中国超重肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识

中国超重肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识超重肥胖与不孕不育的关联已被大量研究证实，肥胖通过影响下丘脑垂体卵巢轴功能、胰岛素抵抗、慢性炎症及脂肪因子分泌异常等多途径干扰生殖内分泌，降低自然妊娠率及辅助生殖技术（ART）成功率，同时增加流产、妊娠糖尿病、子痫前期等母婴并发症风险。我国流行病学数据显示，育龄期女性超重（BMI24.027.9kg/m²）及肥胖（BMI≥28.0kg/m²）率分别达30.7%和7.0%，且呈逐年上升趋势，亟需建立规范化体质量管理路径以改善生育结局。一、管理目标短期目标（36个月）：体重减轻5%10%，BMI降至24.0kg/m²以下，腰围男性<90cm、女性<85cm；空腹血糖<6.1mmol/L，空腹胰岛素<15mIU/L，HOMAIR<2.6，甘油三酯<1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇>1.0mmol/L（男）或>1.3mmol/L（女）。长期目标：维持BMI18.524.9kg/m²，体脂率女性20%27%、男性15%23%，提高自然妊娠率或ART种植率（目标≥30%），降低流产率（<15%）及母婴并发症（如妊娠糖尿病发生率<10%）。二、全面评估1.基础评估：采集年龄、不孕年限、生育史（包括流产、死胎）、家族肥胖/糖尿病史；测量身高、体重（精确至0.1kg）、腰围（肋下缘与髂嵴上缘中点水平）、臀围（股骨大转子最突点水平），计算BMI及腰臀比（WHR）；通过生物电阻抗分析（BIA）或双能X线吸收法（DXA）测定体脂率及内脏脂肪面积（VFA），VFA≥100cm²提示中心性肥胖高风险。2.代谢与内分泌评估：检测空腹血糖、胰岛素、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDLC、HDLC）、肝肾功能；生殖激素（FSH、LH、E2、T、PRL、AMH）、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）；合并PCOS者需检测硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）及17α羟孕酮（17OHP）排除其他高雄激素血症。3.影像学评估：经阴道超声评估卵巢形态（窦卵泡数、卵巢体积）及子宫内膜厚度；腹部超声筛查脂肪肝（肝/肾回声比>1.0提示轻度以上脂肪肝）；必要时行盆腔MRI排除子宫畸形或子宫内膜病变。4.生活方式评估：采用24小时饮食回顾法结合食物频率问卷（FFQ）评估每日能量摄入（目标：女性12001500kcal/d，男性15001800kcal/d）、三大营养素比例（蛋白质15%20%、碳水化合物45%60%、脂肪20%30%，其中饱和脂肪<10%）及膳食质量（如蔬菜≥500g/d、全谷物≥50g/d、添加糖<25g/d）；通过国际身体活动问卷（IPAQ）评估运动频率（每周≥5天中等强度运动）、时长（每周≥150分钟）及类型（有氧运动为主，抗阻运动为辅）；睡眠质量（匹兹堡睡眠质量指数PSQI>7提示睡眠障碍）及心理状态（PHQ9抑郁量表≥10分或GAD7焦虑量表≥10分提示需心理干预）。三、分层干预策略（一）生活方式干预（一线措施）1.饮食管理：个性化能量限制：根据基础代谢率（BMR）×活动系数（轻体力1.375、中体力1.55、重体力1.725）计算每日总能量需求，设定300500kcal/d能量缺口（不低于1200kcal/d）。膳食模式推荐：优先选择地中海饮食（高蔬菜、水果、全谷物、坚果，适量鱼类，限制红肉）或低升糖指数（低GI）饮食（GI<55），PCOS患者可采用低碳水化合物饮食（碳水化合物占比<45%）改善胰岛素抵抗。营养补充：每日钙摄入10001200mg（牛奶300ml+深绿蔬菜200g），维生素D400800IU（日晒30分钟/天或补充剂），铁缺乏者（血清铁蛋白<20μg/L）补充元素铁2030mg/d（如硫酸亚铁）。2.运动干预：有氧运动：每周150分钟中等强度（心率=170年龄）运动（如快走6km/h、游泳50m/分钟），可分5次完成（每次30分钟），逐步增加至每周300分钟以强化减重效果。抗阻运动：每周23次（隔天进行），选择大肌群训练（如深蹲、俯卧撑），每组812次，3组/动作，目标增加肌肉量（每增加1kg肌肉可提升5070kcal/d基础代谢）。日常活动：减少久坐（每小时起身活动5分钟），增加非运动性热消耗（NEAT）（如步行上班、家务劳动），目标每日步数≥8000步。3.行为与心理干预：行为矫正：使用饮食运动日记（记录时间、内容、情绪）或APP（如薄荷健康）自我监测，设定阶段性目标（如首月减重23kg），采用“小胜利”奖励机制（非食物奖励）。