急诊科医师质控年终总结

汇报人:XXXX2026.01.18急诊科医师质控

年终总结CONTENTS目录01

质控工作概述与年度目标02

依法执业与规范管理03

医疗核心制度执行情况04

医疗质量控制关键指标CONTENTS目录05

业务能力建设与培训成效06

应急处理与公共卫生事件应对07

服务质量提升与患者满意度08

存在问题与整改措施质控工作概述与年度目标01质控工作核心定位与重要性01生命线：医疗质量与患者安全的守护者急诊科质控工作是保障医疗质量与患者安全的核心环节，如同战斗中的指挥棒，确保每一个诊断、每一次用药剂量的精准，直接关系到患者生命安危，是急诊科工作的生命线。02加速器：提升急救效率的关键抓手时间就是生命，质控工作通过优化就诊流程、规范操作环节，如“120”出诊90秒内响应，急危重病人绿色通道的高效运作，显著提升急救效率，为患者争取宝贵救治时间。03粘合剂：促进团队协作的坚实保障急诊科工作急、忙、杂，质控工作通过明确各级人员职责、规范抢救流程，如三级医师查房制度、多学科协作机制，像“一把筷子”凝聚团队力量，确保抢救工作紧张有序、默契配合。04防火墙：防范医疗风险与纠纷的重要屏障通过严格执行医疗核心制度、规范医疗文件书写、落实知情同意等，质控工作能有效降低医疗差错发生率，如规范转诊知情同意书和急诊病历书写，减少医患纠纷，为科室及医院平稳运行保驾护航。2025年度质控工作目标设定

医疗核心制度落实目标严格执行首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论等核心制度，确保制度知晓率100%，执行率≥98%，杜绝因制度落实不到位引发的医疗差错。

病历书写质量提升目标依据《病历书写基本规范》，强化门急诊病历、抢救记录规范性，力争甲级病历率≥95%，病历缺陷率较上年降低15%，杜绝丙级病历。

急危重症抢救成功率目标加强急救技能培训与演练，优化抢救流程，确保急危重症患者抢救成功率≥95%，院内急会诊到位时间≤15分钟，急救设备完好率100%。

合理用药与检查规范目标严格落实《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物使用率、使用强度控制在国家标准内，大型设备检查阳性率较上年提升5%，实现合理检查、因病施治。

院感防控达标目标执行消毒隔离制度，无菌物品合格率100%，手卫生依从性≥90%，医疗废物分类处置规范率100%，全年无院内感染暴发事件。质控组织架构与职责分工质控小组核心架构

成立以科主任、护士长为组长，高年资医师、护士为核心成员的质控小组，明确各级人员在质控工作中的角色与责任，形成层级管理、全员参与的质控网络。科主任质控职责

科主任负责制定科室质控年度计划、培养计划及医院感染培养计划，梳理完善规章制度和质量标准，组织开展疑难危重病例讨论，对科室整体质控工作负总责。护士长质控职责

护士长重点负责护理质量控制，包括护理文件书写规范、急救物品仪器管理、消毒隔离制度落实、护理人员培训考核及优质护理服务开展等工作，确保护理质量持续改进。质控员日常职责

专人负责病案质控，监督医疗文件书写规范执行情况；定期检查急救药品、物品、仪器的完好率与管理情况；收集、分析质控数据，及时反馈问题并督促整改。依法执业与规范管理02执业资质管理与持证上岗情况医师执业资格达标率科室所有在职医生均取得大学本科学历，并已考取执业医师资格证书，实现100%持证上岗，无超范围执业现象。护理人员学历与资质提升现有护理人员中，9人通过自学考试获得大专学历，3人正在参加护理大本学习，持续提升专业资质水平。依法执业制度执行严格执行技术准入制度，确保所有医疗操作均由具备相应资质人员完成，全年无因资质问题引发的医疗违规事件。传染病登记与疫情报告管理

完善传染病登记制度严格执行传染病登记制度，对就诊的传染病患者信息进行详细、准确、及时登记，确保不遗漏任何一例传染病病例，为后续疫情报告和防控工作奠定基础。

规范疫情报告流程依据相关法律法规要求，明确疫情报告的责任人和时限，确保发现传染病病例后，能按照规定及时、准确地上报疫情信息，全年无漏报现象发生。

加强传染病防治知识培训多次组织科内人员参加传染病防治知识培训及卫生主管单位组织的演练，如鼠疫防控演练、化学中毒救治培训等，提升医护人员对传染病的识别和报告能力。医疗设备与药品合规性管理

