脑性瘫痪肢体矫形个案护理

脑性瘫痪肢体矫形个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿李明宇，男，3岁6个月，于202X年X月X日入院，入院诊断为“脑性瘫痪（痉挛型，右侧偏瘫）、右侧跟腱延长术+右侧内收肌松解术后恢复期”。患儿系足月剖宫产，出生体重3.2kg，无窒息史，父母非近亲结婚，家族中无类似疾病及遗传病史，患儿无药物过敏史。（二）病史资料现病史：患儿生后第3天出现病理性黄疸，血清胆红素最高达285μmol/L，予蓝光照射治疗7天后黄疸消退。生后6个月，家长发现患儿右侧肢体活动较左侧明显减少，扶站时右侧足尖着地，不能正常全足底负重；1岁时仍无法独立坐稳，需双手支撑维持坐位，不能独立行走，外院就诊诊断为“脑性瘫痪（痉挛型）”，予间断康复训练（具体训练方案不详），效果欠佳。2个月前，因患儿右侧跟腱挛缩、内收肌紧张明显，于我院骨科行“右侧跟腱延长术+右侧内收肌松解术”，术后佩戴踝足矫形器（AFO），为进一步行术后康复护理及肢体功能训练入院。入院时，患儿可在他人搀扶下短距离行走，但右侧足尖着地仍明显，右侧上肢活动受限，不能主动抓握物品。既往史：无高热惊厥史、无外伤史、无传染病史，按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：生后4个月会抬头，7个月会翻身，10个月会坐（需支撑），2岁会扶走，语言发育较同龄儿童迟缓，现仅能发出“爸爸”“妈妈”等简单双音节词，不能主动表达需求。（三）体格检查入院当日体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，体重13kg，身高98cm，头围48cm，前囟已闭。神志清楚，精神状态良好，对呼唤及玩具刺激有反应，追视、追听正常。肢体检查：右侧上肢肌张力增高，Ashworth分级Ⅲ级，肘关节被动活动范围：屈曲0°-90°（左侧0°-135°），腕关节呈屈曲畸形，被动背伸可达0°-15°（左侧0°-30°），右手握力差，不能主动握拳及抓握物品；右侧下肢肌张力增高，Ashworth分级Ⅱ级，膝关节被动活动范围：伸展0°-10°（左侧0°-15°），踝关节被动背伸0°-5°（左侧0°-20°），佩戴踝足矫形器后可维持踝关节中立位，扶站时右侧足尖着地，左侧下肢肌张力正常，活动自如。反射检查：腹壁反射存在，右侧膝反射、跟腱反射亢进，左侧膝反射、跟腱反射正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。运动功能：独坐时需双手支撑，不能维持坐位平衡，持续时间＜30秒；可从仰卧位翻至侧卧位（需辅助），不能自主从侧卧位翻至仰卧位；扶站时身体向右侧倾斜，右侧下肢负重不足，不能独立站立；扶走时右侧下肢迈步困难，步幅小，呈跛行步态。（四）辅助检查影像学检查：头颅MRI（202X年X月，外院）示双侧脑室周围白质见斑片状T2WI高信号，边界欠清，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回形态正常，提示双侧脑室周围白质损伤（符合脑性瘫痪影像学改变）。实验室检查：入院当日血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，各项指标均在正常参考范围；血生化：总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血钠135mmol/L，血钾4.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，肝肾功能及电解质均正常。