脑卒中个案护理

脑卒中个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，65岁，已婚，退休工人，因“突发左侧肢体无力2小时”于2025年3月10日10:00入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）联合格列美脲片（2mg，每日1次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L；吸烟史40年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史30年，每日约2两白酒。（二）发病经过患者入院前2小时在早餐后突然出现左侧肢体无力，站立不稳，左侧上肢无法持物，左侧下肢行走拖拽，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍、抽搐及大小便失禁。家属发现后立即拨打120，急诊送入我院。急诊查头颅CT示：右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。为进一步治疗收入神经内科病房。（三）入院查体体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/100mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，言语含糊，可简单对答。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌张力正常。左侧Babinski征阳性，右侧阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉减退。指鼻试验、跟膝胫试验因左侧肢体无力无法完成。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，红细胞4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L。空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。影像学检查：头颅CT（入院时）：右侧基底节区可见斑片状低密度影，边界欠清，大小约1.5cm×2.0cm，脑室系统未见明显扩大，脑沟、脑裂未见明显增宽。头颅MRI+DWI（入院后6小时）：右侧基底节区DWI高信号，ADC低信号，提示急性脑梗死，病灶大小约1.6cm×2.1cm。颈部血管超声：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈内动脉起始段可见斑块形成，管腔狭窄约30%。经颅多普勒：右侧大脑中动脉血流速度减慢。心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数60%。（五）诊断结果急性脑梗死（右侧基底节区）高血压病3级（很高危）2型糖尿病血脂异常颈动脉粥样硬化伴斑块形成二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与右侧基底节区脑梗死导致左侧肢体肌力减退有关患者左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，无法自主完成翻身、坐起、站立等动作，日常生活自理能力严重受限。（二）语言沟通障碍与脑梗死累及语言中枢相关患者言语含糊，吐字不清，表达困难，只能进行简单的单词或短语交流，家属及医护人员需仔细倾听才能理解其意图。（三）有皮肤完整性受损的风险与患者左侧肢体活动受限、长期卧床、营养状况等因素有关患者BMI26.4kg/m²，属于超重，活动不便，若护理不当，易导致局部皮肤长期受压，血液循环障碍，增加压疮发生的风险。（四）营养失调：低于机体需要量的风险与患者吞咽功能潜在异常、食欲下降、糖尿病饮食限制有关患者目前进食尚可，但存在潜在吞咽功能障碍风险，且由于疾病影响可能出现食欲减退，同时需控制糖尿病饮食，可能导致营养摄入不足。（五）有受伤的风险与左侧肢体无力、平衡功能障碍有关患者站立不稳，行走时左侧下肢拖拽，极易发生跌倒等意外伤害。（六）焦虑与疾病突发、担心预后及生活质量下降有关患者因突然发病，肢体活动及语言功能障碍，对疾病恢复缺乏信心，表现出情绪低落、焦虑不安，常向家属及医护人员询问病情及预后。（七）潜在并发症：深静脉血栓形成与左侧肢体活动减少、血流缓慢有关患者左侧肢体肌力减退，活动明显减少，下肢静脉血流速度减慢，增加了深静脉血栓形成的风险。（八）潜在并发症：肺部感染与长期卧床、咳嗽反射减弱、排痰不畅有关患者卧床时间较长，活动受限，咳嗽无力，痰液不易咳出，易引发肺部感染。（九）知识缺乏与对脑卒中的病因、治疗、康复训练及预防复发等知识不了解有关患者及家属对脑卒中的相关知识知晓率低，对药物治疗的依从性、康复训练的重要性认识不足。三、护理计划与目标（一）针对躯体活动障碍的护理计划与目标护理计划（1）急性期（入院1-7天）：保持肢体功能位，定时协助患者翻身，进行被动肢体活动，预防关节挛缩和肌肉萎缩。（2）恢复期（入院8-30天）：在康复治疗师指导下，协助患者进行主动肢体功能训练，逐步提高肢体肌力和活动能力。（3）出院前：指导患者及家属掌握家庭康复训练方法，制定个性化的康复计划。护理目标（1）入院1周内，患者左侧肢体关节无挛缩、肌肉无萎缩。（2）入院2周内，患者左侧上肢肌力提高至2级，左侧下肢肌力提高至3级，可在协助下完成翻身、坐起。（3）出院时，患者左侧上肢肌力达到3级，左侧下肢肌力达到4级，可在辅助器具帮助下短距离行走，日常生活自理能力有所提高。（二）针对语言沟通障碍的护理计划与目标护理计划（1）评估患者语言障碍的类型和程度，制定个性化的语言训练方案。（2）与患者沟通时，使用简单、清晰的语言，给予充足的时间让其表达，鼓励患者多说话。