手足口诊疗指南2025

手足口诊疗指南2025手足口病是由多种人肠道病毒引起的急性传染病，主要影响5岁以下儿童，以手、足、口腔等部位皮肤黏膜疱疹为典型表现，部分病例可发展为重症，甚至危及生命。本指南基于近年病原学研究进展、临床实践经验及循证医学证据，结合我国疾病流行特征，系统阐述手足口病的诊疗规范。一、病原学与流行病学特征病原学：主要病原体为肠道病毒A组（EnterovirusA,EV-A），包括柯萨奇病毒A组（CoxsackievirusA,CVA）16型（CVA16）、肠道病毒71型（EnterovirusA71,EV-A71）、柯萨奇病毒A组6型（CVA6）、柯萨奇病毒A组10型（CVA10）等。其中，EV-A71是导致重症和死亡的主要型别，CVA6和CVA10近年在全球多地引发流行，其临床表现可能更复杂，如出现大疱性皮疹、脱甲症等非典型症状。病毒对紫外线及干燥敏感，56℃30分钟可灭活，含氯消毒剂（如84消毒液）、过氧乙酸等可有效杀灭。流行病学：我国全年均可发病，春夏季（4-7月）为主要流行季节，部分地区秋季（9-11月）可出现次高峰。人群普遍易感，5岁以下儿童占比超90%，1-3岁幼儿为高危人群。传播途径包括：①粪-口传播（最主要）：病毒可通过感染者粪便排出，污染手、玩具、餐具等；②呼吸道传播：感染者咽部分泌物中的病毒可经咳嗽、喷嚏等扩散；③接触传播：直接接触疱疹液或间接接触被污染的物品。潜伏期多为2-10天，平均3-5天。患者发病后1周内传染性最强，部分无症状感染者也可成为传染源。二、临床表现与分型根据病情严重程度，分为普通型和重症型（含危重型）。（一）普通型占比约90%，多见于CVA16、CVA6、CVA10等型别感染。前驱期（1-2天）：可无明显症状或仅有低热（体温37.5-38.5℃）、食欲减退、乏力，部分伴咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状。出疹期：发热1-2天后出现特征性皮疹：①口腔疱疹：多首发于颊黏膜、舌面、齿龈，初为红色斑疹，迅速发展为2-4mm疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成溃疡，患儿常因疼痛拒食、流涎；②手足皮疹：多见于手掌、足底，偶见于手背、足背，为红色斑丘疹或疱疹（直径2-5mm），疱疹周围有红晕，疱壁较厚，不易破溃；③臀部皮疹：约30%病例出现，多分布于肛周、会阴部，形态与手足皮疹相似；④其他部位：部分CVA6感染病例可出现肘部、膝部、躯干等部位皮疹，甚至大疱（直径＞5mm）。转归：无并发症者病程约7-10天，皮疹消退后无瘢痕或色素沉着，部分CVA6感染患儿病后2-4周可出现指（趾）甲脱落，多可自行恢复。（二）重症型（包括重型、危重型）多见于EV-A71感染，或合并基础疾病（如免疫缺陷、先天性心脏病）的婴幼儿，需早期识别并干预。重型（神经系统受累期）：多发生于病程1-5天，表现为：①精神神经症状：精神萎靡、嗜睡、易惊、烦躁不安，部分出现肢体抖动（非寒战）、肌阵挛、眼球震颤、共济失调（如行走不稳）；②颅内高压表现：头痛（婴幼儿表现为抓头、撞击头部）、呕吐（呈喷射性）、前囟隆起（未闭婴幼儿）；③其他：低热或中等度发热，少数无发热。此期若及时干预，多数可逆转。危重型（心肺功能衰竭前期/期）：病情进展迅速，可在数小时内恶化：-心肺功能衰竭前期（病程2-5天）：表现为：①呼吸异常：呼吸增快（＞40次/分，＜1岁；＞30次/分，1-5岁）或节律不整，部分出现呼吸浅促、抽泣样呼吸；②循环异常：心率增快（＞160次/分，＜1岁；＞140次/分，1-5岁）或减慢，四肢末梢凉、皮肤发花（指压后恢复时间＞2秒），血压升高（＞同年龄正常血压20mmHg）；③高血糖：空腹血糖＞8.3mmol/L（应激性）；④外周血白细胞升高（＞15×10⁹/L）。