过敏性休克与心肺复苏

过敏性休克与心肺复苏：抢救生命的黄金时刻第一章认识过敏性休克什么是过敏性休克?过敏性休克(AnaphylacticShock)是一种严重的全身性速发型过敏反应,属于I型超敏反应的极端表现形式。当人体接触到过敏原后,免疫系统会发生剧烈的过度反应,在短时间内导致多个器官系统功能障碍。这种反应通常在接触过敏原后数分钟至数小时内迅速发生,主要特征是循环系统和呼吸系统的急性功能衰竭。如果不能及时识别并采取正确的急救措施,患者可能在短时间内因多器官衰竭而死亡。危险警示过敏性休克的常见病因了解过敏性休克的常见触发因素,有助于高危人群采取预防措施,避免致命的过敏反应发生。食物过敏最常见的食物过敏原包括花生、树坚果、海鲜(虾、蟹)、鱼类、牛奶、鸡蛋、大豆和小麦。其中花生和海鲜引起的过敏反应往往最为严重。药物过敏β-内酰胺类抗生素(青霉素、头孢菌素)是最常见的致敏药物,其他包括阿司匹林、非甾体抗炎药、造影剂、疫苗和生物制剂等。昆虫叮咬蜜蜂、黄蜂、大黄蜂和火蚁等膜翅目昆虫的毒液可引起严重过敏。被叮咬后毒液中的蛋白质成分会触发免疫系统的剧烈反应。其他过敏原天然橡胶乳胶制品、植物花粉、化学物质、异种血清蛋白、运动诱发的过敏反应等也可能导致过敏性休克。过敏性休克的临床表现过敏性休克是一种多系统受累的急症,不同器官系统的症状可能同时或先后出现。识别这些关键症状对及时诊断和救治至关重要。皮肤黏膜系统荨麻疹是最常见的早期症状,表现为全身性红色风团。面部、眼睑和口唇可能出现血管性水肿,伴随剧烈瘙痒。部分患者会出现苍白、出冷汗等循环不良表现。呼吸系统支气管痉挛导致呼吸困难和喘鸣音,类似哮喘发作。喉头和舌根水肿可能造成上呼吸道梗阻,患者会感到喉咙发紧、声音嘶哑甚至失声,这是致命的危险信号。循环系统血管扩张和血浆外渗导致有效循环血量急剧下降,收缩压可降至90mmHg以下或下降超过30%。脉搏细速微弱,心率增快,严重者可出现心律失常甚至心脏骤停。神经系统脑组织灌注不足会导致意识障碍,从焦虑不安、头晕到意识模糊、晕厥,甚至昏迷。部分患者可能出现抽搐。儿童可能表现为突然的行为改变和嗜睡。重要提示:并非所有患者都会出现全部症状,但呼吸困难或低血压的出现提示病情严重,需要立即急救处理。过敏性休克分级(I-IV级)根据症状的严重程度,过敏性休克可分为四个等级。正确评估分级有助于指导治疗强度和预后判断。I级(轻度)仅累及皮肤黏膜和胃肠道系统。表现为全身瘙痒、荨麻疹、面部潮红,可能伴有恶心、腹痛等消化道症状。血流动力学保持稳定,无呼吸困难,预后良好。II级(中度)除了皮肤黏膜症状外,开始出现呼吸系统或循环系统受累的表现。可见轻度呼吸困难、喘鸣或血压下降(收缩压降至90-80mmHg)。需要立即医疗干预。III级(重度)出现严重的多系统功能障碍。严重呼吸障碍(喉头水肿、支气管痉挛)、意识丧失、重度低血压(收缩压<80mmHg)。需要积极的生命支持和抢救。IV级(危重)最严重的阶段,患者出现心跳和/或呼吸骤停。需要立即实施心肺复苏,死亡风险极高。即使抢救成功,也可能遗留器官功能损害。过敏性休克发作示意图这张示意图清晰展示了过敏性休克如何同时影响人体的多个系统:皮肤出现荨麻疹和水肿,呼吸系统发生支气管痉挛和喉头水肿,循环系统血压骤降,消化系统出现痉挛和腹痛,神经系统意识障碍。理解这种全身性多系统受累的特点,有助于医护人员和患者家属快速识别危险信号。过敏性休克的发病机制简述过敏性休克的发病机制涉及复杂的免疫学过程。