脑性瘫痪合并癫痫个案护理

脑性瘫痪合并癫痫个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿姓名：张某，性别：男，年龄：3岁2个月，入院时间：202X年X月X日，入院科室：儿童康复科，主诉：“反复抽搐3年，加重伴肢体活动障碍1月”。患儿系G1P1，孕34周早产，出生时Apgar评分1分钟5分、5分钟8分，出生体重2.1kg，生后因“新生儿窒息”在新生儿科住院治疗10天。父母非近亲结婚，无家族遗传病史，母亲孕期无高血压、糖尿病等并发症。（二）现病史患儿生后1个月首次出现抽搐，表现为意识丧失、双眼上翻、四肢强直抖动，持续约1分钟后自行缓解，当时未予特殊处理。此后抽搐反复发作，初期每1-2个月发作1次，近1年发作频率逐渐增加，近1月加重至每日发作1-2次，发作形式同前，偶有发作持续3-5分钟。同时患儿肢体活动能力逐渐下降，1岁时可扶站，现不能独坐、不能站立，双手抓握能力差，不能主动抓取玩具；语言发育迟缓，仅能发出“啊、呀”等单音节，不能叫“爸爸、妈妈”；进食时易呛咳，进食时间长，每日奶量约500ml，辅食摄入量少，近3个月体重无增长。为进一步治疗与康复，家属遂带患儿入院。（三）既往史患儿1岁时因“抽搐待查”在当地医院就诊，脑电图检查提示“双顶区棘慢波发放”，头颅MRI示“脑白质软化灶（左侧额叶）”，诊断为“癫痫、脑性瘫痪（痉挛型双瘫）”，予口服丙戊酸钠糖浆（10ml/次，每日2次）抗癫痫治疗，初期抽搐频率降至每2-3个月1次，近1年因家属自行调整药量（减量至5ml/次，每日2次），抽搐再次加重。既往无手术史、输血史，无食物、药物过敏史。（四）身体评估一般情况：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，体重10kg（低于同龄儿童均值12kg，处于P10以下），身高88cm（低于同龄儿童均值96cm，处于P10以下），头围46cm（同龄儿童均值49cm，处于P10以下）。神志清楚，精神萎靡，对周围环境反应差，哭闹时声音微弱。神经系统：意识清晰，查体合作度差。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无眼震。双耳对声音有反应，但不能定位。四肢肌张力增高，上肢Ashworth分级Ⅱ级（被动活动时在关节活动范围后1/3出现阻力），下肢Ashworth分级Ⅲ级（被动活动时在关节活动范围前1/2出现阻力）；上肢肌力3级（可对抗重力做关节全范围活动，但不能对抗阻力），下肢肌力2级（不能对抗重力做关节全范围活动，仅能在床面水平移动）。腹壁反射减弱，提睾反射未引出，双侧巴氏征阳性、克氏征阳性。其他系统：皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及压疮；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无腹胀、压痛，肝脾未触及肿大；脊柱无侧弯、后凸畸形，双足呈轻度足下垂畸形。（五）辅助检查脑电图（入院第2天）：清醒期可见双顶区、额区散在棘慢波发放，睡眠期棘慢波发放频率增加，呈阵发性出现，提示癫痫样放电。头颅MRI（入院第3天）：左侧额叶可见斑片状长T1、长T2信号影，边界欠清，范围约1.2cm×0.8cm，提示脑白质软化灶；脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回未见明显异常，中线结构居中。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白115g/L，血小板230×10⁹/L，均在正常范围；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，均正常；丙戊酸钠血药浓度：42μg/ml（有效治疗浓度50-100μg/ml），低于有效范围；遗传代谢筛查：血氨、乳酸、血糖及尿有机酸分析均正常，排除遗传代谢性疾病；电解质、血钙、血镁均正常，排除电解质紊乱诱发抽搐。发育评估：采用Gesell发育量表评估，大运动发育商52分（正常≥85分），精细运动发育商48分，语言发育商45分，适应性行为发育商50分，均处于中度发育迟缓水平。