-心肺功能衰竭期：病情进一步恶化，出现：①呼吸衰竭：严重呼吸困难、发绀（口唇、甲床青紫），氧饱和度持续＜90%；②循环衰竭：血压下降（＜同年龄正常血压第5百分位）、心率缓慢（＜100次/分）、皮肤湿冷、尿量减少（＜1ml/kg·h）；③神经系统症状：昏迷、抽搐持续状态、瞳孔不等大或散大、对光反射迟钝。此期死亡率高，需紧急抢救。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准临床诊断病例：具备以下任意一项：1.手、足、口腔、臀等部位出现典型皮疹（斑丘疹、疱疹），伴或不伴发热；2.无典型皮疹，但有明确EV-A71、CVA16等肠道病毒感染证据（如密切接触史），且出现神经系统受累症状（如肢体抖动、精神差）。确诊病例：临床诊断病例基础上，具备以下任意一项实验室证据：1.病原学检测：咽拭子、粪便、疱疹液或脑脊液中检出肠道病毒核酸（RT-PCR法）；2.病毒分离：上述标本中分离出肠道病毒；3.血清学检测：急性期与恢复期血清特异性IgG抗体滴度呈4倍以上升高，或急性期血清特异性IgM抗体阳性。重症病例早期预警指标（需高度警惕）：①年龄＜3岁；②发热持续＞3天；③末梢循环差（四肢凉、皮肤发花）；④血糖＞8.3mmol/L；⑤外周血白细胞＞15×10⁹/L或＜2×10⁹/L；⑥呼吸、心率明显增快；⑦精神差、频繁呕吐或抽搐。（二）鉴别诊断1.疱疹性咽峡炎：由CVA2-6、CVA8、CVA10等引起，仅表现为咽峡部疱疹（软腭、悬雍垂、扁桃体上缘），无手足皮疹，病程较短（4-6天）。2.水痘：由水痘-带状疱疹病毒引起，皮疹呈向心性分布（躯干多、四肢少），形态为斑疹-丘疹-疱疹-结痂“四世同堂”，伴明显瘙痒，口腔疱疹较少见。3.丘疹性荨麻疹：多因蚊虫叮咬或过敏引起，皮疹为红色风团样丘疹，顶端有小水疱，分布于四肢、躯干暴露部位，无发热及口腔疱疹。4.麻疹：由麻疹病毒引起，发热3-4天后出疹，皮疹自耳后、发际开始，波及面部、躯干、四肢，为红色斑丘疹，伴咳嗽、流涕、结膜炎及口腔麻疹黏膜斑（Koplik斑）。5.链球菌性口炎：由A组β溶血性链球菌引起，口腔黏膜充血明显，溃疡表面有灰白色假膜，无手足皮疹，外周血白细胞及中性粒细胞显著升高。四、治疗原则（一）普通型以对症支持治疗为主，重点观察病情变化，预防并发症。1.一般治疗：①隔离：居家隔离至皮疹消退后1周（至少发病后14天），避免交叉感染；②饮食：给予温凉流质或软食（如牛奶、粥），避免酸辣等刺激性食物；③口腔护理：溃疡处可局部使用西瓜霜喷剂、开喉剑喷雾（儿童型）或重组人表皮生长因子凝胶，缓解疼痛；④皮肤护理：保持皮疹部位清洁干燥，避免抓挠，疱疹未破溃时可涂炉甘石洗剂，破溃后用莫匹罗星软膏预防感染。2.退热治疗：体温≥38.5℃或因发热导致患儿不适时，给予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，间隔4-6小时，24小时不超过4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，间隔6-8小时，24小时不超过4次）。避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）。3.补液与营养：鼓励多饮水，若因口腔疼痛拒食，可静脉补充葡萄糖、生理盐水（50-80ml/kg·d），维持水、电解质平衡。