中国颅脑创伤诊治指南(2025版)

中国颅脑创伤诊治指南(2025版)颅脑创伤（TBI）是我国创伤致死致残的主要原因之一，据2023年国家创伤医学中心统计数据，我国年发病率约64.5/10万，死亡率12.3%，中重度TBI患者2年内致残率达58.7%。为规范诊疗流程，提升救治效果，本指南基于近年循证医学证据及国内临床实践，对TBI诊治关键环节进行系统更新。一、分型与评估（一）分型标准1.按严重程度：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）结合影像学：轻度（mTBI）：GCS1315分，头颅CT阴性或仅见少量蛛网膜下腔出血；中度（moTBI）：GCS912分，CT显示脑挫裂伤、小血肿（<30ml）或颅骨骨折；重度（sTBI）：GCS38分，CT见硬膜下/外血肿（>30ml）、脑内血肿（>50ml）、广泛脑挫裂伤、脑肿胀或中线移位>5mm。2.按病理类型：分为原发性损伤（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤）与继发性损伤（颅内血肿、脑水肿、脑疝）。新增生物标志物辅助分型：血清S100β>0.15μg/L或NSE>25μg/L提示存在神经细胞损伤，联合CT可提高sTBI早期识别率。（二）早期评估1.现场评估：遵循“ABCDE”原则（气道、呼吸、循环、残疾、暴露），重点记录GCS评分（儿童采用改良GCS）、瞳孔反应（直径、光反射）、生命体征（血压、心率、呼吸频率）及外伤体征（头皮裂伤、耳鼻漏液）。2.院内评估：伤后1小时内完成头颅CT平扫（优先选择64排及以上螺旋CT），明确出血部位、体积（采用多田公式：体积=长×宽×层厚×0.5）、中线移位及脑池受压情况。推荐同时检测凝血功能（INR>1.5或PLT<100×10⁹/L提示出血风险）、血气分析（乳酸>2mmol/L提示组织缺氧）及生物标志物（S100β、NSE）。二、急救与转运（一）现场急救1.气道管理：GCS≤8分或呕吐误吸高风险者立即气管插管，维持SpO₂≥95%，避免低氧血症（PaO₂<60mmHg）；无插管条件时行环甲膜穿刺。2.循环支持：收缩压（SBP）维持≥90mmHg（儿童≥70+2×年龄mmHg），避免低血压（SBP<90mmHg）；活动性出血优先加压包扎，不推荐盲目使用血管活性药物（除非SBP持续<70mmHg）。3.颅内压（ICP）控制：头位抬高30°（颈部无损伤时），避免过度搬动；躁动患者予右美托咪定（负荷量0.5μg/kg，维持0.20.7μg/kg/h）或丙泊酚（13mg/kg负荷，0.54mg/kg/h维持）镇静，避免肌松剂掩盖神经体征变化。（二）转运规范1.转运前需确认：气道稳定、出血控制、SBP达标、GCS及瞳孔变化记录完整。2.转运途中持续监测：有创/无创血压、SpO₂、心率、呼吸频率，每15分钟记录GCS及瞳孔；sTBI患者建议携带便携式监护仪（可监测ICP者优先）。3.目标医院选择：优先送至具备神经外科、ICU及24小时CT检查能力的三级医院，转运时间控制在1小时内；若预计超过1小时，需在途中完成首次CT检查或联系就近医院完成。三、重症监护与治疗（一）颅内压与脑灌注压（CPP）管理1.监测指征：sTBI（GCS≤8分）或CT异常（血肿、挫裂伤、脑肿胀）患者需植入ICP监测探头（首选脑实质内传感器），目标ICP≤20mmHg，CPP=MAPICP维持于6070mmHg（儿童5060mmHg）。2.