医疗设备管理规范严格执行设备管理制度，抢救设备做到专人保管、每日检查、按期保养，班班清点交接，确保设备完好率100%，全年无因设备问题影响抢救事例。

药品管理标准急诊药品齐全、无过期，摆放位置固定，设专人保管，严格执行药品查对制度，确保药品使用安全有效，保障急危重症患者抢救用药需求。

耗材使用合规性使用的医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品，严格执行一次性用物用后销毁制度，销毁率100%，有效防范院内感染风险。医疗核心制度执行情况03首诊负责制与24小时应诊落实首诊负责制执行情况严格执行首诊负责制，确保首位接诊医师对患者的全程诊疗负责，包括诊断、治疗、转诊等环节，无推诿患者现象发生。24小时应诊制度保障实行24小时连续应诊制度，每天安排3名医师值班（主班、副班及科主任行政班），护士白天班至少4人，夜班2人，保证诊断室及患者需求随时有医护人员响应。应急响应与出诊效率“120”急救电话确保通讯通畅，医护人员及救护车90秒内出诊，全年出诊2235次，处理重大伤亡事故70余次，出诊及时率100%。病历书写规范与质控检查结果

病历书写规范培训与制度建设组织全科人员学习《2022版病历书写规范》《电子病历书写规范》等，强化医护人员法制观念与自我保护意识，规范转诊知情同意书和急诊科病历书写，要求转院前有家属签字，移交时有接收医师签字，病历和转诊书归档保存。

质控检查与病案质量管理安排专人负责病案质控，定期检查门急诊病历书写情况，确保记录包含主要症状、体征、辅查结果、诊断及处理意见。通过严格质控，减少因病历书写不规范导致的医患纠纷，保障医疗行为的合法性与规范性。

检查结果与持续改进措施本年度病历书写合格率较上一年度提升X%，但仍存在个别病历记录不及时、内容不完整等问题。针对检查中发现的问题，每月召开质控会议进行反馈，督促整改，并将病历质量纳入个人绩效考核，促进病历书写质量持续提高。三级医师查房与会诊制度执行

三级医师查房制度落实情况严格执行三级医师查房制度，科主任、主治医师、住院医师各负其责，对急危重症患者进行重点查房，确保诊疗方案科学合理。全年开展三级医师查房1200余次，有效提升了诊断准确率和治疗效果。

院内急会诊响应效率严格遵守院内急会诊制度，确保急会诊15分钟内到位。全年完成院内急会诊320次，会诊及时率达100%，为危重症患者的及时救治提供了保障。

疑难病例讨论制度实施定期组织疑难病例讨论，全年开展疑难病例讨论45次，通过多学科协作，解决了复杂病例的诊疗难题，提升了科室整体诊疗水平。

会诊记录规范性管理加强会诊记录的规范书写与存档管理，确保会诊意见完整、准确、及时录入病历系统。全年会诊记录合格率达98%，为医疗质量追溯提供了可靠依据。医疗质量控制关键指标04急危重症抢救成功率分析

01年度抢救成功率总体情况本年度急诊科共抢救危重症伤病员800人，抢救成功率达到95%，较去年同期稳步提升，体现了科室整体急救水平的有效性。

02不同类型急症抢救效果针对大量脑出血、大面积脑梗死、百草枯中毒和糖尿病酮症酸中毒等急危重症病例，通过规范抢救流程，成功率均保持在较高水平，其中心肺复苏等关键技术应用成功率显著。

03影响成功率的关键因素抢救设备完好率100%、急救药品齐全且无过期、医护人员熟练掌握气管插管、呼吸机机械通气等技能，以及“120”出诊及时、院内绿色通道高效，共同保障了抢救成功率。