当过敏原首次进入体内时,免疫系统会产生特异性IgE抗体,这些抗体结合在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面。当患者再次接触相同过敏原时,过敏原会与细胞表面的IgE抗体交联,触发肥大细胞脱颗粒,大量释放组胺、白三烯、前列腺素等生物活性介质。这些炎症介质会导致:•血管扩张:外周血管舒张,血压下降•血管通透性增加:血浆外渗,有效循环血量减少•支气管平滑肌痉挛:气道狭窄,呼吸困难最终造成循环衰竭和呼吸阻塞,如不及时处理,会导致重要脏器缺血缺氧,引发多器官功能衰竭。过敏性休克的诊断要点过敏性休克的诊断主要依靠临床表现,需要快速识别以便立即开始抢救。以下是关键的诊断标准:急性起病特征症状在接触过敏原后数分钟至2小时内迅速出现,发展迅猛。皮肤黏膜症状(荨麻疹、血管性水肿)必须伴随呼吸系统或循环系统功能障碍。多系统受累表现同时或先后累及两个或以上器官系统,特别是出现呼吸困难(喘鸣、喉头水肿)或低血压(收缩压<90mmHg或下降>30%)等危及生命的表现。已知过敏原接触史患者在症状出现前接触过可能的过敏原(食物、药物、昆虫叮咬等)。但需注意,缺乏明确接触史不能排除诊断,部分患者首次接触也可能发生。血压明显下降成人收缩压<90mmHg或较基线下降>30%,婴儿(<1岁)收缩压<70mmHg,儿童(1-10岁)收缩压<(70+2×年龄)mmHg。伴随终末器官灌注不足的表现。诊断提示在急救现场,不要等待实验室检查结果。临床诊断即可立即开始治疗,血清类胰蛋白酶水平检测可用于事后确诊,但不应延误急救。第二章过敏性休克的急救流程掌握系统化的急救流程是成功抢救过敏性休克的关键。让我们详细了解从识别症状到完成救治的每一个关键步骤。急救第一步:立即切断过敏原识别并迅速切断过敏原接触是急救的首要步骤,可以防止更多的过敏原进入体内,减轻症状的进一步恶化。具体操作措施:药物输注:立即停止可疑致敏药物的输注,但保留静脉通路以便后续用药昆虫叮咬:用指甲或卡片边缘轻轻刮除螫刺,不要用镊子挤压,以免注入更多毒液食物过敏:停止进食可疑食物,漱口清除口腔残留物接触性过敏:脱去污染衣物,用清水冲洗接触部位关键提醒切断过敏原的同时,要立即呼叫急救并准备实施后续抢救措施,不要因寻找过敏原而延误治疗。急救第二步:肾上腺素的关键作用肾上腺素(Epinephrine)是抢救过敏性休克的唯一首选药物,没有绝对禁忌症。它通过多种机制迅速逆转过敏性休克的致命症状。收缩血管,提升血压通过激动α受体,肾上腺素能够收缩外周血管,减少血管通透性,增加血管阻力,从而迅速升高血压,改善重要器官的血液灌注。松弛支气管平滑肌通过激动β2受体,肾上腺素能够快速舒张支气管平滑肌,缓解支气管痉挛,改善通气功能,减轻喘鸣和呼吸困难。增强心肌收缩力通过激动β1受体,肾上腺素能够增加心肌收缩力和心率,提高心输出量,改善循环状态,防止心脏骤停。抑制介质释放肾上腺素能够稳定肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜,抑制组胺等炎症介质的进一步释放,从源头控制过敏反应的进展。用药时机:一旦怀疑过敏性休克,应立即给予肾上腺素,不要等待症状恶化。早期使用可显著降低死亡率和并发症发生率。延迟使用是导致死亡的主要原因之一。肾上腺素的给药方式与剂量正确的给药途径和剂量对于抢救成功至关重要。肌内注射是首选途径,具有吸收快、安全性高的优点。肌内注射首选注射部位:大腿中外侧(股外侧肌)是最佳选择,血供丰富,吸收迅速。避免选择三角肌或臀部,吸收较慢。