心脏手术血液管理综合指南（指南介绍）课件

2024EACTS/EACTAIC指南：成人心脏手术患者的血液管理优化心脏手术血液管理方案目录第一章第二章第三章指南概述与背景血液管理核心原则围手术期管理策略目录第四章第五章第六章体外循环相关管理特殊情景处理监测与并发症控制指南概述与背景1.指南发布机构与目标2024版指南由欧洲心胸外科协会（EACTS）、欧洲心胸麻醉与重症监护协会（EACTAIC）联合欧洲心血管灌注委员会（EBCP）共同制定，强调多学科协作在血液管理中的核心作用。跨学科协作制定旨在为成人心脏手术患者提供基于循证医学的血液管理方案，涵盖术前评估、术中抗凝策略及术后输血阈值等关键环节，以减少出血并发症和异体输血需求。优化围手术期决策通过整合最新研究证据和技术进展，为临床医生提供可操作性强的推荐意见，确保欧洲范围内血液管理策略的统一性和先进性。标准化临床实践输入标题输血指征严格化抗凝监测技术升级新增对即时凝血功能检测（如粘弹性试验）的强推荐，替代传统实验室凝血参数监测，以更精准指导肝素剂量调整和鱼精蛋白中和。首次将临时（tMCS）和持久机械循环支持（dMCS）患者的止血管理纳入指南，包括抗凝目标范围及设备相关血栓预防措施。补充氨甲环酸在高危出血患者中的分级使用方案，并新增纤维蛋白原浓缩物与血小板功能抑制剂联用的管理流程。基于大量术后预后数据，明确限制性输血策略（血红蛋白阈值<7.5g/dL）适用于血流动力学稳定患者，较2017版更强调个体化评估。机械循环支持扩展新型止血药物纳入与2017版更新的主要区别tMCS抗凝方案细化针对ECMO和Impella等短期辅助装置，提出基于ACT或抗Xa活性监测的个体化肝素抗凝方案，并规定不同流量下的目标抗凝强度。dMCS出血风险管理明确左心室辅助装置（LVAD）植入后联合使用维生素K拮抗剂与抗血小板药物的监测频率，以及出血事件时的药物调整策略。设备相关血栓预防强调机械辅助期间定期评估泵血栓风险，推荐结合D-二聚体监测和影像学检查，制定预防性抗凝升级方案。新增机械辅助期间管理章节血液管理核心原则2.多学科协作评估结合患者病史（如既往出血事件、肝肾功能不全）、手术复杂度（二次手术、联合瓣膜手术）及实验室检查（PT、APTT、血小板计数），采用标准化评分系统（如EuroSCOREII）进行分层，制定针对性血液管理方案。高危患者需麻醉科、心外科、输血科共同参与决策。动态调整方案根据术中凝血功能监测结果（如血栓弹力图TEG/ROTEM）实时调整抗凝或止血策略。例如，对血小板功能障碍患者补充血小板，对遗传性凝血疾病患者针对性补充凝血因子。个体化策略的重要性减少异体输血风险限制性输血策略：仅在明确临床获益（如组织氧供改善、严重凝血障碍纠正）且风险（感染、过敏）可控时输血。术前优化血红蛋白（Hb≥10g/dl），术中采用自体血回收技术，术后优先使用铁剂/EPO纠正贫血。多模式血液保护：联合药物（氨甲环酸抗纤溶）、技术（超滤减少血液稀释）、器械（生物相容性涂层CPB管路）降低失血。对高出血风险患者，可考虑急性等容性血液稀释（ANH）。术前贫血管理：缺铁性贫血患者优先静脉补铁（如羧基麦芽糖铁），慢性肾病者联合EPO治疗。避免无症状轻度贫血（Hb>100g/L）术前预防性输血，除非合并心功能不全（EF<35%）。精准抗凝与止血平衡华法林术前5天停用并桥接低分子肝素；DOACs根据肾功能调整停药时间（达比加群术前48-72小时，利伐沙班术前24-48小时）。紧急手术时采用特定逆转剂（如Idarucizumab逆转达比加群）。抗凝药物个体化停用ACT目标值400-480秒，肝素耐药者需检测抗Xa因子活性（目标3-4IU/ml）。鱼精蛋白中和时剂量比例<1:1，缓慢输注以避免反跳性出血。术中抗凝监测围手术期管理策略3.