家庭支持：配偶参与饮食运动计划，共同制定家庭食谱及运动时间表，减少环境诱因（如避免高热量食物摆放在视线内）。心理干预：对焦虑/抑郁患者（PHQ9≥10或GAD7≥10）采用认知行为疗法（CBT），纠正“减重失败=生育无望”的错误认知，必要时联合心理科使用SSRIs类药物（如舍曲林，妊娠前需停药1个月）。（二）药物干预（二线措施，需严格掌握适应症）1.适应症：BMI≥28.0kg/m²或BMI≥24.0kg/m²合并代谢异常（如糖尿病前期、血脂异常、NAFLD）或生殖障碍（如无排卵性不孕），且生活方式干预3个月体重下降<5%。2.药物选择：奥利司他：120mgtid随餐服用，抑制肠道脂肪酶（减少30%脂肪吸收），需补充脂溶性维生素（A、D、E、K），妊娠分级B类（但哺乳期禁用），用药期间严格避孕。GLP1受体激动剂：司美格鲁肽（0.25mg起始，逐步加至2.4mgqw）或利拉鲁肽（0.6mg起始，加至3.0mgqd），通过延缓胃排空、抑制食欲减重（平均减重15%20%），但妊娠分级C类（动物实验显示胚胎毒性），需停药3个月以上再备孕，用药期间监测甲状腺功能（降钙素水平）。胰岛素增敏剂：二甲双胍（500mgtid，最大2000mg/d），适用于胰岛素抵抗（HOMAIR≥2.6）或PCOS患者，可改善排卵（排卵率提高30%40%），妊娠期可继续使用（证据等级B）。其他：螺内酯（25100mg/d）用于高雄激素血症（多毛评分≥6分），降低游离睾酮水平；甲状腺素（左甲状腺素钠）用于亚临床甲减（TSH>2.5mIU/L），目标TSH<2.5mIU/L。（三）手术干预（三线措施，严格筛选）1.适应症：BMI≥32.5kg/m²（亚洲标准）或BMI≥27.5kg/m²合并严重代谢疾病（如2型糖尿病、重度睡眠呼吸暂停），且生活方式+药物干预1年体重下降<5%或代谢指标无改善。2.术式选择：优先推荐代谢手术（如腹腔镜袖状胃切除术LSG、腹腔镜胃旁路术LRYGB），LSG因操作简单、并发症少（术后30天严重并发症<5%）更适用于无2型糖尿病患者，LRYGB对糖尿病缓解率更高（>80%）但手术风险略高（吻合口瘘发生率1%2%）。3.围手术期管理：术前需完成营养评估（血清白蛋白≥35g/L、维生素B12≥133pmol/L），戒烟酒2周；术后早期（12周）流质饮食（500800kcal/d），逐步过渡至软食（3个月内），长期（>6个月）需维持高蛋白（1.21.5g/kg/d）、低GI饮食；术后需终身补充复合维生素（含叶酸1mg/d、铁30mg/d、维生素B121000μg/d）及钙剂（1500mg/d+维生素D800IU/d）；建议术后1224个月再尝试妊娠（避免早孕期营养不足及体重波动）。四、多学科协作与动态监测1.团队组成：生殖科医师（主导生育需求评估及ART时机）、营养科医师（制定个性化饮食方案）、内分泌科医师（管理代谢异常）、心理科医师（干预焦虑抑郁）、外科医师（评估手术适应症）及助产士（妊娠后体重管理）。2.监测频率：体重/体成分：每周1次（晨起空腹），记录BMI、腰围、体脂率（BIA每月1次）。代谢指标：每3个月检测空腹血糖、胰岛素、血脂、肝肾功能；HbA1c每6个月1次。生殖内分泌：月经第24天检测FSH、LH、E2、T（每3个月1次）；排卵监测（基础体温、尿LH试纸或超声）每周23次至确认排卵。ART相关：促排卵前需BMI<28.0kg/m²（降低OHSS风险），胚胎移植前评估子宫内膜厚度（≥7mm）及血流（PI<2.0）。3.调整策略：若3个月体重下降<5%，需重新评估能量摄入（24小时回顾法复核）、运动依从性（IPAQ评分）及是否存在未识别的代谢异常（如库欣综合征，检测24小时尿游离皮质醇）；若出现月经恢复（周期2135天）或排卵（超声见优势卵泡），可继续当前方案；若6个月体重下降≥10%且代谢指标达标，可启动ART（优先自然周期或微刺激方案）。五、特殊人群管理1.PCOS患者：以改善胰岛素抵抗为核心，强化二甲双胍（2000mg/d）联合低GI饮食（碳水化合物<45%），目标HOMAIR<2.6；高雄激素者加用螺内酯（50100mg/d）或短效避孕药（如达英35，3个月后停药备孕）。2.甲状腺功能减退患者：调整左甲状腺素钠剂量使TSH<2.5mIU/L（妊娠前）及<2.5mIU/L（早孕期）、<3.0mIU/L（中晚孕期），避免低甲状腺素血症影响卵泡发育。3.下丘脑性闭经患者：避免过度减重（体重下降>15%可能加重闭经），能量摄入不低于1500kcal/d，补充优质蛋白（如鸡蛋、瘦肉），必要时使用促性腺激素（hMG）诱导排卵。4.ART周期患者：促排卵前BMI>28.0kg/m²者建议延迟周期，先减重5%10%；取卵后若雌激素>5000pg/ml或获卵数>15枚，建议全胚冷冻，待BMI达标后再解冻移植（降低OHSS及流产风险）。六、长期随访与预防复发妊娠后需继续监测体重（孕早期增重0.52kg，孕中晚期每周增重0.30.5kg），避免