(2025)中国老年神经根型颈椎病微创治疗指南

中国老年神经根型颈椎病微创治疗指南(2025)老年神经根型颈椎病（CervicalRadiculopathy,CR）是60岁以上人群常见的退行性疾病，以单侧或双侧颈肩痛、上肢放射性疼痛/麻木及神经功能缺损为主要表现，其病理基础为椎间盘突出、骨赘增生或韧带肥厚等对单侧或双侧脊神经根的压迫。微创治疗因其创伤小、恢复快、保留颈椎运动功能等优势，在老年CR患者中应用日益广泛。本指南基于循证医学证据，结合老年人生理特点及临床实践，制定以下规范。一、适用人群1.年龄≥60岁，符合CR临床诊断标准（详见“诊断标准”）。2.经规范保守治疗（≥6周）无效，包括药物（非甾体抗炎药、神经营养剂）、物理治疗（牵引、理疗）及康复训练（颈部肌肉锻炼），仍存在持续性根性痛（VAS评分≥5分）或进行性神经功能缺损（如肌力下降、感觉减退）。3.影像学（MRI/CT）证实存在明确神经根压迫（软性椎间盘突出、骨赘或混合性压迫），且压迫节段与症状定位一致（如C5神经根受压对应肩外侧疼痛，C6对应拇指麻木）。4.排除以下情况：①严重脊髓型颈椎病（存在脊髓信号改变或锥体束征）；②颈椎不稳（动态X线显示节段位移>3.5mm或成角>11°需结合开放手术）；③肿瘤、感染等非退行性病变；④全身状况无法耐受手术（ASAI≥IV级，严重心、肺、肝、肾功能不全）。二、术前评估1.临床评估：详细记录症状（疼痛部位、性质、持续时间）、体征（臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验、感觉/运动功能[徒手肌力分级MMT]、反射[肱二头肌/肱三头肌反射]）及日常生活影响（NDI颈椎功能障碍指数）。2.影像学评估：MRI（首选）：明确压迫性质（椎间盘、骨赘、黄韧带）、程度（神经根受压变形/移位）及范围（单节段/多节段），排除脊髓受压（T2加权像高信号提示脊髓水肿需谨慎）。CT（或CT三维重建）：评估骨赘形态、椎间孔狭窄程度（矢状径<4mm提示严重狭窄）、椎弓根间距（指导穿刺路径）及骨质疏松程度（骨密度T值<2.5需强化固定）。动态X线（过伸过屈位）：评估节段稳定性（位移>3.5mm或成角>11°提示不稳，需联合内固定）。3.全身状况评估：合并症管理：控制血压（目标<140/90mmHg）、血糖（空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）、心功能（NYHA心功能分级≤II级）；停用抗凝药物（如华法林需桥接低分子肝素，抗血小板药物需权衡血栓/出血风险）。麻醉风险评估：采用ASA分级，重点关注肺功能（FEV1>1.5L）、认知功能（MMSE评分≥24分，排除严重痴呆影响术后配合）。三、微创术式选择及操作规范（一）经皮椎间孔镜下神经根减压术（PercutaneousEndoscopicCervicalForaminotomy,PECF）适用场景：单节段软性椎间盘突出（<3个月）、侧方型骨赘（椎间孔内压迫），或混合性压迫（椎间盘+轻度骨赘），且椎间孔矢状径≥4mm（避免操作通道受限）。操作要点：1.体位：俯卧位，头架固定，颈部略前屈（C臂正位显示椎间隙清晰，侧位显示椎间孔开放）。2.定位：C臂透视确定责任节段（如C5/6），标记后正中线旁开1012cm（安全三角区：上界为上关节突，下界为下位椎体上缘，内侧为神经根）。3.穿刺：18G穿刺针经皮穿刺至椎间孔外口（侧位透视针尖位于椎间隙后1/3，正位位于小关节内侧缘），注入造影剂确认未入血管/硬膜囊，逐级扩张置工作套管（6.9mm）。4.减压：镜下清除突出椎间盘组织（注意保护后纵韧带），使用磨钻或骨凿切除增生的上关节突前内侧缘（范围≤50%以保持稳定性），直至神经根搏动恢复（松弛度试验：轻抬神经根无明显张力）。注意事项：老年患者椎间孔多狭窄，需缓慢扩张避免神经损伤；合并钙化时需改用超声骨刀减少热损伤。（二）显微镜下前路颈椎间盘切除融合术（MicroscopicAnteriorCervicalDiscectomyandFusion,MACDF）适用场景：中央旁型椎间盘突出（合并轻度脊髓受压但以根性症状为主）、多节段（≤2节段）压迫、或椎间孔镜难以处理的严重骨赘（骨赘占椎间孔面积>50%）。