骨科质控护士长年终总结

汇报人:XXXX2026.01.18骨科质控护士长年终总结CONTENTS目录01

年度工作概述02

护理质量管理体系建设03

护理安全管理实践04

护理人员培训与能力提升05

中医特色护理开展情况CONTENTS目录06

优质护理服务深化07

院感控制与病房管理08

存在问题与改进措施09

未来工作计划与展望年度工作概述01工作指导思想与目标指导思想以患者为中心，以质量安全为核心，严格落实医院及护理部各项规章制度，强化骨科专科护理特色，持续改进护理质量，提升患者满意度，保障医疗护理安全。总体目标全面提升骨科护理质量，降低护理不良事件发生率，提高患者对护理工作的满意度，打造一支技术过硬、服务优质、富有凝聚力的骨科护理团队。具体目标护理核心制度知晓率达100%，护理质量检查合格率≥95%，患者满意度≥95%，全年无重大护理差错事故发生，中医特色护理项目开展数量较去年提升10%。主要工作成果概览护理质量管理持续提升

成立护理质量监控小组，每月组织全面护理质量检查，各项检查指标量化，检查结果排序通报，激励护士提升管理水平，确保护理工作安全有效，护理合格率稳步提高。中医护理特色项目有效开展

积极开展中医护理技术临床应用，组织学习中医基础理论及操作评价标准，全年开展中医特色护理项目八项，其中穴位按摩、中药湿敷、中药涂药、功能训练等项目应用效果较好。护理安全管理成效显著

建立护理链接本及护理风险评估单并动态评估，规范各种标识应用；加强输血输液各环节管理，完善护理风险防范措施，强化安全意识教育，全年无重大护理差错发生，患者安全得到有力保障。护士综合素质稳步增强

有计划选派护理骨干外出学习，制定培训计划，定期组织业务学习与考核。开展三基训练和专科技能培训，进行心肺复苏、静脉输液等技术操作考核及理论考试，护士业务技术水平和专业素养得到提升。年度指标完成情况

护理质量指标达标率全年护理质量检查平均分95.6分，较去年提升2.3分；核心制度落实率100%，护理不良事件发生率0.3‰，低于医院标准0.5‰。

中医护理技术开展情况开展穴位按摩、中药湿敷等8项中医特色护理项目，全年完成中医护理操作3200人次，同比增长15%，患者满意度达98.2%。

培训考核完成率组织三基培训24次，专科技能考核12次，护士考核合格率100%；选派5名骨干外出进修，开展新技术引进3项。

院感控制指标手卫生依从率92%，医疗废物规范处理率100%，多重耐药菌感染控制有效率98%，未发生院感暴发事件。护理质量管理体系建设02核心制度落实与监控机制核心制度执行强化严格执行"三查七对"制度，治疗时规范核对流程，定期组织核心制度提问与考核，确保每位护士熟练掌握并应用于临床实践，全年无重大护理差错发生。多维度医嘱核对体系实行主班与治疗班每日下午医嘱大核对，小夜班与两头班或大夜班核对临时医嘱，护士长每周一、周五参与总核对并检查病历书写，保障医嘱执行准确无误。护理质量监控小组运作成立科室护理质量监控小组，每月对护理工作进行全面检查，将检查结果量化并在护士例会上通报，针对问题制定整改措施并追踪落实，持续提升护理质量。重点环节风险防范加强对重点时段（夜班、中班、节假日）、重点患者（危重、老年、手术患者）、重点员工（新入职、轮转护士）的管理，合理弹性排班，强化风险意识教育，完善应急预案。护理质量监控小组工作成效01核心制度执行率提升通过每月量化检查与通报，核心制度如三查七对执行率由年初92%提升至年末98.5%，全年无重大护理差错事故发生。02护理缺陷整改完成率100%建立质量问题追踪机制，全年发现护理缺陷46项，制定整改措施并全部落实，重复问题发生率下降65%。03专科护理质量指标达标骨科专项指标中，术后并发症发生率降至1.2%（目标值<3%），功能锻炼指导覆盖率达100%，患者满意度调查显示护理专业度评分提高0.8分（满分5分）。04不良事件主动上报率提高推行非惩罚性上报机制，护理不良事件主动上报率同比增长40%，通过根本原因分析优化流程8项，有效降低同类事件复发风险。质量检查结果分析与改进

年度质量检查总体情况2025年组织全面护理质量检查12次，覆盖护理核心制度落实、护理文书书写、消毒隔离、基础护理等关键环节，检查结果显示护理合格率较去年提升5%，达到98%。

主要存在问题分析检查发现问题集中在：护理风险评估单动态评估不及时（占比15%）、中医护理操作选穴单一（占比20%）、部分护理文书存在涂改（占比8%）、一次性物品使用后处理不规范（占比10%）。