二、护理问题与诊断（一）有受伤的风险与癫痫发作时意识丧失、肢体强直抽搐导致跌倒、舌咬伤、皮肤擦伤有关。患儿目前每日发作1-2次，发作时意识丧失，四肢强直抖动，且肢体活动障碍不能自主躲避危险，床旁若存在尖锐物品或防护不当，易发生皮肤擦伤、舌咬伤，甚至跌倒。（二）肢体活动障碍与脑瘫导致的四肢肌力下降（上肢3级、下肢2级）、肌张力增高（上肢Ⅱ级、下肢Ⅲ级）有关。患儿现不能独坐、站立，双手抓握能力差，无法完成自主翻身、爬行等基础动作，日常活动完全依赖家属协助，严重影响生活自理能力。（三）营养失调：低于机体需要量与吞咽功能障碍导致进食呛咳、进食速度慢，以及脑瘫患儿能量消耗增加有关。患儿每日奶量约500ml（同龄儿童每日需600-800ml），辅食摄入量不足50g，近3个月体重无增长（当前10kg，低于同龄均值），Gesell评估提示营养相关的生长发育迟缓，存在营养不良风险。（四）语言沟通障碍与脑损伤导致语言中枢发育迟缓、听觉理解能力差有关。患儿仅能发出单音节，不能理解简单指令（如“拿玩具”“过来”），无法与家属进行有效沟通，易出现情绪烦躁、哭闹。（五）家长焦虑与患儿病情复杂（脑瘫合并癫痫）、治疗周期长、预后不确定，以及家长缺乏疾病护理知识有关。家属自述“担心孩子一辈子不能走路、说话，不知道怎么照顾”，夜间睡眠质量差，日常护理中易出现操作不当（如被动活动肢体时用力过猛）。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动不便导致局部皮肤受压，以及汗液刺激有关。患儿每日卧床时间超过18小时，骶尾部、足跟等骨隆突处皮肤长期受压，且夏季易出汗，若清洁不及时或翻身不规律，易发生压疮。（七）知识缺乏（家长）与家长对脑瘫、癫痫的疾病机制、用药规范、康复训练方法不了解有关。家属曾自行减量抗癫痫药物（丙戊酸钠从10ml/次减至5ml/次），导致抽搐加重；对肢体被动训练的手法、频率不清楚，无法在家中开展持续康复，且不了解癫痫发作时的正确急救措施。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患儿癫痫发作时无皮肤擦伤、舌咬伤等受伤事件，家长掌握3项以上癫痫发作急救措施（如平卧、头偏向一侧、清除口鼻分泌物）。患儿能在辅助下保持坐位3-5分钟，家长掌握肢体被动活动的基本手法（如髋关节、膝关节屈伸）。患儿每日奶量提升至550-600ml，辅食摄入量增至80g，无呛咳发生，体重稳定在10kg。家长焦虑情绪缓解，能主动向护士咨询护理问题，夜间睡眠时长增加1小时。患儿皮肤清洁干燥，骶尾部、足跟皮肤无发红、压痕。（二）中期目标（入院2-4周）患儿癫痫发作频率降至每周1-2次，丙戊酸钠血药浓度维持在50-80μg/ml，无癫痫持续状态（发作超过5分钟）发生。患儿能在扶持下站立5-10分钟，双手可主动抓取直径3cm以上的玩具（如积木），肌力较入院时提升0.5级（上肢3.5级、下肢2.5级）。患儿每日奶量达600ml，辅食添加鸡蛋羹、鱼肉泥等高蛋白食物，体重增长至10.5kg，生长发育迟缓程度减轻。患儿能对简单指令（如“叫妈妈”）做出反应，偶尔发出“爸、妈”等双音节，家属能通过手势与患儿进行基础沟通。家长完全掌握抗癫痫药物服用方法（剂量、时间）及肢体康复训练流程，能独立完成每日2次被动训练。（三）长期目标（出院后3-6个月）患儿癫痫发作频率维持在每月1-2次，无严重发作，血药浓度稳定在有效范围。患儿能独立坐稳15分钟以上，扶持下行走3-5米，双足下垂畸形改善，生活自理能力（如自己抓握勺子进食）提升。患儿体重达11.5kg，身高达92cm，接近同龄儿童P25水平，营养状况良好。患儿能说5-10个简单词语（如“吃、喝、抱”），能理解并执行简单指令，语言沟通能力明显提升。家长能独立处理患儿日常护理及康复训练，焦虑情绪基本缓解，定期带患儿复查，无因护理不当导致的病情加重。四、护理过程与干预措施（一）有受伤的风险的护理干预环境安全管理：入院当日对病房环境进行安全改造，将床栏拉起（高度50cm），床旁桌远离床沿（距离≥30cm），移除床旁尖锐物品（如金属水杯、剪刀）；地面铺设防滑垫，卫生间安装扶手；患儿清醒活动时需家属或护士在旁看护，禁止独自留在床上或地面。