凝血功能全面评估：通过凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和血小板计数等实验室检查，系统评估患者凝血状态，识别潜在的出血或血栓风险，尤其关注遗传性凝血疾病或肝肾功能异常患者。出血风险分层：结合患者病史（如既往出血事件、抗栓药物使用）和手术复杂度（二次手术、多瓣膜手术），采用标准化评分系统（如EuroSCOREII）进行分层，指导个体化血液管理策略制定。抗凝药物调整：术前5天停用华法林，根据国际标准化比值（INR）调整过渡抗凝方案（如低分子肝素桥接），确保手术当日INR≤1.5；对于新型口服抗凝药（NOACs），需根据肾功能和半衰期提前停药。贫血与营养优化：对慢性肾病或铁缺乏患者，联合促红细胞生成素（EPO）和铁剂治疗，目标血红蛋白≥10g/dl；补充叶酸、维生素B12及蛋白质，改善骨髓造血功能。术前评估与准备活化凝血时间（ACT）动态监测维持ACT值在400-480秒，根据体重和肝素敏感性调整肝素剂量，避免抗凝不足（血栓风险）或过量（出血风险）。肝素浓度精准测定通过抗Xa因子活性检测血浆肝素浓度，目标维持在3-4IU/ml，减少个体差异影响，尤其适用于肝素耐药或高出血风险患者。血栓弹力图（TEG/ROTEM）应用实时监测凝血全貌（凝血启动、纤维蛋白形成、血小板功能及纤溶活性），指导肝素中和及鱼精蛋白剂量调整，优化止血管理。抗纤溶药物联合策略对高风险出血患者（如二次手术），联合使用氨甲环酸或ε-氨基己酸，抑制纤溶系统活化，减少围手术期失血量。术中抗凝监测与调控凝血功能动态监测术后每6-12小时复查PT、APTT、血小板计数及纤维蛋白原，结合临床出血表现，及时识别稀释性凝血病或肝素反弹。抗栓药物重启时机评估术后出血风险后，在24-48小时内逐步重启抗血小板（如阿司匹林）或抗凝治疗（如华法林），必要时采用桥接方案。目标导向输血策略根据实验室结果和TEG/ROTEM参数，优先输注特定血液成分（如血小板、冷沉淀或新鲜冰冻血浆），避免经验性大量输血。机械辅助装置特殊管理对于心室辅助装置（VAD）患者，术后需平衡抗凝（预防泵血栓）与出血风险，维持INR2.0-3.0，并监测血小板功能。术后凝血功能恢复体外循环相关管理4.CPB期间的血液管理采用最小化预充量策略，结合自体血预充技术，减少体外循环导致的血液稀释，维持血红蛋白水平在合理范围（建议Hb≥7-8g/dL），降低异体输血需求。血液稀释控制术中全程应用自体血回收系统（如CellSaver），通过离心洗涤回收术野出血中的红细胞，减少红细胞丢失，尤其适用于复杂手术或预计出血量大的患者。血液回收技术使用血液吸附装置（如CytoSorb）选择性清除体外循环中释放的炎症因子（IL-6、TNF-α等），减轻全身炎症反应综合征（SIRS），改善术后器官功能恢复。炎症介质清除肝素个体化抗凝基于活化凝血时间（ACT）或肝素浓度监测调整肝素剂量，复杂手术（如主动脉夹层）推荐维持ACT>480秒，常规手术ACT>400秒，同时监测抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性。新型抗凝药桥接对于术前使用直接口服抗凝药（DOACs）的患者，根据肾功能和药物半衰期制定停药方案，高危血栓患者需过渡至低分子肝素，并在术后24-48小时重启抗凝。逆转剂应急使用明确特定逆转剂的应用指征（如idarucizumab用于达比加群过量，andexanetalfa用于Xa抑制剂），在危及生命的出血时优先使用，而非依赖血浆输注。鱼精蛋白精准中和采用滴定法计算鱼精蛋白剂量（通常1:1中和循环肝素），联合血栓弹力图（TEG/ROTEM）验证中和效果，避免过量导致凝血功能障碍或不足引发出血。