其他检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常；心电图示窦性心律，心率102次/分，大致正常心电图。（五）功能评估粗大运动功能评估：采用粗大运动功能评估量表（GMFM-88项），入院时评分：卧位与翻身能区28分（满分60分），坐位能区15分（满分40分），爬与跪能区8分（满分42分），站立能区5分（满分38分），行走、跑与跳能区2分（满分72分），总分为58分（满分252分），粗大运动功能分级系统（GMFCS）Ⅰ级，提示粗大运动功能严重受损。吞咽功能评估：采用洼田饮水试验，患儿饮用30ml温水时，分3次咽下，无呛咳、误吸，评为Ⅱ级，提示轻度吞咽功能障碍。语言功能评估：采用儿童语言发育迟缓检查（S-S法），患儿语言理解能力相当于2岁儿童，语言表达能力相当于1岁6个月儿童，存在中度语言发育迟缓。日常生活活动能力评估：采用儿童日常生活活动能力量表（WeeFIM），入院时评分32分（满分126分），其中自我照顾10分、括约肌控制8分、转移6分、行走8分，提示日常生活活动能力严重依赖他人。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与脑损伤导致右侧肢体肌张力增高、肢体痉挛及矫形术后肌肉力量不足有关。表现为右侧上肢肘关节活动受限、腕关节屈曲畸形，右侧下肢足尖着地，不能独立坐稳、站立及行走，GMFM总评分58分，WeeFIM评分32分。（二）皮肤完整性受损风险与患儿右侧肢体活动受限、长期卧床或坐位时局部皮肤受压、汗液刺激及家属护理知识缺乏有关。患儿右侧肩胛部、臀部、足跟等部位为受压重点区域，存在压疮发生风险。（三）营养失调风险（低于机体需要量）与患儿轻度吞咽功能障碍导致进食速度慢、进食量不足，及肢体活动增多导致能量消耗增加有关。患儿目前体重13kg，低于同龄儿童平均体重（3岁6个月男童平均体重14.5kg），存在营养摄入不足风险。（四）家属焦虑与家属对脑性瘫痪疾病预后不确定、缺乏肢体矫形术后护理知识及长期护理压力有关。通过焦虑自评量表（SAS）评估，患儿母亲SAS评分65分（标准分≥50分为焦虑，60-69分为中度焦虑），表现为频繁询问患儿预后、对护理操作不自信。（五）语言沟通障碍与脑损伤导致语言中枢发育迟缓、语言表达能力受损有关。表现为患儿仅能发出“爸爸”“妈妈”等简单双音节词，不能主动表达需求（如饥饿、口渴），语言理解能力及表达能力均落后于同龄儿童。三、护理计划与目标（一）护理计划制定原则以“个性化、系统化、全程化”为原则，结合患儿年龄、病情严重程度、矫形术后恢复阶段及家属需求，联合康复科、营养科、言语治疗科制定多学科协作护理计划，重点围绕肢体功能恢复、皮肤保护、营养支持、家属指导及语言训练展开，确保护理措施科学、可行且符合临床实际。（二）短期护理目标（入院1周内）躯体活动：右侧上肢肌张力降至AshworthⅡ级，肘关节被动活动范围扩大至0°-110°，腕关节被动背伸达0°-20°；右侧下肢肌张力维持AshworthⅡ级，踝关节被动背伸达0°-10°，佩戴踝足矫形器时可保持双足全足底着地站立5分钟。皮肤保护：患儿皮肤完整，无红肿、压疮、擦伤等异常，家属能掌握正确翻身方法。营养支持：每日进食量达1000-1200kcal，体重无下降，进食时无呛咳。家属心理：家属能说出3项肢体矫形术后护理要点（如体位摆放、矫形器佩戴时间），母亲SAS评分降至55分以下。语言沟通：患儿能主动发出“a”“o”“e”3个单音，每次语言训练配合时间达10分钟。