中国原发性震颤的诊断和治疗指南

中国原发性震颤的诊断和治疗指南原发性震颤（essentialtremor，ET）是临床最常见的运动障碍性疾病之一，以双侧对称性动作性震颤为主要特征，可累及手、头、声音等部位，部分患者有家族史。其诊断需结合病史、临床表现及辅助检查，治疗以减轻症状、改善功能为目标，采取药物与非药物手段综合管理。诊断标准与流程核心临床特征：ET的震颤类型为动作性震颤（包括姿势性震颤和运动性震颤），主要累及双手和（或）前臂，可合并头部、声音或面部震颤，下肢震颤少见。震颤需至少持续3年，且无其他神经系统阳性体征（如肌强直、运动迟缓、共济失调等）。病史采集要点：需详细询问震颤起病年龄（多为40岁后，部分早发型可在青少年期发病）、进展速度（通常缓慢，每年震颤评分增加<1分）、家族史（约50%患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传）、饮酒反应（约2/3患者饮酒后震颤短暂减轻）及诱因（如压力、咖啡因、疲劳）。体格检查：重点观察震颤的分布（是否双侧对称）、频率（多为412Hz，手部震颤以812Hz常见）及动作相关特征（如持杯、书写时加重，静止时减轻或消失）。需排查其他神经系统体征：如静止性震颤（提示帕金森病）、辨距不良或眼球震颤（提示小脑病变）、肌强直/运动迟缓（提示帕金森综合征）。辅助检查：1.实验室检查：甲状腺功能（排除甲亢）、肝功能（评估药物代谢）、血清铜蓝蛋白（排除肝豆状核变性）、血常规及电解质（排除代谢性因素）。2.影像学检查：头部MRI（排除小脑、脑干病变或脑肿瘤）；必要时行SPECT/PET（鉴别帕金森病或其他退行性疾病）。3.肌电图：记录震颤频率及同步性，区分生理性震颤（>12Hz）或小脑性震颤（不规则、低频率）。排除标准：需排除其他原因导致的震颤，如帕金森病（静止性震颤为主，伴运动迟缓）、小脑性震颤（意向性震颤，伴共济失调）、药物或中毒性震颤（如β受体激动剂、丙戊酸、锂剂）、代谢性震颤（如甲亢、肝性脑病）及心因性震颤（突发性、注意力分散时减轻）。治疗原则与方案治疗目标为减轻震颤严重程度、改善日常功能（如进食、书写、穿衣）及生活质量，而非完全消除震颤。需根据震颤对生活的影响程度（轻度：不影响日常；中度：影响精细动作；重度：无法完成基本活动）制定个体化方案。药物治疗一线药物：1.普萘洛尔（非选择性β受体阻滞剂）：为首选药物，适用于无哮喘、严重心动过缓（心率<60次/分）或房室传导阻滞者。起始剂量510mgbid，每周递增510mg，有效剂量通常为3090mg/d（最大不超过240mg/d）。约50%70%患者震颤评分可降低20%50%。副作用包括疲劳、低血压、心动过缓，长期使用需监测心率（维持≥55次/分）及血糖（可能掩盖低血糖症状）。2.扑米酮（抗癫痫药）：适用于普萘洛尔不耐受或疗效不佳者。起始25mgqn（睡前服用以减少嗜睡），每周递增25mg，目标剂量50250mgbid（最大500mg/d）。约50%60%患者有效，震颤评分降低30%50%。常见副作用为急性共济失调（初始剂量期）、嗜睡、头晕，小剂量起始可减少发生。二线药物：阿普唑仑（苯二氮䓬类）：0.250.5mgtid，对焦虑相关震颤或轻度患者有效，长期使用需警惕依赖。加巴喷丁：起始300mgqn，每周递增300mg，目标剂量9003600mg/d，对部分患者有效，副作用为头晕、嗜睡。托吡酯：起始25mgqn，每周递增25mg，目标剂量50200mg/d，可能通过调节GABA能通路减轻震颤，需注意认知障碍、肾结石等副作用。联合用药：普萘洛尔与扑米酮联用可增强疗效（震颤评分降低40%60%），但需密切监测副作用（如过度镇静、低血压）。非药物治疗深部脑刺激术（DBS）：适用于药物难治性重度ET（震颤影响生活质量，如无法独立进食、书写），且无严重认知障碍或精神疾病。靶点首选丘脑腹中间核（VIM），单侧或双侧植入。术后震颤评分可降低60%90%，功能改善显著。需注意手术风险（颅内出血、感染）及术后程控（需调整刺激参数以优化疗效）。磁共振引导聚焦超声丘脑毁损术（MRgFUS）：无创性治疗，适用于单侧震颤为主、不愿或不能接受手术的患者。通过聚焦超声热毁损VIM核，术后震颤评分降低约50%70%，常见短暂副作用为感觉异常（如面部麻木），少数可出现构音障碍或平衡障碍（多可逆）。康复与支持治疗：职业治疗：使用加重工具（如加重笔、餐具）减少震颤幅度；改造环境（如固定餐桌）降低日常活动难度。物理治疗：通过放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松）、姿势调整（避免手臂悬空）减轻震颤；平衡训练改善头部震颤相关的不稳感。患者教育：避免诱因（如咖啡因、酒精过量、压力）；饮酒仅作为临时缓解手段（单次不超过20g酒精），不推荐长期使用；定期随访（每612个月评估震颤进展及治疗反应）。特殊人群管理老年患者：优先选择低剂量、副作用少的药物（如普萘洛尔起始5mgbid），避免多重用药（减少抗胆碱能药物）；DBS需评估心肺功能，可选择单侧植入降低风险。儿童及青少年：ET罕见，需严格排除其他病因（如肝豆状核变性）