（二）重症型需立即转诊至具备儿科重症监护（PICU）条件的医院，多学科协作救治，重点是控制颅内高压、维持呼吸循环稳定、抑制过度炎症反应。1.神经系统受累期（重型）-降颅压：20%甘露醇（0.5-1g/kg/次）快速静脉滴注（15-30分钟内），每4-8小时一次，根据病情调整剂量；严重颅内高压或脑疝者可联用呋塞米（1-2mg/kg/次）或白蛋白（0.5-1g/kg/次）。-控制惊厥：地西泮（0.3-0.5mg/kg/次，最大剂量10mg，缓慢静脉注射）或咪达唑仑（0.1-0.3mg/kg/次静脉注射，或1-5μg/kg·min持续泵注）；反复惊厥者可予苯巴比妥（负荷量15-20mg/kg，维持量3-5mg/kg·d）。-免疫调节：重症病例建议早期使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG），剂量1g/kg·d，连续2天，或2g/kg单次输注（证据等级B），可抑制炎症因子风暴。-抗病毒治疗：目前尚无特效抗病毒药物，EV-A71感染重症病例可考虑使用干扰素α（10万U/kg·d，肌内注射或雾化，疗程3-5天），可能缩短病程（证据等级C）。2.心肺功能衰竭前期-呼吸支持：保持气道通畅，鼻导管或面罩吸氧（目标氧饱和度≥95%）；若呼吸增快、血气分析提示低氧血症（PaO₂＜60mmHg）或高碳酸血症（PaCO₂＞50mmHg），早期予无创正压通气（NIPPV），参数设置：吸气相压力（IPAP）10-20cmH₂O，呼气相压力（EPAP）4-5cmH₂O，呼吸频率20-30次/分。-循环支持：①血压升高者（＞同年龄正常血压20mmHg）：予米力农（负荷量50μg/kg，10分钟内泵入，维持量0.25-0.75μg/kg·min）或酚妥拉明（1-2μg/kg·min泵注）；②心率增快、四肢凉、皮肤发花者：予多巴胺（5-10μg/kg·min泵注）或多巴酚丁胺（5-15μg/kg·min泵注）；③高血糖：胰岛素0.05-0.1U/kg·h泵注，维持血糖≤8.3mmol/L（避免低血糖）。3.心肺功能衰竭期-机械通气：无创通气无效或出现呼吸骤停时，立即气管插管机械通气，参数设置：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率20-30次/分，吸呼比1:1.5-2，PEEP4-8cmH₂O，根据血气分析调整。-循环衰竭抢救：肾上腺素（0.01-0.1μg/kg·min泵注）或去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg·min泵注）维持血压；合并心肌损伤者予磷酸肌酸钠（0.5-1g/次，静脉滴注，每日1次）。-其他治疗：监测中心静脉压（CVP）、乳酸、尿量等，维持CVP6-12cmH₂O，尿量≥1ml/kg·h；继发细菌感染时，根据药敏试验选用抗生素（如头孢曲松、头孢噻肟）。五、预防措施1.个人与家庭防护：①勤洗手：儿童饭前便后、接触公共物品后用肥皂或含酒精的洗手液洗手；家长接触儿童前、换尿布后需洗手。②避免接触：流行季节减少去人群密集场所（如幼儿园、游乐场），避免与手足口病患儿密切接触。③物品消毒：患儿的玩具、餐具、毛巾等用含氯消毒液（有效氯500mg/L）浸泡30分钟，或煮沸15分钟；地面、桌椅用含氯消毒液擦拭。2.托幼机构管理：①落实晨检与午检：每日检查儿童口腔、手、足等部位，发现可疑病例立即隔离并报告；②环境消毒：每日通风2-3次（每次30分钟），玩具、餐具等每日消毒；③病例管理：患儿需隔离至皮疹消退后1周方可返园，同班或同宿舍儿童医学观察7天。3.疫苗接种：EV-A71灭活疫苗可有效预防EV-A71