（三）中期护理目标（入院1个月内）躯体活动：右侧上肢肌张力降至AshworthⅠ级，肘关节被动活动范围达0°-125°，能主动完成握拳动作；右侧下肢肌张力降至AshworthⅠ级，踝关节被动背伸达0°-15°，能独立从仰卧位翻至侧卧位，独坐时可维持平衡10分钟。皮肤保护：家属能独立完成翻身、皮肤清洁等护理操作，患儿皮肤始终保持完整。营养支持：体重增至13.5kg，每日进食量稳定在1200kcal以上，洼田饮水试验评分提升至Ⅰ级（可一次性咽下30ml温水，无呛咳）。家属心理：家属能熟练完成痉挛肌牵伸、作业治疗等基础护理操作，母亲SAS评分降至50分以下，焦虑情绪明显缓解。语言沟通：患儿能说出5个以上简单单词（如“饭饭”“水水”“球”），能对简单指令（如“给妈妈”）做出正确反应。（四）长期护理目标（入院3个月内）躯体活动：右侧肢体肌张力维持AshworthⅠ级，肘关节、腕关节、踝关节被动活动范围接近正常；能独立坐稳15分钟，借助助行器完成5米距离行走，GMFM总分提升至100分以上，WeeFIM评分提升至60分以上。皮肤保护：出院后1个月内无皮肤损伤，家属能自主监测皮肤情况并处理轻微皮肤问题。营养支持：体重增至14kg，达到同龄儿童平均体重下限，吞咽功能恢复正常，可正常进食固体食物。家属心理：家属能制定家庭康复计划，对患儿预后有合理预期，无明显焦虑情绪。语言沟通：患儿能说出10个以上单词，能使用简单短语（如“我要吃”“妈妈抱”）表达需求，语言发育水平接近2岁儿童。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍护理干预体位护理：根据患儿痉挛型偏瘫特点，制定体位摆放计划，避免异常姿势加重痉挛。仰卧位：右侧肩胛下垫厚度5cm软枕，使右侧上肢外展30°、肘关节屈曲90°、腕关节中立位（掌心向上），防止腕关节屈曲畸形；右侧下肢外侧垫软枕，使髋关节外展15°-20°、膝关节屈曲15°，踝关节佩戴踝足矫形器维持中立位，避免足下垂。侧卧位：以左侧卧位（患侧在上）为主，右侧上肢前伸、肘关节伸展、掌心向下，下方垫软枕支撑；右侧下肢髋关节屈曲90°、膝关节屈曲60°，下方垫软枕，防止肢体受压导致血液循环障碍。坐位：使用带扶手的康复座椅，患儿背部靠紧椅背，右侧上肢放在扶手上，腕关节垫软枕维持中立位；右侧下肢保持髋关节屈曲90°、膝关节屈曲90°，足底平放于地面，若足尖仍着地，在足底垫3cm厚足垫，每日坐位训练3次，每次20分钟，逐渐延长至30分钟。痉挛肌牵伸训练：每日3次，每次20分钟，由护理人员操作，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉导致肌肉损伤。右侧上肢牵伸：协助患儿取坐位，一手固定右侧肩胛骨，另一手握住右侧前臂，缓慢将肘关节伸展至最大范围，维持15-20秒，每组3-5次；再固定右侧腕关节，另一手握住手掌，缓慢背伸腕关节至最大范围，维持15-20秒，每组3-5次。右侧下肢牵伸：患儿仰卧位，一手固定右侧膝关节（保持伸展），另一手握住踝关节，缓慢背伸踝关节至最大范围，维持15-20秒，每组3-5次；再双手分别握住双侧膝关节，缓慢将双腿向两侧分开（内收肌牵伸），维持15-20秒，每组3-5次。作业治疗：结合患儿兴趣选择训练内容，提高依从性。手部抓握训练：使用直径5cm的软质握力球，引导患儿用右侧手抓握，护理人员辅助完成“抓握-放松”动作，每次10分钟，每日2次；逐渐过渡到用右侧手抓握彩色积木，放入指定盒子中，每次10分钟，每日2次。