脑炎合并抗病毒治疗个案护理

脑炎合并抗病毒治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者王某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，既往有高血压病史3年，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无疫区旅居史及传染病接触史。患者于2024年5月12日因“发热伴头痛5天，意识模糊1天”入院，入院时由家属轮椅推入病房，家属代诉患者发病以来精神差、食欲减退，体重较前下降约2kg。（二）现病史患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴阵发性头痛，以双侧颞部为主，呈胀痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）8分，无恶心、呕吐；自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”，体温可暂时降至38℃左右，但头痛无缓解。3天前患者出现乏力、嗜睡，家属发现其反应变慢，回答问题不连贯；1天前患者出现意识模糊，呼之能睁眼，但不能准确识别家人，偶有烦躁不安，无肢体抽搐、大小便失禁，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%；头颅CT示“脑实质未见明显出血灶，脑沟稍增宽”；急诊以“脑炎？”收入神经内科病房。（三）入院查体入院时体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/92mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。意识状态：格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分10分（睁眼反应3分，语言反应3分：只能发出单音节声音，运动反应4分：能按指令活动肢体）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中；颈抵抗阳性，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）；四肢肌力：左侧上肢肌力4级，右侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力3级，右侧下肢肌力3级，肌张力正常；生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。皮肤黏膜完整，无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。（四）辅助检查实验室检查：入院当日急查脑脊液（CSF）：压力220mmH₂O（正常参考值80-180mmH₂O），外观清亮，白细胞计数85×10⁶/L（正常0-10×10⁶/L），中性粒细胞比例35%，淋巴细胞比例62%，蛋白定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.1mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物121mmol/L（正常120-130mmol/L）；脑脊液病原学检查：单纯疱疹病毒Ⅰ型（HSV-Ⅰ）IgM抗体阳性，IgG抗体阳性，脑脊液培养无细菌、真菌生长；外周血HSV-ⅠIgM抗体阳性，IgG抗体阳性；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常13-35U/L），血肌酐78μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯99mmol/L，均在正常范围；血糖5.6mmol/L，心肌酶谱正常。影像学检查：入院第2天行头颅MRI检查：双侧颞叶可见斑片状T2WI及FLAIR高信号影，边界欠清，无明显占位效应，符合病毒性脑炎典型影像学表现；胸部CT示“双肺纹理清晰，未见明显炎症、结节影”。其他检查：脑电图（EEG）示“弥漫性慢波增多，以双侧颞叶为主，未见典型癫痫样放电”；心电图示“窦性心动过速，心率102次/分，大致正常心电图”。（五）入院诊断病毒性脑炎（单纯疱疹病毒Ⅰ型感染可能性大）高血压病2级（中危）窦性心动过速（感染相关）二、护理问题与诊断根据患者入院时的病情评估及临床诊疗需求，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：意识障碍：与单纯疱疹病毒侵犯脑实质，导致脑组织炎症、水肿有关；体温过高：与病毒感染引起机体炎症反应有关；急性疼痛（头痛）：与脑膜受炎症刺激及颅内压轻度增高有关；有受伤的风险：与意识模糊、肢体肌力下降（下肢肌力3级）及烦躁不安有关；营养失调：低于机体需要量，与发热导致能量消耗增加、意识模糊引起进食减少有关；焦虑（家属）：与患者病情危重、意识障碍，家属对疾病预后不确定及治疗费用担忧有关；知识缺乏（家属）：与家属对病毒性脑炎的病因、治疗方案、护理要点及预后认知不足有关；潜在并发症：颅内压增高、癫痫发作、肺部感染、电解质紊乱、药物不良反应（抗病毒药物相关肾损伤）。