每日交接班时检查床栏固定情况、地面防滑状态，确保环境安全。癫痫发作时护理：发作时立即协助患儿平卧，头偏向左侧，解开衣领及腰带，用压舌板包裹纱布（厚度2cm）置于上下臼齿间，防止舌咬伤；用吸痰管（负压0.02-0.04MPa）清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；记录发作时间（精确到分钟）、持续时长、发作形式（如强直-阵挛、意识状态），发作后监测生命体征（如入院第2天10:00发作，持续2分钟，发作后心率122次/分、呼吸26次/分、血氧饱和度97%）。若发作持续超过5分钟，立即遵医嘱予地西泮0.3mg/kg静脉推注（患儿体重10kg，予3mg），并吸氧（氧流量3L/min）。用药护理：遵医嘱调整丙戊酸钠剂量，从5ml/次（每日2次）增至8ml/次（每日2次），指导家属用注射器准确量取药液，喂奶后30分钟喂药，避免空腹刺激胃肠道；入院第7天复查丙戊酸钠血药浓度为58μg/ml（达有效范围），告知家属不可自行调整剂量，若患儿出现恶心、呕吐、皮疹等不良反应，及时告知医护人员（患儿用药第3天出现轻微恶心，调整喂药时间为饭后1小时，症状缓解）。（二）肢体活动障碍的护理干预康复训练指导：每日由康复师指导开展肢体训练，分3个时段（9:00、14:00、17:00），每次20-30分钟。①被动活动：协助患儿进行髋关节屈曲（一手托臀部，一手扶膝关节，缓慢屈曲至90°，停留5秒，重复10次）、膝关节伸展（一手固定大腿，一手托小腿，缓慢伸展至180°，停留5秒，重复10次）、踝关节背伸（一手固定小腿，一手托足跟，缓慢背伸至10°，停留5秒，重复10次），降低肌张力；②主动训练：用彩色积木（红色、黄色）吸引患儿注意力，引导双手主动抓取（每日训练10分钟），入院第10天患儿可自主抓取积木并保持3秒；③坐位训练：将患儿置于靠椅上，背部垫软枕（厚度5cm），髋关节屈曲90°，膝关节下垫小枕（厚度3cm），每日训练2次，每次5-10分钟，入院第14天患儿可在辅助下保持坐位8分钟。体位护理：每2小时协助患儿翻身1次（顺序：仰卧→左侧卧→俯卧→右侧卧），翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤；仰卧位时在膝关节下垫软枕（厚度4cm），防止膝关节过伸，踝关节穿足托（足托高度10cm），纠正足下垂（入院第2周调整足托尺寸，确保踝关节保持中立位）；俯卧位时在胸部垫薄枕（厚度2cm），减轻面部及胸部受压，每日俯卧时间累计1小时（分3次，每次20分钟）。辅助器具使用：入院第10天为患儿配置学步车（高度可调，最低高度30cm），指导家属协助患儿使用，每次20分钟，每日2次，训练时保持患儿躯干直立，双手握住学步车扶手，避免腰部弯曲；使用后清洁学步车扶手，防止细菌滋生。（三）营养失调的护理干预营养评估与计划：入院当日联合营养师评估患儿营养状况，制定个性化饮食方案：每日总热量100kcal/kg（患儿10kg，每日需1000kcal），其中蛋白质占20%（50g）、碳水化合物占55%（137.5g）、脂肪占25%（27.8g）；饮食以母乳或配方奶为主（每日600ml），辅食添加米糊（每日50g）、鸡蛋羹（每日1个）、鱼肉泥（每日20g）、蔬菜泥（每日30g），分5次喂养（7:00、10:00、12:30、15:30、19:00），每次喂养时间控制在20-30分钟。进食护理：喂养时采取坐位或半坐位（床头抬高45°），头部稍前倾，防止呛咳；使用软质硅胶勺（勺头直径2cm），每次喂食量5-10ml，缓慢送入口腔内侧颊部，避免直接送至舌面引发呕吐；若出现呛咳，立即停止喂养，协助患儿侧卧，轻拍背部排出痰液（入院第5天喂养时出现轻微呛咳，按上述方法处理后缓解，未发生窒息）。每日记录进食量（如入院第7天：奶量600ml、米糊50g、鸡蛋羹1个、鱼肉泥20g），每周测体重1次（入院第14天体重10.3kg，较入院时增长0.3kg）。营养支持：因患儿初期辅食摄入不足，遵医嘱予肠内营养制剂（纽康特，每100ml含60kcal热量），每日100ml，分2次在两餐间补充，入院第10天患儿辅食摄入量达标后，停用肠内营养制剂。