平衡功能训练：先进行卧位平衡训练，引导患儿从仰卧位主动翻至侧卧位，护理人员在旁保护，每次15分钟，每日2次；1周后过渡到坐位平衡训练，让患儿坐在床边，双手自然下垂，逐渐减少支撑，鼓励维持坐位平衡，每次10分钟，每日2次。矫形器护理：指导家属正确佩戴踝足矫形器，每日佩戴时间从4小时逐渐增加至8-10小时（夜间睡觉时取下）；佩戴前检查矫形器内衬是否平整，佩戴后观察踝关节是否处于中立位，足部皮肤有无压红，若出现压红，及时调整矫形器或暂停佩戴，待皮肤恢复后再使用；每日取下矫形器后，清洁矫形器内衬及患儿足部皮肤，保持干燥。（二）皮肤完整性保护护理定时翻身与体位变换：制定翻身计划表，每2小时翻身1次，记录翻身时间、体位及皮肤情况；翻身时采用“轴式翻身法”，双手分别托住患儿肩部、臀部，避免拖、拉、推动作，防止皮肤擦伤；翻身前后重点检查右侧肩胛部、臀部、足跟等受压部位，若发现皮肤发红，用手指轻压发红部位，若30秒内不褪色，立即增加翻身频率（每1小时1次），并局部涂抹凡士林保护皮肤。皮肤清洁与保湿：每日用38-40℃温水为患儿擦浴1次，避免使用刺激性沐浴露；擦浴时动作轻柔，重点清洁皮肤褶皱处（颈部、腋窝、腹股沟），擦干后在褶皱处涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤滋润；患儿出汗较多时，及时更换衣物及床单，保持衣物柔软、干燥、平整，避免粗糙衣物摩擦皮肤。压疮预防辅助措施：使用防压疮气垫床，气垫床压力调节至25-30mmHg，每日检查气垫床充气情况，确保无漏气；在患儿右侧足跟部垫软质足跟垫，右侧肩胛部垫薄软枕，减少局部受压；指导家属观察皮肤颜色、温度、完整性，若出现皮肤破损，立即告知护理人员，遵医嘱涂抹重组人表皮生长因子凝胶促进愈合。（三）营养支持护理饮食评估与计划：联合营养科医师计算患儿每日营养需求，制定个性化饮食方案：每日摄入热量1200kcal，其中蛋白质35g（占12%）、脂肪35g（占26%）、碳水化合物180g（占62%）；考虑患儿轻度吞咽功能障碍，选择软食或半流质饮食，如软米饭、鸡蛋羹、蔬菜泥、水果泥、瘦肉末粥、鱼泥等，避免辛辣、坚硬、黏性食物。进食护理：进食时协助患儿取半坐位（床头抬高30°-45°），头部稍前倾，防止呛咳；使用专用儿童餐具（勺头直径2cm、深度1cm），每次喂食量5-10ml，喂食速度缓慢（每口间隔3-5秒），待患儿咽下后再喂下一口；若患儿进食时出现呛咳，立即停止喂食，协助其取侧卧位拍背，待咳嗽缓解后再继续；进食后保持半坐位30分钟，避免立即平卧，防止胃食管反流。营养监测：每周测量患儿体重1次，记录体重变化；每日记录进食量、进食时间及有无呛咳；观察患儿精神状态、皮肤弹性、毛发光泽度，评估营养状况；若出现体重下降（每周下降＞0.2kg）、皮肤干燥、精神萎靡，及时与营养科医师沟通，调整饮食方案，必要时给予肠内营养制剂（如儿童专用营养粉）补充热量。（四）家属心理支持与健康指导心理支持：入院当日与家属进行一对一沟通，倾听家属诉求（如担心患儿能否独立行走、护理难度），用通俗易懂的语言讲解脑性瘫痪疾病知识及矫形术后恢复规律（如肌张力降低需2-4周，独立行走需3-6个月），展示类似病例康复成功案例，增强家属信心；每日定时与家属交流（每次15-20分钟），反馈患儿当日护理效果（如肌张力降低、能主动抓握物品），解答家属疑问；邀请家属参加医院组织的“脑瘫患儿家属交流会”，促进家属间经验分享，缓解孤独感。健康知识指导：制定图文并茂的护理手册，内容包括体位摆放示意图、痉挛肌牵伸步骤、矫形器佩戴方法、皮肤护理要点及应急处理措施（如呛咳、皮肤红肿处理）；采用“讲解-示范-反馈”三步法指导家属：先由护理人员讲解并示范操作（如翻身、牵伸训练），再让家属亲自操作，护理人员在旁纠正错误动作，直至家属能正确完成；每周组织1次护理技能考核（考核内容：翻身、牵伸训练、进食护理），确保家属掌握基本护理技能。