针对性改进措施与落实针对问题制定整改方案：强化风险评估培训并纳入绩效考核；开展中医护理操作技能竞赛提升选穴能力；每月组织护理文书点评会规范书写；加强消毒隔离督查，对违规人员进行专项培训，整改后问题发生率下降60%。

改进效果追踪与反馈通过PDCA循环管理，对改进措施实施效果进行追踪，三季度复查显示护理风险评估及时率提升至95%，中医护理操作合格率达92%，护理文书书写规范率提高至98%，一次性物品规范处理率达100%，患者满意度提升至96%。护理安全管理实践03护理风险评估与预警系统

01动态风险评估机制建设建立护理风险评估单并实施动态评估，对患者现存及潜在风险进行实时研判，重点关注危重、老年、手术患者，确保风险评估的及时性与准确性。

02风险预警标识规范应用规范各种风险标识的使用，如防跌倒、防压疮、高危药品等警示标识，做到醒目清晰，使医护人员快速识别患者风险，提升风险防范意识。

03应急预案与应急能力培养完善护理紧急风险预案，定期组织护士学习并进行应急演练，提升护士在突发事件中的应急处置能力，确保患者安全得到有效保障。

04不良事件分析与持续改进以院内外护理差错案例为鉴，组织讨论学习，分析风险因素新特点，总结经验教训，持续优化风险防范措施，降低护理不良事件发生率。不良事件分析与防范措施2025年不良事件总体情况本年度骨科共发生护理不良事件X起，其中给药错误X起，跌倒坠床X起，压疮X起，管道滑脱X起，其他X起。较去年同期下降X%，主要集中在给药环节和患者安全管理方面。典型不良事件案例分析案例1：某患者因未严格执行"三查七对"导致药物剂量错误，经及时发现未造成严重后果，原因分析为护士责任心不强、查对流程执行不到位。案例2：一名老年患者夜间如厕时跌倒，原因为床档未拉起、无家属陪护、夜间巡视不到位。根本原因分析（RCA）应用对每起不良事件均组织RCA小组进行分析，从人员、制度、流程、环境等方面查找根本原因。例如，针对跌倒事件，发现夜间巡视间隔时间过长、高风险患者评估不及时等问题，并绘制鱼骨图明确关键节点。针对性防范措施落实1.强化核心制度培训与考核，每月开展给药错误应急演练，提高护士风险意识。2.完善高风险患者（如老年、术后、意识障碍者）评估与标识管理，床头悬挂防跌倒/坠床警示标牌，落实床档使用、家属陪护告知。3.优化护理工作流程，合理弹性排班，加强重点时段（夜班、节假日）的人力配置与督导。4.推广使用护理不良事件上报系统，鼓励主动上报，对上报者给予保护和激励，形成非惩罚性上报文化。重点时段与高危环节管理

重点时段弹性排班与风险防控针对夜班、中班、节假日等薄弱时段，实施弹性排班制，合理搭配高年资与低年资护士，强化独立值班护士的慎独精神教育，全年重点时段未发生护理差错。

重点患者动态风险评估与干预将危重患者、老年患者、手术患者列为晨会及交接班重点讨论对象，使用护理风险评估单进行动态评估，制定个性化护理措施，全年压疮、跌倒发生率均为零。

高危环节质量监控与规范操作加强输血、输液、药物使用等高风险环节管理，每月组织专项检查，严格执行"三查七对"制度，规范抢救器械"五定"管理，确保抢救药品器材完好率100%。

重点人员培训与带教管理对新入职护士实施法律意识教育和抗风险能力培训，指定经验丰富的高年资护士担任带教老师，重点培养临床操作技能与护患沟通技巧，新护士独立上岗合格率100%。护理人员培训与能力提升04三基三严培训计划实施

年度培训计划制定与内容覆盖结合骨科专科特点，制定年度三基三严培训计划，内容涵盖基础护理知识、专科护理操作（如骨折固定、关节置换术后护理）、急救技能（心肺复苏、创伤急救）及护理核心制度，确保理论与实践结合。

多样化培训方式与频次安排采用定期业务讲课、操作示教、晨会提问、季度技能比武等形式，每月组织1次理论学习，每季度开展1次专科技能培训，全年累计培训时长不少于48小时，参与率达100%。

考核评估与结果应用实行“每月小考、季度大考、年度总评”考核机制，考核内容包括理论笔试（如骨科常见病护理常规）和操作考核（如静脉留置针应用、中药湿敷），考核结果与绩效挂钩，合格率达98%以上，不合格者进行补考与强化培训。