（四）语言沟通障碍的护理干预语言训练：每日开展语言训练2次（10:30、16:30），每次15分钟。①听觉刺激：用摇铃（频率500Hz）在患儿双耳旁交替摇晃，观察其头部转向反应，入院第7天患儿可主动转向声音来源；②发音训练：护士面对患儿，缓慢发出“爸、妈”等简单音节，同时用手触摸患儿喉部，让其感受振动，引导模仿，入院第14天患儿偶尔发出“妈”的音节；③指令理解训练：用玩具（如小熊、汽车）演示简单动作（如“抱小熊”），边做边说，反复训练后让患儿尝试，入院第21天患儿可按指令拿起小熊。非语言沟通指导：教家属使用手势沟通（如点头表示“是”、摇头表示“不是”、抬手表示“要”），每次沟通时配合表情（如微笑、点头），让患儿建立“手势-意义”关联，入院第10天患儿能通过摇头表示“不要吃”。（五）家长焦虑的护理干预心理支持：每日与家长沟通30分钟，倾听其担忧（如“孩子以后能不能上学”“吃药会不会有副作用”），用通俗语言解释病情（如“脑瘫康复需要时间，但坚持训练能改善活动能力”“丙戊酸钠在有效剂量内副作用可控”），分享同类患儿康复案例（如“去年有个类似患儿，出院6个月后能独立行走”），缓解焦虑情绪；鼓励家长记录护理日记，记录患儿进步（如“今天孩子能抓积木了”），增强信心。家庭支持：联系患儿父亲（因工作原因仅周末陪同），告知其家长参与护理的重要性，建议每周至少陪伴患儿3天，共同参与康复训练；若家属出现情绪崩溃，及时联系心理医生进行疏导（入院第10天患儿母亲情绪焦虑加重，经心理医生干预后缓解）。（六）有皮肤完整性受损的风险的护理干预皮肤护理：每日用温水（38-40℃）为患儿擦浴1次，重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位，擦浴后涂抹婴儿润肤露（无香料型），保持皮肤滋润；更换柔软、透气的纯棉衣物，每日更换1次，若出汗多及时更换；每次排便后用温水清洗臀部，涂抹护臀膏，防止红臀。压疮预防：使用气垫床（压力调节至20-30mmHg），减轻局部皮肤压力；每2小时翻身1次，翻身时检查骨隆突处皮肤（骶尾部、足跟、肩胛部），用手掌按压皮肤5秒，观察是否出现压红（若压红超过15分钟不消退，提示压疮风险），入院期间患儿皮肤无压红、破损。（七）知识缺乏（家长）的护理干预疾病知识教育：入院第3天开展健康讲座（时长60分钟），讲解脑瘫、癫痫的病因、治疗流程、康复要点，发放图文手册（含药物服用、训练手法图示）；针对用药规范，重点强调“不可自行增减剂量”，用案例说明自行减量的危害（如“之前有个患儿减量后抽搐加重，住院时间延长”）；针对癫痫急救，现场演示平卧、头偏一侧、压舌板使用等操作，让家长模仿，确保掌握。康复训练指导：每日康复训练时让家长在旁学习，护士手把手教肢体被动活动手法（如“髋关节屈曲时力度要轻，避免疼痛”），并纠正错误动作（如初期家长被动活动膝关节时用力过猛，导致患儿哭闹，护士指导后调整力度，患儿无不适）；出院前制定家庭康复计划（如每日被动训练3次，每次20分钟；语言训练2次，每次15分钟），并拍摄训练视频供家长参考。出院指导：告知家属复查时间（出院后1个月复查脑电图、血药浓度，3个月复查Gesell发育评估），若出现抽搐持续超过5分钟、发热（体温＞38.5℃）、肢体活动突然变差等情况，及时就医；提供科室咨询电话，方便家属随时咨询护理问题。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿住院4周期间，癫痫发作频率从每日1-2次降至每周1次，丙戊酸钠血药浓度稳定在62μg/ml（有效范围），无受伤事件发生；肢体功能明显改善，能在扶持下站立10分钟，双手可主动抓取玩具，肌力提升至上肢3.5级、下肢2.5级；营养状况改善，体重增长至10.5kg，每日奶量600ml、辅食摄入量150g，无呛咳；语言沟通能力进步，能发出“爸、妈”双音节，理解简单指令；家长掌握疾病护理知识及康复训练方法，焦虑情绪缓解，能独立完成日常护理。（二）护理过程中的优点个性化护理：根据患儿年龄、病情特点制定护理计划（如语言训练用彩色玩具吸引注意力，营养补充选择患儿易接受的辅食），贴合患