中国老年癫痫患者管理专家共识 解读

中国老年癫痫患者管理专家共识解读老年癫痫患者因生理功能衰退、共病复杂及多药联用等特点，其管理需兼顾癫痫控制与整体健康，《中国老年癫痫患者管理专家共识》针对这一群体的特殊性提出了系统建议。老年癫痫的病因以症状性为主，占比约60%80%，其中脑血管病（如脑梗死、脑出血）是最常见诱因，其次为神经退行性疾病（阿尔茨海默病、路易体痴呆）、脑肿瘤、颅内感染及脑外伤后遗症。与青年患者相比，老年癫痫发作类型以局灶性发作多见（约70%），常伴随意识障碍或继发全面强直阵挛发作，部分患者表现为非惊厥性发作（如短暂意识模糊、行为异常），易被误诊为短暂性脑缺血发作（TIA）或认知功能障碍。诊断环节需重视病史采集的全面性，需详细询问发作前驱症状（如肢体麻木、视觉异常）、持续时间、发作后状态（如头痛、乏力）及诱发因素（如睡眠剥夺、感染、药物调整）。由于老年患者可能存在认知障碍，需结合家属或目击者描述。脑电图（EEG）是关键检查，但需注意老年人群背景活动慢波增多，局灶性痫样放电（如颞区尖波）的诊断价值需结合临床。影像学推荐头颅MRI（平扫+增强），重点关注皮层萎缩、白质病变、微出血及结构性病灶（如肿瘤、软化灶）；CT可作为急性期替代，但对微小病灶分辨率不足。实验室检查需涵盖肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能及药物浓度（如使用治疗窗窄的药物），以排除代谢性脑病等可逆性因素。抗癫痫药物（AEDs）选择需遵循“最小有效剂量、缓慢滴定、个体化”原则。老年患者肝肾功能减退（肌酐清除率每10年约下降10%）、血浆白蛋白减少（影响蛋白结合率高的药物如苯妥英钠），且中枢神经系统对药物敏感性增加，易发生认知损害、共济失调等副作用。共识推荐优先选择代谢途径简单、药物相互作用少的新型AEDs：左乙拉西坦（主要经肾脏排泄，无需肝脏代谢，对认知影响小）、拉考沙胺（钠通道调节，线性药代动力学）、普瑞巴林（经肾脏排泄，与其他AEDs无相互作用）；次选奥卡西平（活性代谢物经肾脏排泄，需注意低钠血症风险）、加巴喷丁（肾脏排泄，适合周围神经痛共病者）。传统AEDs如苯妥英钠（治疗窗窄、易致共济失调和骨质疏松）、卡马西平（肝酶诱导作用强，与华法林、他汀类等药物相互作用多）、丙戊酸钠（肝毒性风险高，影响血小板功能）需谨慎使用，仅在无其他选择时小剂量起始。剂量调整需循序渐进，起始剂量通常为成人推荐剂量的1/22/3（如左乙拉西坦起始250500mgbid），每12周增加250500mg，直至发作控制或出现不可耐受副作用。需监测治疗药物浓度（TDM），尤其对治疗窗窄（如苯妥英钠）、疗效与浓度相关性强（如卡马西平）或存在肾功能不全（如左乙拉西坦）的患者，目标浓度建议低于普通成人范围（如苯妥英钠1015μg/mL，而非1020μg/mL）。药物相互作用是管理重点，老年患者常合并高血压（如使用钙通道阻滞剂）、糖尿病（二甲双胍）、心血管病（华法林、他汀类）及精神疾病（SSRIs类抗抑郁药），需关注：肝酶诱导型AEDs（如卡马西平、苯巴比妥）可降低华法林、口服避孕药、他汀类药物浓度；丙戊酸钠可抑制肝酶，增加拉莫三嗪、苯巴比妥浓度；SSRIs（如氟西汀）可能抑制CYP2C19，升高苯妥英钠浓度；左乙拉西坦与其他药物相互作用少，安全性较高。不良反应监测需覆盖多系统：神经系统（头晕、嗜睡、平衡障碍，需评估跌倒风险）、认知功能（记忆减退、反应迟钝，可通过MMSE或MoCA量表评估）、骨骼系统（长期使用酶诱导型AEDs增加骨质疏松风险，建议定期检测骨密度，补充维生素D和钙剂）、血液系统（拉莫三嗪的皮疹风险，尤其与丙戊酸钠联用时需缓慢滴定）、代谢系统（奥卡西平的低钠血症，需定期监测血钠）。共病管理需多学科协作：合并脑血管病者，需控制血压（目标<140/90mmHg）、血脂（LDLC<1.8mmol/L），抗血小板治疗（如阿司匹林）需权衡癫痫发作风险（部分抗血小板药可能增加出血性卒中风险，但癫痫本身不增加出血风险，无需常规停用）；神经退行性疾病患者，胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）可能降低癫痫阈值，需小剂量起始并密切观察；抑郁障碍者，避免使用三环类抗抑郁药（易致心律失常、抗胆碱能副作用），优先选择SSRIs（如舍曲林，对CYP酶影响小）或SNRIs（如文拉法辛），但需注意与AEDs的相互作用；心血管病患者，β受体阻滞剂（如美托洛尔）一般不影响癫痫控制，而维拉帕米可能升高卡马西平浓度，需调整剂量。非药物治疗方面，手术仅适用于严格筛选的患者，需评估癫痫灶定位（如颅内电极EEG）、脑功能储备（如神经心理学测试）及全身状况（如心功能、肺功能），优先考虑病灶切除术（如脑膜瘤、血管畸形），而颞叶切除术等功能性手术风险较高。生酮饮食在老年患者中耐受性差（需严格限制碳水化合物，可能加重营养不良），不推荐常规使用。随访管理强调定期评估（每36个月），内容包括：发作频率（记录发作日记）、药物副作用（如头晕频率、认知变化）、实验室指标（肝肾功能、血药浓度、血钠）、共病控制（如血压、血糖）。患