药物浓度:使用1:1000(1mg/ml)浓度的肾上腺素溶液。剂量标准成人:0.3-0.5mg(0.3-0.5ml),体重>50kg者给予0.5mg。儿童:按体重0.01mg/kg计算,最大单次剂量0.3mg。例如20kg儿童给予0.2mg。重复给药如果5-15分钟后症状无明显改善,可以重复注射相同剂量。最多可重复3次,总剂量不超过1.5mg(成人)。持续低血压或呼吸困难者可能需要静脉用药。特别提示:肌内注射无需稀释,直接抽取1:1000浓度的肾上腺素注射即可。注射前无需消毒皮肤(紧急情况下),可隔着衣物注射以节省时间。肾上腺素静脉给药与滴注对于极危重患者、持续低血压或心脏骤停的患者,需要考虑静脉给药。但这需要更高的技术要求和严密的监测。静脉推注(IVPush)适应症:心脏骤停、意识丧失、血压测不出或极度危重的患者。浓度稀释:必须将1:1000的肾上腺素稀释至1:10000浓度。将1mg(1ml)肾上腺素加入生理盐水9ml,配成10ml稀释液。给药方法:缓慢静脉推注,每次0.1mg(1ml),速度为1分钟。推注过程中严密监测心电图和血压。静脉滴注(IVInfusion)适应症:需要持续血压支持的患者,或反复肌注无效者。配制方法:将1mg肾上腺素加入250ml或500ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中。滴注速度:初始速度2-10μg/min,根据血压和心率调整,维持剂量范围3-20μg/kg·h。使用输液泵精确控制。⚠️严重警告绝对禁止将1:1000浓度的肾上腺素直接静脉注射!这可能导致致命性心律失常、心肌梗死或脑出血。静脉给药前必须稀释至1:10000浓度。肾上腺素使用注意事项虽然肾上腺素是抢救过敏性休克的救命药物,但使用不当也可能带来严重后果。必须掌握以下关键注意事项。浓度与途径的致命误区最危险的错误:将肌注浓度(1:1000)误用于静脉注射,可导致急性心肌梗死、恶性心律失常、脑出血甚至猝死。正确做法:肌注用1:1000,静注必须稀释至1:10000。用药前务必核对浓度和途径。特殊人群用药权衡老年患者:尤其是有冠心病、高血压、心律失常病史者,使用肾上腺素可能诱发心脏事件。但过敏性休克本身更危险,仍应使用,但剂量可减半开始。妊娠患者:虽然可能减少胎盘血流,但挽救母亲生命是首要任务,仍应正常使用。严密监测与剂量调整必须监测:持续心电监护、每5分钟测量血压和心率、血氧饱和度、意识状态。过量表现:心率>140次/分、血压>180/110mmHg、心律失常、极度焦虑、震颤、头痛。出现过量征象应减量或停药。药物相互作用β受体阻滞剂:长期服用普萘洛尔等药物的患者,肾上腺素效果可能减弱,需增加剂量或改用胰高血糖素。三环类抗抑郁药:可增强肾上腺素作用,易致高血压危象,需减量慎用。急救第三步:保证呼吸道通畅与氧疗维持有效的气道通畅和充足的氧供是抢救过敏性休克的重要环节,与肾上腺素使用同等重要。01立即给予高流量吸氧使用面罩或鼻导管给氧,流量4-6L/min,维持血氧饱和度>94%。有条件时尽早使用储氧面罩,氧流量可提高至10-15L/min,提供更高浓度氧气。02评估并保持气道开放采用仰头抬颏法或推举下颌法开放气道。清除口鼻分泌物、呕吐物和异物。注意观察有无喉头水肿的征象(声音嘶哑、吞咽困难、呼吸喘鸣)。03必要时高级气道管理如出现严重喉头水肿、意识丧失、呼吸衰竭,需紧急气管插管。插管困难时,可能需要环甲膜穿刺或紧急气管切开建立气道。