04典型案例抢救成效在某化工厂硫化氢气体中毒事件中，医护人员迅速响应，开通静脉通道、实施气管插管等抢救措施，成功控制患者病情，挽救了患者生命，彰显了团队应急处置能力。合理用药与抗菌药物使用管理抗菌药物临床应用规范执行严格落实《抗菌药物临床应用指导原则》及医院《抗菌药物合理应用管理规范》，加强对抗菌药物使用的监管与指导，确保用药指征明确、剂量适宜、疗程合理。处方点评与干预机制定期开展处方点评工作，重点审查抗菌药物处方的合理性，对存在问题的处方及时进行干预和反馈，促进临床用药行为的规范化，降低不合理用药发生率。合理检查与因病施治落实强调各种检查应用的规范性和适应症的明确性，避免不必要的检查项目。坚持因病施治原则，根据患者病情制定个体化治疗方案，确保治疗的精准性和有效性。院内感染控制与消毒隔离效果消毒隔离制度执行情况严格执行消毒隔离管理制度，无菌操作时规范佩戴口罩、帽子，保持各处理区域清洁。锐利工具箱标准化使用，医疗垃圾与生活垃圾严格区分，一次性用物用后100%销毁，一人一针一管一消毒落实到位。重点区域消毒管理治疗室、诊室、观察室每日进行紫外线照射和消毒喷雾剂消毒，各区域配备专用清洁工具。氧气加湿装置一次性使用，用后及时更换；消毒瓶打开后标明消毒日期和签名，备用氧表经消毒后无菌包装布包裹干燥保存。院内感染监测结果全年无菌消毒合格率达100%，未发生院内感染病例。通过每月对3名护士进行洗手抽考，考核人人合格，持续强化手卫生规范，有效降低感染风险。120出诊效率与应急响应时间120出诊量与响应速度全年120出诊共466人次，平均每天出诊1.27次。严格执行“90秒内医师、护士和车出诊”标准，确保“120”急救电话铃响三声有人接，快速响应患者需求。院前急救流程优化实行24小时值班制度，主班负责出诊，副班听诊待命，两辆救护车随时备用。司机每日检查车辆状况，确保出诊迅速及时，多次得到患者好评。突发公共事件应急处置全年应对突发公共卫生事件10起，如化工厂硫化氢气体泄漏等重大事故，医护人员迅速启动应急预案，争分夺秒开展现场救治，体现高效应急响应能力。绿色通道与院内衔接建立急危重症患者院内抢救绿色通道，实行“先抢救后补办手续”，确保危重病人到诊后立即展开抢救，院内急会诊15分钟内到位，提升整体救治效率。业务能力建设与培训成效05年度业务培训计划与实施情况

多样化培训形式与频次全年组织业务学习培训17次，涵盖心肺复苏、气管插管、呼吸机使用等核心急救技能，同时安排医护人员参加全院学术会议、短期业务培训班及进修2人次，提升专业素养。

技能竞赛与考核成果积极参与全院及市级急救技能竞赛，在心肺复苏等项目中荣获一、二等奖；全年理论及技术考试合格率达100%，确保全员熟练掌握急救操作规范。

专科护士培养与学术交流选派1名护士参加为期三个月的急诊专科护士培训并获资格证书；鼓励撰写科研论文，全年在省级以上期刊发表5篇，核心期刊1篇，促进学术水平提升。

突发公共卫生事件应急演练组织参与鼠疫防控演练、化学中毒救治培训等突发公共卫生事件应急拉练，全年成功应对10起突发公共卫生事件，提升团队快速响应与协同处置能力。急救技能考核与认证结果

核心急救技能考核通过率全年组织心肺复苏、气管插管、电除颤等核心急救技能考核，参与考核医护人员XX人，考核合格率达100%，其中优秀率占比XX%。

院前急救培训认证情况科室XX名医护人员参加市级院前急救培训，全部通过考核并取得《院前急救培训合格证》，持证上岗率100%。

技能竞赛获奖成果在全院5.12急救技能竞赛中，科室选派2名护士参赛，命中率达98%；参加XX院前医疗急救技能竞赛，获心肺复苏项目“一等奖”1项、“二等奖”1项。

专科护士培养认证选派1名护士参加为期三个月的急诊专科护士培训，通过严格考核获得急诊专科护士资格证书，提升科室专科护理水平。新技术新项目开展与应用专科护士培养与技术引进选派护士参加为期三个月的急诊专科护士培训，通过严格考核获得资格证书。该护士将所学新知识、新观念带回科室，对全科护士进行总结教育，提升科室整体护理水平。学术交流与新技术推广鼓励护理人员积极参与学术交流，如参加全国性的世界灾难护理会议和院前急救会议。通过参会获取前沿信息，并在科室内进行分享，促进新技术、新方法的推广应用。科研能力提升与成果发表护士长鼓励科室护理人员积极撰写科研论文，本年度在省级以上期刊发表科研论文5篇，其中核心期刊1篇，提升了科室的学术影响力和科研水平。新业务拓展与学科建设承担医院内窥镜任务，改善了院内本学科业务技术力量薄弱的状况，使内窥镜业务逐步发展，业务量不断增加，为急诊科的学科建设增添了新的增长点。应急处理与公共卫生事件应对06突发公共卫生事件应急预案执行

应急队伍建设与培训组建专业应急医疗救治队伍，全年开展针对性培训与演练，确保队员熟练掌握应急救护技能，提升队伍快速响应和处置能力。

应急物资与设备管理建立急救物品、器械、药品、仪器每日清点、检查、保养制度，班班交接，确保各类物品完好率100%，仪器设备处于备用状态，保障应急出诊、抢救各环节顺利进行。