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗方案（以阿昔洛韦抗病毒治疗为核心，辅以对症支持治疗），制定个性化护理计划及预期目标：意识障碍护理目标：入院3天内GCS评分提升至12分以上，意识模糊程度减轻，能简单回应家属呼唤；入院1周内意识转清，可准确回答简单问题（如姓名、年龄）；体温过高护理目标：入院24小时内将体温控制在38.5℃以下，48小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃），且后续住院期间无再次高热；头痛护理目标：入院3天内头痛VAS评分降至4分以下，患者无明显烦躁表现；住院期间头痛症状逐渐缓解，出院前头痛消失；受伤风险护理目标：住院期间无跌倒、坠床、撞伤等意外事件发生，肢体无压疮、擦伤等损伤；营养失调护理目标：住院1周内患者体重无进一步下降，血清白蛋白水平维持在35g/L以上（入院时白蛋白34.2g/L）；出院前体重恢复至发病前水平（约62kg，入院时60kg）；家属焦虑护理目标：入院3天内家属焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）较入院时下降10分以上，家属能主动与医护人员沟通病情；出院前家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合患者出院后康复护理；知识缺乏护理目标：入院5天内家属掌握病毒性脑炎的病因、抗病毒治疗周期（阿昔洛韦疗程通常14-21天）及常见护理要点；出院前家属能正确演示患者肢体功能锻炼方法及居家观察要点；潜在并发症护理目标：住院期间及时发现并有效控制潜在并发症，无颅内压增高（头痛、呕吐、瞳孔变化）、癫痫发作等严重并发症发生；抗病毒治疗期间血肌酐、尿素氮维持在正常范围，无药物相关肾损伤；无肺部感染、电解质紊乱发生。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍护理病情监测：遵医嘱每2小时评估患者意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，详细记录于护理记录单；若发现GCS评分下降（如从10分降至8分）、瞳孔不等大或对光反射迟钝，立即报告医生并协助进一步检查（如复查头颅MRI、监测颅内压）。呼吸道管理：患者意识模糊时取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物、口腔分泌物误吸；每2小时协助翻身、拍背（从下往上、由外向内），力度适中（以患者皮肤不发红为宜）；若患者口腔分泌物增多，采用负压吸引器吸痰（负压控制在150-200mmHg），吸痰时间每次不超过15秒，吸痰前后给予高流量吸氧（5L/min）2分钟，防止缺氧；每日评估患者吞咽功能（洼田饮水试验），入院第3天患者意识稍清，洼田饮水试验评分为3级（能饮水，但有呛咳），遵医嘱改为半流质饮食，进食时抬高床头30°-45°，由家属协助缓慢喂食，防止呛咳误吸。基础护理：每日进行口腔护理2次（采用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿），保持口腔清洁，预防口腔感染；每日温水擦浴1次，更换干净病号服，保持皮肤干燥；协助患者进行肢体被动活动（每个关节屈伸、旋转运动，每次15-20分钟，每日3次），防止关节僵硬及深静脉血栓形成。（二）体温过高护理降温干预：入院时患者体温39.2℃，首先采用物理降温：用32-34℃温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦拭时间15-20分钟，擦拭后30分钟复测体温；同时在患者前额、双侧颈部放置冰袋（用毛巾包裹，防止冻伤皮肤），每30分钟更换冰袋位置，避免同一部位长时间冷敷。若物理降温1小时后体温仍≥38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液15ml口服（患者意识稍清，可配合吞咽），用药后30分钟、1小时分别复测体温，记录降温效果。补液与观察：鼓励患者多饮水（意识清后每日饮水量约1500-2000ml），若患者饮水不足，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g静脉滴注，每日1次，补充水分及能量，促进毒素排出；密切观察患者皮肤弹性、尿量（每日记录24小时尿量，目标尿量≥1500ml），防止脱水；监测电解质水平（入院第3天复查血钾3.9mmol/L，血钠136mmol/L），确保电解质平衡。环境调节：保持病室安静、通风，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%；避免患者直接吹风，减少探视人员，防止交叉感染；患者出汗后及时更换潮湿衣物，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。（三）头痛护理疼痛评估与观察：每4小时采用VAS评分评估患者头痛程度（意识模糊时通过观察患者表情、肢体动作判断疼痛情况，如皱眉、烦躁、双手抱头提示头痛加重），详细记录疼痛评分、持续时间及伴随症状（如是否伴恶心、呕吐）。