04哮喘样症状的辅助治疗对于持续喘鸣、支气管痉挛的患者,在使用肾上腺素的基础上,可吸入沙丁胺醇等β2受体激动剂,每20分钟一次,连续3次。急救第四步:体位管理与监护正确的体位安置休克体位:患者平卧,抬高双下肢15-30度,促进静脉回流,增加有效循环血量呼吸困难者:采用半卧位或坐位,减轻呼吸负担意识丧失者:采用复苏体位(侧卧位),防止误吸妊娠患者:左侧卧位,避免子宫压迫下腔静脉保持患者安静、温暖,减少不必要的搬动,避免情绪激动加重病情。持续监测生命体征建立持续监护,密切观察以下指标:心电图:监测心率、心律,警惕心律失常血压:每3-5分钟测量一次,至少持续1小时呼吸:观察呼吸频率、深度、是否有喘鸣血氧饱和度:持续脉氧监测,维持SpO₂>94%意识状态:采用AVPU评分或GCS评分尿量:留置导尿,监测尿量反映肾灌注随时准备实施心肺复苏,除颤仪应处于待命状态。辅助用药与液体复苏在肾上腺素和基础生命支持的基础上,以下辅助治疗可以进一步改善预后,但绝不能替代肾上腺素。快速液体复苏目的:扩充血容量,纠正低血压方案:快速输注等渗晶体液(生理盐水或乳酸林格液)500-1000ml,15-30分钟内完成。儿童按20ml/kg计算。指征:特别适用于血压持续低下、肾上腺素反应不佳的患者。必要时可输注胶体液或血制品。糖皮质激素药物:氢化可的松200-400mg静推,或地塞米松10-20mg静推,或甲泼尼龙40-125mg静推。作用:主要用于预防双相反应(4-12小时后症状复发)和缓解迟发症状,起效慢(4-6小时),不能用于急救初期。抗组胺药物H1受体拮抗剂:苯海拉明25-50mg肌注或静推,或氯苯那敏10mg静推。主要缓解皮肤瘙痒、荨麻疹等症状。H2受体拮抗剂:雷尼替丁50mg或西咪替丁200mg静推,与H1拮抗剂联用效果更好。注意:仅为辅助用药,不能替代肾上腺素。用药顺序提醒正确的顺序是:①肾上腺素→②吸氧+体位→③液体复苏→④辅助用药。不要本末倒置,延误肾上腺素使用。肾上腺素自动注射器使用指南肾上腺素自动注射器(如EpiPen)是一种便携式急救设备,特别适合有过敏史的高危人群随身携带。它能让非医护人员也能在紧急情况下快速、安全地给予肾上腺素。握住注射器中部,蓝色安全帽朝上,橙色端朝下拔掉蓝色安全帽,不要触摸橙色端将橙色端垂直按压在大腿外侧中部(可隔着衣物),听到"咔哒"声保持按压3秒,然后移开注射器按摩注射部位10秒,促进吸收,立即拨打急救电话自动注射器通常含有0.3mg(成人)或0.15mg(儿童)肾上腺素,已预装好剂量,使用简便。建议过敏高危人群随身携带两支,注意检查有效期。第三章心肺复苏在过敏性休克中的应用当过敏性休克进展至心脏骤停阶段,立即启动高质量的心肺复苏是挽救生命的最后防线。让我们掌握这项关键技能。何时启动心肺复苏?准确判断心脏骤停并立即开始CPR,是提高抢救成功率的关键。延迟每1分钟,生存率下降7-10%。判断反应轻拍患者肩部,大声呼叫"你还好吗?"。如果无任何反应,立即进入下一步判断。评估呼吸观察胸廓起伏,感受呼吸气流。如果无呼吸或仅有濒死喘息(不规则、微弱的喘气),视为呼吸停止。时间<10秒。检查脉搏医护人员可同时触摸颈动脉搏动,判断<10秒。无脉搏或不确定时,立即开始CPR。非医护人员可跳过此步骤。呼叫急救确认心脏骤停后,立即呼叫急救系统(拨打120),获取AED(自动体外除颤器)。独自一人时,先呼救再开始CPR。立即开始CPR不要延误,立即开始胸外按压。即使判断有误,对有心跳的人按压也不会造成严重伤害,但延误CPR后果严重。关键原则:"如果不确定,就开始CPR"。宁可错按,不可不按。