家庭康复计划指导：出院前为家属制定家庭康复计划，包括每日训练时间（上午9:00-10:00、下午15:00-16:00）、训练内容（体位摆放2次/日、牵伸训练3次/日、作业治疗2次/日）及训练强度（根据患儿耐受度调整，以训练后无明显疲劳为宜）；指导家属记录家庭康复日志（包括训练内容、患儿配合度、有无不适），定期（出院后1周、2周、4周）携带日志复诊，便于医护人员调整康复计划。（五）语言沟通能力训练与言语治疗科协作制定训练计划，分三阶段进行：第一阶段（1-2周）：发音训练。护理人员在患儿清醒、精神状态好时（上午10:00、下午16:00），面对面与患儿交流，用夸张的口型教发“a”“o”“e”等单音，同时引导患儿触摸护理人员喉部，感受声带振动；使用发声玩具（如会叫的小狗玩具），播放玩具声音后引导患儿模仿，每次训练15分钟，每日2次。第二阶段（3-4周）：单词训练。选择患儿熟悉的物品（如苹果、球、杯子），指着物品反复说名称（如“苹果”“球”），引导患儿模仿；通过游戏训练（如“找东西”），藏起患儿喜欢的玩具，引导其说出玩具名称（如“车”），说出后给予玩具奖励，每次训练15分钟，每日2次。第三阶段（5-12周）：短语训练。教患儿说简单短语（如“我要吃”“妈妈抱”“给我球”），先由护理人员说出，引导患儿模仿，再在日常生活中强化（如喂食时问“要不要吃”，引导患儿说“我要吃”），每次训练20分钟，每日2次。沟通技巧指导：指导家属在日常生活中多与患儿交流，如穿衣服时说“我们穿衣服啦”，吃饭时说“这是鸡蛋羹，香香的”，避免使用“嗯”“啊”等模糊回应；鼓励患儿用手势（如指水杯表示口渴）或简单声音表达需求，及时给予回应，增强患儿沟通信心。（六）病情观察与记录建立专项护理记录单，每日记录内容包括：生命体征：体温、脉搏、呼吸（每日3次，异常时随时记录）；肢体情况：肌张力（Ashworth分级）、肢体活动范围（肘关节、腕关节、踝关节被动活动度）、GMFM评分（每周1次）；皮肤情况：皮肤颜色、有无红肿、压疮（每次翻身时记录）；营养情况：进食量、体重（每周1次）、进食时有无呛咳；语言情况：能发出的声音/单词数量、训练配合度；矫形器佩戴：佩戴时间、皮肤有无压红。每周组织护理团队讨论患儿病情，根据病情变化调整护理计划（如肌张力降低后增加主动运动训练强度）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过3个月的护理干预，患儿各项指标均达到预期目标：躯体活动：右侧上肢肌张力维持AshworthⅠ级，肘关节被动活动范围达0°-130°，能主动抓握积木并放入盒子；右侧下肢肌张力维持AshworthⅠ级，踝关节被动背伸达0°-18°，能独立坐稳15分钟，借助助行器行走5米，GMFM总分提升至114分（较入院时提高56分），WeeFIM评分提升至65分。皮肤情况：住院期间及出院后1个月内皮肤始终完整，无压疮、红肿，家属能独立完成翻身及皮肤护理。营养情况：体重增至14.2kg，达到同龄儿童平均体重，洼田饮水试验评分提升至Ⅰ级，可正常进食固体食物，无呛咳。家属心理：患儿母亲SAS评分降至40分（无焦虑），能独立制定家庭康复计划，熟练完成各项护理操作，对患儿预后有合理预期。语言沟通：患儿能说出12个单词，能使用“我要吃”“妈妈抱”等简单短语表达需求，语言发育水平接近2岁儿童，S-S法评估语言能力提升至2岁水平。（二）护理过程反思有效措施：多学科协作：联合康复科、营养科、言语治疗