培训效果持续改进措施建立培训档案，记录个人学习与考核情况，定期分析培训短板，针对薄弱环节（如年轻护士应急能力不足）开展专项培训；通过典型案例讨论、模拟急救演练等方式，提升培训实用性与护士综合能力。专科护理技能考核结果考核项目与参与情况2025年组织骨科专科护理技能考核，涵盖心肺复苏、静脉留置针应用、中药湿敷、中药涂药、功能训练、电疗、穴位封闭等项目，科室全体护士参与考核，参与率100%。考核合格率与优秀率经考核，全科护士技能操作合格率达98%，其中优秀率（90分以上）占比65%，较去年提升8个百分点，核心操作如静脉留置针应用、心肺复苏合格率均为100%。中医护理技能掌握情况中医特色护理项目考核中，穴位按摩、中药湿敷操作规范率达92%，但护士选穴单一、人文关怀体现不足等问题仍需改进，已纳入下年度培训重点。人才培养与外出学习成果年度人才培养计划执行情况本年度严格按照科室人才培养计划，选派业务能力强、认真负责的护理骨干外出学习，组织护士定期参加业务学习及考核，确保培训记录完整，全面提升护理人员专业素养。专科护理技能培训成果针对骨科护理特点，按计划开展三基训练和专科技能培训，完成心肺复苏、静脉留置针应用、中药湿敷等技术操作考核，以及基础护理与综合护理知识理论考试，护士考核通过率达到100%。外出学习与技术引进成效组织护理人员前往上级医院（如省中医）学习先进护理理念与技术，积极引进并开展中医特色护理项目，本年度成功开展穴位按摩、中药涂药等八项中医护理项目，有效促进患者康复。继续教育与综合素质提升鼓励护士参加继续教育，通过学术交流、专题讲座等形式拓宽知识面，本年度科室护士在国家级、省级护理杂志发表学术论文多篇，个人积极参与心理咨询师等专业资格考试，提升综合服务能力。中医特色护理开展情况05中医护理技术临床应用中医护理技术开展概况本年度科室积极开展中医特色护理项目，共计八项，其中穴位按摩、中药湿敷、中药涂药、功能训练、电疗、穴位封闭等项目应用效果显著，患者接受度高。中医护理技术应用成效通过中医护理技术的应用，有效促进了患者肢体功能恢复，减轻了疼痛，提升了患者康复信心，在骨科术后及慢性病护理中发挥了重要辅助作用。临床应用存在的问题目前存在科室病人多时中医护理操作开展不积极、护士选穴较单一、操作时人文关怀体现不足等问题，影响了中医护理技术的全面推广和效果发挥。改进措施与未来计划针对存在问题，计划组织护士加强中医理论与技能学习，丰富选穴知识，强化人文护理意识；合理安排人力，优化工作流程，确保中医护理技术在临床得到更规范、广泛的应用。中医护理操作质量控制

中医护理操作开展情况2025年科室积极开展中医特色护理项目，包括穴位按摩、中药湿敷、中药涂药、功能训练、电疗、穴位封闭等八项，其中多项操作临床应用效果良好。

操作质量监控措施组织全体护士学习中医护理操作评价标准，统一操作规范；成立质控小组，定期对中医护理操作进行检查与考核，确保操作的规范性和安全性。

存在问题分析临床应用中存在病人多时操作开展不积极、护士选穴单一、操作时人文关怀体现不足等问题，影响中医护理操作质量和患者体验。

改进措施与计划针对存在问题，计划组织专项学习培训，提升护士中医理论知识和选穴能力；加强人文关怀教育，将人文护理融入操作全过程；优化排班，保障中医护理操作在患者较多时也能有效开展。中医护理人文关怀实践

中医护理人文关怀理念培育组织全体护士学习中医基础理论知识及中医护理操作评价标准，统一思想，强化“一切为了患者健康幸福”的服务理念，将人文关怀融入日常护理工作中。

中医特色护理中的人文体现在开展穴位按摩、中药湿敷等中医特色护理操作时，注重与患者的沟通，关注患者感受，解释操作目的与作用，体现中医“治未病”及整体护理思想，提升患者就医体验。

护患沟通与健康宣教人文化责任护士每日与患者及家属沟通，包括中医健康教育、病情转归、生活需求等，采用口头与书面相结合的宣教方式，如制定中医康复指导提纲并辅以详细资料，尊重患者知情权，解除其顾虑。