疼痛缓解干预：指导患者取舒适体位（仰卧位，头稍抬高15°-30°），减少头部活动；保持病室光线柔和、安静，避免强光、噪音刺激；若患者头痛VAS评分≥5分，遵医嘱给予甘露醇注射液125ml静脉滴注（30分钟内滴完），降低颅内压缓解头痛，用药后1小时复查VAS评分；入院第2天患者头痛VAS评分降至6分，遵医嘱加用对乙酰氨基酚片0.5g口服（每日3次），用药后2天头痛VAS评分降至3分，患者烦躁症状明显减轻。心理安抚：患者意识稍清时，用温和语言安抚患者，告知头痛是疾病常见症状，积极治疗后可缓解，减轻患者恐惧情绪；鼓励家属在患者清醒时多陪伴，通过握住患者手部、轻声交流等方式给予心理支持。（四）有受伤的风险护理安全防护：病床两侧安装床栏，拉起两侧床栏并固定，防止患者翻身时坠床；患者烦躁不安时，遵医嘱使用约束带（采用棉质约束带，约束双侧腕部，松紧度以能伸入1指为宜），约束期间每2小时松解约束带1次，观察约束部位皮肤颜色、温度及血液循环情况，防止皮肤损伤；安排家属24小时陪护，告知家属避免患者单独下床活动，若需下床需家属搀扶，防止跌倒。环境安全：清理病房地面杂物，保持地面干燥，防止滑倒；病房内物品摆放整齐，常用物品（如水杯、呼叫器）放置在患者伸手可及的位置；床头呼叫器置于患者右侧手边（患者右侧肢体肌力稍好），告知患者及家属呼叫器使用方法，确保患者有需求时能及时呼叫医护人员。压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；患者尾骶部、足跟部放置软枕，减轻局部压迫；每日评估皮肤情况（重点检查尾骶部、肩胛部、足跟等受压部位），保持皮肤清洁干燥，入院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（五）营养失调护理营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，评分为B级（轻度营养不良）；每周监测体重1次，每3天复查血清白蛋白、前白蛋白水平，动态评估营养状况。饮食干预：入院前3天患者意识模糊，洼田饮水试验3级，遵医嘱给予半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹、蔬菜泥），每日5-6餐，每餐量约200-250ml，由家属协助缓慢喂食，每次喂食时间不少于20分钟，防止呛咳；入院第5天患者意识转清，洼田饮水试验2级（能饮水，偶有呛咳），逐渐过渡至软食（如软面条、鱼肉泥、豆腐），增加蛋白质摄入（每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg，即72-90g）；鼓励患者多进食新鲜蔬菜水果（如香蕉、苹果泥、菠菜泥），补充维生素及膳食纤维，预防便秘。营养支持：若患者进食量不足（如每餐进食量＜150ml），遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml鼻饲（入院第3天因患者进食量少，临时鼻饲1次），鼻饲时抬高床头30°，鼻饲速度控制在20-30ml/min，鼻饲后30分钟内不翻身，防止食物反流；入院1周后患者进食量恢复正常（每餐约300ml），血清白蛋白升至35.5g/L，体重维持在60.5kg，无进一步下降。（六）家属焦虑护理沟通与倾听：入院当日主动与家属沟通，采用通俗易懂的语言讲解患者病情（如病毒性脑炎的常见病因、治疗周期），告知目前治疗方案（阿昔洛韦抗病毒治疗14天，辅以对症支持治疗）及预期效果；每日定时（下午4点）与家属沟通患者当日病情变化（如意识状态、体温、进食情况），解答家属疑问（如“患者何时能清醒”“治疗费用大概多少”），每次沟通时间不少于15分钟。心理支持：鼓励家属表达内心担忧，给予情感支持，如“您现在担心患者病情是正常的，我们会密切观察患者情况，有变化会及时告知您”；向家属介绍成功治愈的类似病例，增强家属对治疗的信心；告知家属可通过陪伴、轻声交流等方式参与患者护理，缓解家属的无助感。资源提供：若家属担忧治疗费用，协助联系医院医保部门，讲解医保报销政策；提供神经内科医患沟通群二维码，告知家属群内有医护人员答疑，方便家属随时咨询。入院3天后家属SAS评分从入院时的65分降至52分，焦虑情绪明显缓解。（七）知识缺乏护理健康宣教：采用“一对一”讲解+图文手册的方式，向家属进行健康宣教：入院第2天讲解病毒性脑炎的病因（如HSV病毒感染）、传播途径（多为密切接触传播，无明显传染性）及预后（早期规范治疗，治愈率约80%）；入院第4天讲解抗病毒药物（阿昔洛韦）的作用、用法（静脉滴注，每次0.5g，每8小时1次，疗程14天）及常见不良反应（如肾损伤、恶心）；入院第7天讲解患者肢体功能锻炼方法（如被动关节活动、坐起训练）及居家护理要点（如观察意识、体温变化，预防跌倒）。技能指导：出院前1天，指导家属演示患者肢体被动活动方法，确保家属能正确操作（每个关节屈伸到位，力度适中）；指导家属识别患者病情变化的警示信号（如突然意识模糊、高热、抽搐），告知出现异常时及时就医。反馈与强化：每次宣教后采用提问方式（如“阿昔洛韦的用药频率是多少”）评估家属掌握情况，对掌握不佳的内容（如肢体锻炼方法）反复讲解，直至家属完全掌握。