时间就是生命!CPR的关键步骤(成人版)高质量的CPR遵循C-A-B顺序(胸外按压-气道-呼吸),按压优先于通气。以下是标准操作流程:11.识别心脏骤停并呼救确认患者无反应、无呼吸或濒死喘息,立即呼叫急救并获取AED。将患者放置于坚硬平面上,仰卧位。22.立即开始胸外按压按压部位:胸骨下半部,两乳头连线中点按压姿势:双手掌根重叠,手指翘起不接触胸壁,肩-肘-腕成一直线按压频率:100-120次/分钟(约2次/秒)按压深度:成人5-6厘米,儿童约5厘米,婴儿约4厘米33.确保按压质量•每次按压后允许胸廓完全回弹,不要靠在胸壁上•尽量减少按压中断,中断时间<10秒•避免过度通气•每2分钟更换按压者,防止疲劳导致质量下降44.开放气道连续30次按压后,开放气道:•仰头抬颏法:一手按压额头使头后仰,另一手抬起下颏•如怀疑颈椎损伤,使用推举下颌法•清除口腔异物和分泌物55.人工呼吸给予2次人工呼吸,每次吹气1秒,观察胸廓有无起伏:•口对口:捏住患者鼻孔,完全包住口部吹气•球囊面罩:医护人员首选,更安全有效•如不能或不愿意人工呼吸,持续单纯按压也有效66.持续CPR循环按照30:2的比例(30次按压:2次呼吸)持续循环,直到:•患者恢复自主呼吸和脉搏•专业急救人员到达并接手•环境不安全无法继续•体力不支无法继续CPR中的人工呼吸口对口人工呼吸技术开放气道:仰头抬颏法使气道保持开放捏住鼻孔:用按压额头的手的拇指和食指捏紧患者鼻孔包住口部:施救者深吸一口气,用嘴完全包住患者口部,形成密封吹气:平稳吹气,持续1秒,观察胸廓是否隆起松开口鼻:让患者被动呼气,观察胸廓下降重复一次:再给予第二次呼吸,然后继续按压人工呼吸的注意事项避免过度通气:吹气时间1秒即可,过度通气会增加胃胀气和误吸风险观察胸廓起伏:有效通气的标志是胸廓明显隆起使用防护装备:有条件时使用面罩、单向阀等防护设备特殊情况:如患者口部严重受伤,可采用口对鼻人工呼吸仅按压CPR:如不能或不愿意人工呼吸,持续高质量按压也能提供一定的通气对于医护人员,球囊面罩通气是更安全、更有效的选择,可提供更高浓度的氧气。肾上腺素在CPR中的使用当过敏性休克导致心脏骤停时,肾上腺素在CPR中的作用更加关键。它能提高心脏复苏的成功率。CPR中的肾上腺素给药给药途径:静脉注射或骨髓腔注射是首选途径,吸收迅速可靠。气管内给药吸收不确定,仅在无法建立静脉通路时使用。药物浓度:使用1:10000浓度,即1mg肾上腺素稀释至10ml。标准剂量方案成人:每次1mg(10ml),每3-5分钟重复一次,直到恢复自主循环或宣布死亡。儿童:每次0.01mg/kg(最大1mg),每3-5分钟重复。给药时机:尽早给药,在第一次除颤后立即给予第一剂。给药操作要点•在持续胸外按压的同时静脉推注,不要中断CPR•推注后立即快速推注20ml生理盐水冲管•抬高肢体促进药物入心•记录每次用药时间和剂量特别提醒在过敏性休克导致的心脏骤停中,肾上腺素的作用尤为重要,因为它能同时对抗过敏反应和恢复心脏功能。不要延误给药,配合高质量CPR能显著提高生存率。高级生命支持措施在基础CPR的基础上,高级生命支持(ACLS)能进一步提高抢救成功率。这需要专业医护人员和设备支持。心电监测与除颤尽快连接心电监护,识别心律类型。对于室颤/无脉性室速,立即实施电除颤。除颤能量:单相波360J或双相波200J。除颤后立即恢复CPR2分钟再评估心律。高级气道管理气管插管是金标准,能确保气道安全、防止误吸、提供有效通气。插管操作应在10秒内完成,不中断CPR超过10秒。