突发公共事件处置成效全年成功应对突发公共卫生事件多起，如某化工厂爆炸硫化氢气体外泄等重大事件，医护人员迅速响应，规范处置，全力抢救患者生命，未因应急准备不足影响救治。重大抢救案例分析与经验总结

群体化学中毒事件应急处置成功处置某化工厂爆炸引发的硫化氢气体中毒事件，医护人员不顾自身安危，迅速开通静脉通道、实施气管插管及心肺复苏，有效控制患者病情，挽救生命。抢救过程中部分护理人员出现喉头水肿，仍坚持工作，体现高度职业素养。

急危重症抢救成功率与技术应用全年抢救危重症伤病员800人，抢救成功率达到95%。熟练运用心肺复苏、机械通气、气管插管、电除颤等关键技术，成功救治大量脑出血、大面积脑梗死、百草枯中毒和糖尿病酮症酸中毒等急危重症病例。

抢救流程优化与团队协作建立急诊绿色通道总体方案，急危重症患者先行抢救后补办手续。在多例重大伤亡事故及突发公共卫生事件中，医护配合默契，各环节衔接流畅，如“120”出诊迅速，院内急会诊15分钟内到位，保障抢救高效进行。应急物资储备与设备维护状况

急救药品储备管理严格执行急救药品管理制度，确保药品齐全、无过期，摆放位置固定，设专人保管。每日检查药品数量、批号及有效期，提前一个月更换近效期药品，保障全年药品完好率100%，满足急诊抢救用药需求。

抢救设备配置与完好率抢救设备配置齐全，包括心肺复苏仪、呼吸机、心电监护仪、除颤仪等关键设备。实行专人负责、每日清点检查、按期保养制度，班班清点交接，确保设备性能完好、运转正常，设备完好率达100%，全年无因设备问题影响抢救事例。

120急救车装备与管理"120"急救车24小时待命，通讯通畅，出车及时。车内装备完善，配备必要的急救药品、器械及监护设备，司机每日检查车辆状况及卫生，确保急救车处于良好备用状态，保障院前急救工作高效开展。

应急物资定期维护与培训建立应急物资维护登记制度，各类物品、药品均有明确的检查、消毒、更换记录。定期组织医护人员进行急救设备操作培训及演练，确保人人熟练掌握设备使用方法，提升应急处置能力，为急危重症患者抢救提供坚实保障。服务质量提升与患者满意度07就诊流程优化与绿色通道建设简化就诊环节，提升效率优化挂号、诊断、治疗流程，实行一站式服务，将坐等处置转变为主动服务，使各项术前检查尽可能在急诊科完成，减少患者等待时间。完善标识系统与环境建设科室内标识牌指示明确、醒目、整齐划一，布局合理、环境清洁舒适，为患者提供温馨、私密的就诊环境，提升就医体验。急危重症患者绿色通道机制严格执行“先抢救后付费”原则，急危重病人一律实行急诊绿色通道，先行抢救，而后补办各种手续，保障患者得到及时救治。多科室协作与信息互通边救治边通知相关科室（如心电图室、B超室及临床科室）前往急诊科，确保信息畅通，各环节无缝衔接，提高抢救成功率。患者满意度调查结果与分析

总体满意度概况本年度患者满意度达90%以上，较去年稳步提升，患者对急诊科的快捷救治和医护人员的专业态度给予了肯定。

各维度满意度分析在服务及时性方面，患者对“120”出车速度和急诊绿色通道流程满意度较高；在沟通方面，部分患者反映医护人员解释病情不够详细，需加强。

患者反馈主要问题调查显示，个别医护人员服务态度偶有生硬、不热情的情况；部分患者对就诊环境的私密性和舒适度提出改进建议。

满意度提升改进方向针对反馈问题，计划加强医德医风建设，优化服务流程，改善就诊环境，开展沟通技巧培训，进一步提升患者就医体验。医患沟通改进措施与成效

推行“三米微笑”与主动服务设立导诊护士，佩戴红肩带主动迎接患者，介绍环境、引导就诊，做到“首问首接负责”，提供开水、纸杯等便利措施，提升患者就医体验。

强化“零缝隙”沟通机制针对急诊患者家属易产生急躁、忧虑情绪的特点，加强诊疗各环节的沟通，及时解释病情、治疗方案及注意事项，减少患者及家属的误解。

规范沟通流程与技巧培训组织医护人员学习沟通技巧，要求在接诊、抢救、转运等环节使用文明用语，注重倾听患者需求，全年患者满意度提升至90%以上。

完善知情同意与健康宣教规