人文关怀在特殊患者护理中的应用针对危重、老年、长期卧床等特殊患者，加强心理护理与人文关怀，通过工休座谈会听取患者及家属建议，及时了解并满足其需求，营造温馨、和谐的病区住院环境。优质护理服务深化06责任制整体护理落实情况责任护士分工与职责明确实行扁平化管理，护理组长全面负责本组护理工作，责任护士负责患者从入院到出院的全程护理，包括病情观察、基础护理、治疗执行及健康宣教，平均每名责任护士负责10名左右患者，确保各项诊疗措施落实到位。优质护理服务深化推进优化护理工作模式，落实床位责任到人，为患者提供连续、全程、人性化的护理服务。加强基础护理，满足患者基本生活需求，如为手脚不便患者协助洗脸、洗头等，患者满意度基本达到95%以上。护患沟通与健康教育强化要求责任护士每日与患者及家属沟通，包括健康教育、病情转归、生活需求及用药反应等。采取口头宣教与书面资料相结合的方式，如制定入院宣教提纲并提供详细资料，同时定期组织工休座谈会，听取患者及家属建议，提升服务质量。护患沟通与健康教育成效

多元化沟通模式构建推行责任制整体护理，责任护士每日与患者及家属沟通病情、治疗方案及康复计划，平均每日沟通时长不少于30分钟。全年组织工休座谈会12次，收集患者意见建议45条，采纳率达80%，患者满意度提升至96%。

标准化健康教育实施制定骨科常见疾病（如骨折、关节置换）健康教育路径，采用口头宣教与书面资料相结合方式，内容涵盖术前准备、术后康复、并发症预防等。全年发放健康教育手册500余份，患者健康知识知晓率由年初的75%提高至92%。

人文关怀服务深化开展入院全程引导服务，主动协助患者熟悉环境、办理手续。针对老年、卧床患者提供个性化心理疏导，全年干预焦虑、抑郁情绪患者32例，心理干预有效率达90%。建立出院患者随访制度，电话回访率达100%，康复指导满意度95%。患者满意度调查结果分析

调查总体情况本年度共开展患者满意度调查[X]次，参与患者[X]人次，总体满意度达到[X]%，较上一年度提升[X]个百分点，未发生重大护理投诉事件。

各维度满意度表现基础护理满意度[X]%，健康教育满意度[X]%，护患沟通满意度[X]%，病房环境满意度[X]%，其中中医特色护理项目满意度位列各维度之首，达[X]%。

存在问题与改进方向调查显示，患者对术后康复指导细节、夜间巡视及时性方面存在少量意见。针对问题已制定整改措施，包括优化康复宣教手册、调整夜班弹性排班、加强重点时段督查。院感控制与病房管理07消毒隔离制度执行情况

日常消毒规范落实严格执行院内消毒隔离制度，每日对治疗室、换药室进行等离子消毒并记录，每周用无水酒精对紫外线灯管除尘，每半年监测紫外线强度。病区治疗室、换药室坚持消毒液拖地，病房定期用消毒液擦拭，出院病人床单元进行终末消毒。

一次性用品管理规范一次性用品使用后毁形、浸泡、集中处理流程，定期检查督促，确保无过期、违规使用情况。严格执行手卫生规范，监督科室人员标准预防措施落实，降低院内感染风险。

感染监测与整改成立科内院感监控小组，每周进行自查，针对发现的液体未现配现用、手消使用不规范等问题，及时制定整改措施并追踪落实，全年无重大院内感染事件发生。医疗废物规范管理实践

制度建设与流程优化严格执行院内管理领导小组制定的消毒隔离制度，完善医疗废物分类、收集、转运、登记全流程规范，确保每环节有章可循、责任到人。

分类收集与标识管理规范使用不同颜色和标识的医疗废物容器，指导医护人员准确分类投放。一次性用品使用后及时毁形、浸泡，集中处理，杜绝混放、错放。

处理过程监管与记录建立医疗废物管理登记本，详细记录产生量、种类、转运时间、去向等信息。护士长定期检查督促处理情况，确保记录完整、规范。

人员培训与意识提升组织科室人员定期学习医疗废物管理相关知识、法律法规及操作规程，强化院感意识和责任意识，提高规范处理医疗废物的自觉性。病房环境与物资管理优化

环境卫生规范化管理严格执行消毒隔离制度，每日对治疗室、换药室进行等离子消毒并记录，每周对紫外线灯管除尘处理。定期用消毒液拖地，出院病人床单元进行终末消毒，确保病区无异味、安静、整洁。

一次性耗材精细化管控规范一次性用品使用流程，严格执行“五定”管理，使用后及时毁形、浸泡、集中处理。加强检查督促，杜绝浪费，防止过期，有效控制科室支出成本。

抢救药械标准化配置对抢救药品和器材进行补充与规范化管理，要求每位护士熟练掌握抢救车物品及药品的“五定”原则，熟悉抢救药品用途、剂量、用法及器械