抗凝策略与逆转方案分级温度管理根据手术类型选择适宜温度，冠状动脉旁路术推荐浅低温（32-34℃），主动脉弓手术采用中低温（26-28℃），避免深低温（<26℃）导致的凝血功能障碍和心律失常风险。心肌保护优化采用含血心脏停搏液（4:1含血比例）联合间歇灌注技术，维持心肌微循环和能量储备，复杂病变可添加组氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）液增强保护效果。脑保护综合措施结合近红外光谱（NIRS）监测脑氧饱和度，维持上腔静脉引流通畅，避免高血糖（目标血糖≤180mg/dL）和过度通气（PaCO235-45mmHg），降低术后谵妄风险。器官保护与温度调控特殊情景处理5.第二季度第一季度第四季度第三季度抗凝策略优化血小板功能监测血液制品输注阈值炎症反应控制针对tMCS患者需个体化调整抗凝方案，推荐使用肝素或直接凝血酶抑制剂，并实时监测ACT（活化凝血时间）或抗Xa因子活性，以平衡出血与血栓风险。由于tMCS可能导致血小板激活和消耗，需通过血栓弹力图（TEG）或血小板功能分析仪评估血小板功能，必要时补充血小板或使用抗血小板药物。明确血红蛋白（Hb<7g/dL）和血小板计数（<50×10⁹/L）的输注指征，避免过度输注引发循环超负荷或免疫反应。tMCS管路接触可引发全身炎症，建议联合血液吸附技术清除炎症介质，并短期应用糖皮质激素减轻炎症损伤。临时机械循环支持管理长期抗凝管理dMCS患者需终身抗凝，推荐华法林联合阿司匹林，维持INR2.0-3.0，并定期监测凝血功能以防止泵内血栓形成。出血并发症预防重点管理胃肠道出血风险，建议质子泵抑制剂（PPI）预防性使用，并避免非甾体抗炎药（NSAIDs）等加重出血的药物。感染防控严格无菌操作及导管护理，对driveline（驱动线）感染早期识别并经验性使用广谱抗生素，必要时手术清创。持久机械循环支持管理在主动脉弓手术中采用单侧或双侧脑灌注，维持脑血流压力≥50mmHg，并结合近红外光谱（NIRS）监测脑氧饱和度。选择性脑灌注技术通过脑脊液引流降低椎管内压力，并维持平均动脉压（MAP）>70mmHg，以减少脊髓缺血风险。脊髓保护措施根据手术复杂度选择深低温（18-20℃）或中低温（28-32℃），复温时梯度控制在≤0.5℃/分钟以避免气体栓塞。低温管理分级采用含组氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）液或delNido液，以低钾、高缓冲容量配方延长心肌保护时间，减少再灌注损伤。心脏停搏液改良主动脉手术灌注策略监测与并发症控制6.不良事件实时监测整合凝血功能（如TEG/ROTEM）、血流动力学（动脉压、中心静脉压）及器官灌注指标（乳酸、SvO₂），通过动态数据捕捉早期出血或血栓倾向。重点监测肝素抗凝效果（ACT值）及鱼精蛋白中和后的凝血状态，避免抗凝不足或过度导致的并发症。多模态监测体系采用近红外光谱（NIRS）或脑氧饱和度监测技术，识别体外循环期间脑低灌注风险。结合术后谵妄评估量表（如CAM-ICU），早期干预脑保护措施，减少神经功能损伤。神经系统监测血液吸附应用技术炎症介质清除：通过吸附柱（如CytoSorb）选择性清除IL-6、TNF-α等促炎因子，减轻体外循环诱发的全身炎症反应综合征（SIRS）。适用于高风险患者（如二次手术、长时CPB），需监测血小板计数避免过度吸附导致凝血异常。游离血红蛋白管理：针对机械辅助（如ECMO）导致的溶血，采用特异性吸附滤器清除游离血红蛋白，保护肾功能并降低急性肾损伤风险。需联合血浆游离血红蛋白浓度监测调整吸附强度。肝素抗凝优化：在血液吸附过程中实时监测ACT或抗Xa活性，平衡吸附效率与抗凝需求。尤其关注高出血