（八）潜在并发症护理颅内压增高预防与护理：密切观察患者是否出现颅内压增高表现（如剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔不等大、GCS评分下降），每4小时监测血压（颅内压增高时可出现血压升高、脉压增大）；遵医嘱按时给予甘露醇注射液（125mlq8h），确保药液在30分钟内滴完，用药后观察尿量（甘露醇为渗透性利尿剂，需防止脱水）；避免剧烈翻身、按压腹部，防止颅内压骤升；入院期间患者未出现颅内压增高表现。癫痫发作预防与护理：密切观察患者是否出现癫痫先兆（如烦躁、肢体抽搐、眼球上翻），遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射（每晚1次），预防癫痫发作；若患者出现癫痫发作，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，用压舌板包裹纱布置于患者上下臼齿之间，防止舌咬伤；抽搐时按压患者肢体大关节（如肘、膝），防止肢体损伤，抽搐停止后给予吸氧（3L/min），监测生命体征；入院期间患者未出现癫痫发作。肺部感染预防与护理：每2小时翻身、拍背，促进痰液排出；鼓励患者有效咳嗽（意识清后指导患者深吸气后用力咳嗽），若痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15分钟），稀释痰液；监测患者体温、咳嗽、咳痰情况，每日复查血常规，若出现体温再次升高、白细胞计数增高，及时报告医生；入院期间患者无咳嗽、咳痰，血常规白细胞计数逐渐降至正常（入院第7天白细胞计数7.8×10⁹/L），无肺部感染发生。电解质紊乱预防与护理：每日记录24小时出入量，监测尿量（目标≥1500ml）；每3天复查电解质（血钾、血钠、血氯），若出现低钾血症（血钾＜3.5mmol/L），指导患者进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子），遵医嘱给予氯化钾缓释片口服；入院期间患者电解质水平维持在正常范围，无电解质紊乱发生。药物不良反应护理（阿昔洛韦相关肾损伤）：阿昔洛韦主要经肾脏排泄，需密切监测肾功能（每3天复查血肌酐、尿素氮）及尿量；遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注（每日1次），增加尿量，促进药物排泄，减少肾损伤；观察患者尿液颜色（若出现茶色尿，提示可能存在肾损伤）；入院期间患者血肌酐、尿素氮维持在正常范围（入院第14天血肌酐75μmol/L，尿素氮4.8mmol/L），无药物相关肾损伤发生。（九）抗病毒治疗护理患者入院后遵医嘱给予阿昔洛韦注射液抗病毒治疗，具体护理措施如下：用药准备：阿昔洛韦注射液需用生理盐水稀释（浓度不超过7g/L），每次用药剂量为0.5g（根据患者体重60kg计算，剂量为8.3mg/kg，符合临床推荐剂量5-10mg/kg），稀释后药液体积为100ml，确保药物浓度适宜，减少对血管的刺激。用药输注：采用静脉留置针（24G）建立静脉通路，选择上肢粗直血管（如贵要静脉），避免选择关节部位；阿昔洛韦需缓慢静脉滴注，每次滴注时间不少于1小时（用输液泵控制速度，约1.7ml/min），防止药物在肾小管内结晶沉积，减少肾损伤；滴注过程中观察穿刺部位有无红肿、疼痛，若出现外渗，立即停止输液，更换穿刺部位，并用50%硫酸镁湿敷外渗部位（每日3次，每次20分钟），防止局部组织坏死。不良反应观察：除监测肾损伤外，还需观察患者是否出现胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻）、过敏反应（如皮疹、瘙痒）及神经系统反应（如头晕、嗜睡）；入院第5天患者出现轻微恶心，无呕吐，告知患者为药物常见反应，指导患者少量多餐，进食清淡饮食，症状逐渐缓解；入院期间无其他药物不良反应发生。用药依从性：向患者及家属强调抗病毒治疗的重要性（需足疗程14天，过早停药易导致病情复发），告知患者及家属每日用药时间（8:00、16:00、24:00），确保按时用药，无漏用、错用情况。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，经过规范的抗病毒治疗及全面护理干预，病情明显好转：意识状态恢复正常（GCS评分15分），能准确回答问题，正常交流；体温维持在正常范围，头痛症状消失；肢体肌力恢复至左侧上肢5级、右侧上肢5级、左侧下肢4级、右侧下肢4级，可独立下床行走；营养状况改善（体重61.5kg，血清白蛋白36.8g/L）；家属焦虑情绪明显缓解（SAS评分40分），掌握病毒性脑炎护理要点及居家康复知识；住院期间无跌倒、坠床、压疮、肺部感染、颅内压增高、药物不良反应等并发症发生。患者于2024年5月26日康复出院，出院时医嘱：继续口服甲钴胺片0.5mgtid（营养神经，疗程1个月），规律服用降压药，1个月后神经内科门诊复查头颅MRI及脑电图。（二）护理不足分析早期家属沟通及时性不足：入院当日因患者病情紧急，优先进行病情监测与治疗，与家属的首次详细沟通延迟至入院后4小时，导致家属初期焦虑情绪较重（SAS评分65分）；营养评估细节欠缺：入院初期仅关注患者进食量，未