插管后可改为持续按压,不再按30:2循环。血流动力学监测有条件时进行有创血压监测,实时了解灌注压。使用超声评估心脏功能和容量状态。监测呼气末二氧化碳(ETCO₂),ETCO₂>10mmHg提示CPR质量良好。持续药物支持根据血压和心律调整用药。持续低血压需要肾上腺素持续泵入。出现缓慢心律可使用阿托品。纠正电解质紊乱和酸碱失衡。真实案例分享:肾上腺素误用导致抢救失败"这是一个令人痛心的教训,本可以避免的悲剧却因为给药途径的错误而发生了。"案例回顾:患者为52岁女性,因青霉素皮试阳性后仍注射青霉素,5分钟内出现全身荨麻疹、呼吸困难、血压下降至70/40mmHg,诊断为过敏性休克III级。错误处理:当班护士慌乱中给予肾上腺素1mg皮下注射(应为肌内注射),并使用了1:1000浓度。由于皮下组织血供差,休克状态下吸收更慢,患者症状未见明显改善。15分钟后患者意识丧失,心跳呼吸停止。虽然立即实施CPR并改为静脉注射肾上腺素,但因初期抢救延误,最终抢救无效死亡。❌错误操作分析给药途径错误:皮下注射吸收太慢未遵循指南:首选应为肌内注射剂量可能不足:休克状态吸收更差重复给药延误:15分钟才意识到无效缺乏培训:对正确操作流程不熟悉✓正确做法应该是大腿中外侧肌内注射肾上腺素0.5mg5-15分钟评估效果,无效立即重复同时快速补液、吸氧、监测生命体征准备好静脉通路,必要时静脉给药提前呼叫急救,做好转运准备深刻教训这个案例警示我们:规范化培训和严格遵守操作规程至关重要。一个看似简单的给药途径错误,却可能导致致命的后果。医护人员必须熟练掌握过敏性休克的急救流程,做到临危不乱。过敏性休克抢救中的常见误区临床实践中,一些常见的错误观念和操作失误会严重影响抢救效果。识别并避免这些误区能够挽救更多生命。1延误或不敢使用肾上腺素误区表现:担心肾上腺素副作用,优先使用糖皮质激素或抗组胺药;或因患者有心脏病而犹豫不决。正确认识:肾上腺素是唯一首选药物,早期足量使用是抢救成功的关键。延迟使用是导致死亡的首要原因。过敏性休克本身比肾上腺素副作用更危险。2剂量不足或给药途径错误误区表现:使用小剂量(如0.1-0.2mg)试探性治疗;选择皮下注射而非肌内注射;错将1:1000浓度用于静脉注射。正确做法:成人肌注0.3-0.5mg,必要时5-15分钟重复;首选大腿中外侧肌注;静脉用药必须稀释至1:10000浓度并缓慢推注。3过度依赖抗组胺药和激素误区表现:首先静推地塞米松或苯海拉明,认为这样能"治本";等待这些药物起效而延误肾上腺素使用。正确认识:这些药物起效慢(15分钟至数小时),仅为辅助用药,不能用于急救初期。必须先用肾上腺素稳定生命体征。4忽视呼吸道管理误区表现:只关注血压和循环,忽视喉头水肿和气道梗阻的风险;未及时吸氧或准备气管插管。正确做法:立即高流量吸氧,密切观察呼吸道症状,声音嘶哑、吞咽困难是气道水肿的警示信号,应提前准备高级气道管理。5液体复苏不充分误区表现:害怕液体过负荷而谨慎补液;补液速度过慢或容量不足;使用5%葡萄糖等低渗液体。正确做法:快速输注等渗晶体液(生理盐水)500-1000ml,15-30分钟内完成。必要时重复输注,根据血压和尿量调整。6症状缓解后过早停止监测误区表现:血压恢复正常后即停止监护和治疗,让患者离开医疗机构。正确做法:过敏性休克可能出现双相反应,4-12小时后症状复发。所有患者应至少观察8-24小时,预防性使用糖皮质激素。过敏性休克抢救的未来趋势随着医学技术的进步和公众健康意识的提高,过敏性休克的预防和救治正在朝着更加个性化、便捷化的方向发展。肾上