性，人类数据有限），次选美托洛尔（小剂量短期使用）；避免维拉帕米（可能引起子宫收缩）。2.儿童：迷走神经刺激（如冰袋敷面）为一线；药物首选腺苷（0.1mg/kg首剂，最大6mg；无效则0.2mg/kg，最大12mg）；地高辛（0.01-0.02mg/kg）适用于