操作要点：1.体位：仰卧位，肩部垫高，颈部轻度后伸（C臂确认术野居中）。2.切口：右侧横切口（避免喉返神经损伤），长约34cm，沿颈阔肌分离至椎前筋膜。3.显露：钝性分离气管食管与颈动脉鞘，C臂定位责任间隙，切除椎间盘组织（使用刮匙+髓核钳），咬除后纵韧带（钙化者需保留薄层避免硬膜撕裂），并行椎体后缘骨赘切除（显微镜下放大610倍，确保彻底减压）。4.融合：植入椎间融合器（PEEK或钛笼）+自体骨或人工骨，单节段可选择零切迹融合器（缩短手术时间），多节段需前路钢板固定（避免术后移位）。注意事项：老年患者食管壁薄弱，拉钩力度需轻柔（每15分钟放松1次）；骨质疏松者螺钉需选择双皮质固定或骨水泥强化。（三）射频消融/臭氧注射（PercutaneousRadiofrequencyNeurotomy/OzoneInjection）适用场景：老年患者基础情况差（ASAI≥III级）、症状轻微（VAS评分56分）或拒绝开放手术，且压迫以软性椎间盘为主（无明显骨赘）。操作要点：1.射频消融：穿刺针至椎间盘内（侧位针尖位于椎间隙中后1/3），6080℃热凝（每次60秒，35次），损毁窦椎神经及部分髓核组织。2.臭氧注射：椎间盘内注射O3O2混合气体（浓度3040μg/mL，剂量35mL），氧化髓核蛋白多糖，减轻炎症反应。注意事项：疗效持续时间约612个月，需严格筛选病例（避免用于严重骨赘或脊髓受压）。四、围手术期管理1.术前准备：药物调整：术前3天停用非甾体抗炎药（减少出血），继续使用降压/降糖药（术晨少量水送服），抗凝桥接患者需监测INR（目标1.52.0）。气道评估：老年患者多存在颈椎活动受限（前屈<30°需纤维喉镜辅助插管），肥胖（BMI>30）或睡眠呼吸暂停综合征（OSA）需术后转入ICU监测。2.术中管理：神经监测：常规使用体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP），避免神经损伤（波幅下降>50%或潜伏期延长>10%需暂停操作）。补液控制：老年患者心功能储备差，晶体液输注速度<5mL/kg/h，避免肺水肿。3.术后管理：镇痛：多模式镇痛（对乙酰氨基酚1gq6h+塞来昔布200mgbid），避免阿片类药物（减少呼吸抑制风险）；神经根水肿者予甲强龙40mgivqd×3天（糖尿病患者改用甘露醇125mLq12h）。神经营养：甲钴胺1mgimqd×2周，后续口服0.5mgtid。活动与制动：术后6小时可佩戴颈托（硬性）坐起，24小时内下地活动；颈托佩戴46周（骨质疏松者延长至8周）。并发症预防：低分子肝素4000IUqd（术后12小时开始）预防深静脉血栓；监测体温（>38.5℃需排除感染，查血常规+CRP+PCT）。五、并发症处理1.神经损伤：表现为术后疼痛加重或出现新的感觉/运动障碍，立即行MRI检查（排除血肿压迫），予甲强龙冲击（1givqd×3天）+脱水（甘露醇+速尿），严重者需二次手术探查。2.硬膜撕裂：术中发现脑脊液漏（清亮液体流出），予明胶海绵+纤维蛋白胶修补，术后去枕平卧72小时，避免用力咳嗽；若术后出现头痛（低颅压），予补液（0.9%NS2000mL/d）+头低脚高位。3.感染：浅表感染（切口红肿渗液）予局部换药+头孢呋辛1.5givq8h；深部感染（体温持续>38.5℃，ESR>50mm/h）需取渗液培养，调整抗生素（覆盖革兰阳性菌，如万古霉素1givq12h），必要时清创。4.血管损伤：前路手术中误伤颈动脉（喷射性出血），立即压迫止血，紧急联系血管外科修复；椎动脉损伤（侧路手术）需球囊栓塞（介入科协作）。六、随访与康复1.随访计划：术后1周（切口愈合、神经功能初评）、1个月（影像学复查[X线/CT]评估融合/内固定位置）、3个月（VAS/NDI评分、肌电图评估神经恢复）、6个月及1年（长期疗效评估）。2.康复治疗：早期（术后14周）：颈托保护下进行颈部轻度活动（前屈/后伸<15°，左右旋转<10°），配合低频电刺激（改善肌肉萎缩）。中期（术后512周）：逐步增加颈部活动范围（前屈/后伸<30°，旋转<20°），强化颈后肌群锻炼（如“鸟狗式”：四点跪位，对侧上肢/下肢伸展保持10秒，10次/组×3组）。长期（术后3个月后）：避免长时