阶梯式治疗：一级措施：头位30°、镇痛镇静（目标RASS评分2至3）、维持正常体温（3637℃）、避免高碳酸血症（PaCO₂3540mmHg）；二级措施：渗透性治疗（20%甘露醇0.251g/kg静脉推注，每46小时，血渗透压≤320mOsm/L；或3%高渗盐水3ml/kg静脉输注，维持血钠145155mmol/L）、脑脊液引流（脑室引流管开放，目标ICP≤20mmHg）；三级措施：去骨瓣减压术（适用于难治性高颅压，ICP>25mmHg持续1小时或脑疝形成）、亚低温（3235℃维持2448小时，复温速率≤0.5℃/h）。（二）手术治疗1.手术指征：急性硬膜外血肿：体积>30ml，或厚度>15mm，或中线移位>5mm（无论GCS）；急性硬膜下血肿：厚度>10mm或中线移位>5mm（GCS<9分），或GCS从1315分降至12分以下且血肿体积>20ml；脑内血肿：体积>50ml，或中线移位>10mm，或GCS进行性下降（2小时内下降≥2分）；凹陷性颅骨骨折：深度>1cm或压迫功能区（如运动、语言区）。2.手术方式：骨瓣开颅：优先选择标准外伤大骨瓣（额颞顶骨瓣，直径1215cm），清除血肿后彻底止血，硬膜减张缝合（缺损>5cm²时需人工硬膜修补）；去骨瓣减压（DC）：适用于广泛脑肿胀（中线移位>10mm或基底池消失）或ICP≥25mmHg经二级措施无效者，骨窗大小≥12×15cm，骨瓣不回纳（术后36个月行颅骨修补）。（三）并发症防治1.癫痫：早期（伤后7天内）预防性使用左乙拉西坦（10002000mg/d，分2次静脉注射），不推荐苯妥英钠（需监测血药浓度且副作用多）；晚期癫痫（>7天）仅在发作≥2次时长期抗癫痫治疗。2.深静脉血栓（DVT）：GCS≤8分患者入院24小时内启动机械预防（间歇充气加压装置），无活动性出血时加用低分子肝素（4000IU/d皮下注射），疗程至患者可独立行走。3.脑脊液漏：保守治疗（头高位、避免用力）2周未愈者，行内镜下颅底修补术（优先经鼻入路）；合并脑膜炎时予美罗培南（2g每8小时）联合万古霉素（15mg/kg每12小时），疗程46周。4.脑性盐耗综合征（CSWS）与抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）：CSWS表现为低钠血症（血钠<130mmol/L）、高尿钠（>80mmol/d）、低血容量（中心静脉压<5cmH₂O），需补充等渗盐水（35ml/kg/h）；SIADH为低血钠、高尿钠、高血容量，予限水（<1000ml/d）及托伐普坦（15mg/d）。四、康复与预后（一）早期康复生命体征稳定后2448小时启动：物理治疗：良肢位摆放（肩外展30°、肘伸展、腕背屈）、被动关节活动（每2小时1次）、床旁坐起训练（每日3次，每次510分钟）；作业治疗：握力球训练（肌力≥2级）、进食/穿衣辅助器具使用；认知干预：定向力训练（时间、地点、人物）、数字连线测试（每日2次，每次10分钟）；吞咽功能：洼田饮水试验≥3级者予鼻胃管，训练包括空吞咽、冰刺激（每日3次），逐步过渡至糊状饮食。（二）后期康复伤后13个月重点：运动功能：步态训练（平行杠内行走→助行器→独立行走）、平衡训练（BalanceMaster系统）；言语功能：针对Broca失语予短语复述训练，Wernicke失语予听理解训练（每日1小时）；高压氧治疗：压力2.02.5ATA，每次60分钟，疗程2030次（需排除未闭的气颅、癫痫持续状态）；心理干预：采用PHQ9量表筛查抑郁（评分≥10分予舍曲林50mg/d），GAD7量表筛查焦虑（≥10分予劳拉西泮0.5mg/d）。（三）预后评估采用GOSE量表（扩展格拉斯哥预后量表）于伤后6个月评估：良好恢复（5分）：独立生活，可工作/学习；中度残疾（4