（3）配合语言治疗师进行语言康复训练，如发音训练、单词和短语练习等。护理目标（1）入院1周内，患者能通过简单的手势、表情或单词与他人进行有效沟通。（2）入院2周内，患者言语清晰度有所提高，能说出简短的句子。（3）出院时，患者能进行基本的日常交流，表达自己的需求和想法。（三）针对有皮肤完整性受损风险的护理计划与目标护理计划（1）每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压，记录翻身时间和皮肤情况。（2）保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换污染的床单被褥。（3）加强营养支持，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入，增强皮肤抵抗力。（4）定期检查皮肤状况，特别是骨隆突处，如骶尾部、髋部、足跟等，发现异常及时处理。护理目标（1）住院期间，患者皮肤完整，无压疮发生。（2）患者及家属掌握预防压疮的相关知识和方法。（四）针对营养失调风险的护理计划与目标护理计划（1）评估患者吞咽功能，必要时进行吞咽功能训练或给予鼻饲饮食。（2）与营养科医生合作，制定适合患者的糖尿病饮食方案，保证营养均衡。（3）监测患者体重、血糖、血红蛋白等指标，及时调整饮食计划。（4）鼓励患者少食多餐，增加饮食兴趣，提高进食量。护理目标（1）住院期间，患者体重维持稳定，无明显下降。（2）血糖控制在理想范围内，空腹血糖6.0-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L。（3）血红蛋白、血清白蛋白等营养指标在正常范围内。（五）针对有受伤风险的护理计划与目标护理计划（1）在患者床旁放置护栏，防止患者坠床。（2）协助患者在床旁或室内活动时，给予必要的扶持或使用助行器，避免单独活动。（3）保持病房环境整洁，地面干燥，无障碍物，减少跌倒风险。（4）向患者及家属讲解预防跌倒的知识，提高安全意识。护理目标住院期间，患者无跌倒、坠床等意外伤害发生。（六）针对焦虑的护理计划与目标护理计划（1）主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。（2）向患者及家属介绍脑卒中的治疗过程和康复前景，增强其治疗信心。（3）鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造良好的家庭氛围。（4）必要时请心理医生进行心理疏导。护理目标（1）入院1周内，患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗和护理。（2）出院前，患者情绪稳定，对疾病康复有信心。（七）针对潜在并发症深静脉血栓形成的护理计划与目标护理计划（1）指导患者进行左侧下肢的被动和主动活动，如踝泵运动、屈膝屈髋等，促进下肢血液循环。（2）观察患者左侧下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，测量腿围，发现异常及时报告医生。（3）遵医嘱使用抗血栓药物，如低分子肝素钙皮下注射，并观察药物疗效和不良反应。（4）协助患者抬高下肢，促进血液回流。护理目标住院期间，患者无深静脉血栓形成发生。（八）针对潜在并发症肺部感染的护理计划与目标护理计划（1）定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，每2-3小时一次。（2）指导患者进行有效咳嗽训练，必要时给予雾化吸入稀释痰液。（3）保持室内空气流通，定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟。（4）监测患者体温、呼吸、痰液性质和量，发现异常及时处理。护理目标住院期间，患者无肺部感染发生，体温正常，呼吸平稳，痰液量少且易咳出。（九）针对知识缺乏的护理计划与目标护理计划（1）制定健康教育计划，内容包括脑卒中的病因、危险因素、治疗方法、康复训练、预防复发等。（2）采用多种教育方式，如口头讲解、发放宣传资料、观看视频等，向患者及家属进行健康宣教。（3）定期评估患者及家属对知识的掌握情况，根据反馈调整教育内容和方式。护理目标（1）出院前，患者及家属能说出脑卒中的至少3个危险因素和2种预防复发的方法。（2）患者及家属掌握康复训练的基本方法和注意事项。（3）患者能遵医嘱按时服药，了解常用药物的作用和不良反应。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预急性期护理（入院1-7天）（1）肢体功能位摆放：左侧上肢保持肩关节外展50°、前屈30°，肘关节伸展，腕关节背伸30°-45°，手指轻度屈曲，拇指对掌；左侧下肢髋关节稍外展，膝关节屈曲15°-20°，踝关节保持中立位，足尖向上，防止足下垂。使用软枕垫于患肢下方，维持肢体功能位。（2）被动活动：每日协助患者进行左侧肢体的被动活动，包括肩关节的前屈、后伸、外展、内旋；肘关节的屈曲、伸展；腕关节的背伸、掌屈；手指的屈伸、对指；髋关节的屈曲、伸展、外展；膝关节的屈曲、伸展；踝关节的背伸、跖屈。每个关节活动5-10次，每日2-3次，动作轻柔，避免过度牵拉。（3）体位护理：每2小时协助患者翻身一次，采取仰卧位、健侧卧位、患侧卧位交替进行，翻身时动作协调一致，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患侧卧位时，患侧上肢前伸，与躯干的角度不小于90°，胸前放置软枕，患侧下肢髋、膝关节屈曲，下方垫软枕，健侧下肢自然放置。恢复期护理（入院8-30天）（1）主动训练：在患者病情稳定、肌力有所恢复后，指导并协助进行主动肢体活动。首先进行床上主动运动，如Bobath握手（双手交叉，患侧拇指在上，缓慢上举过头）、桥式运动（仰卧位，双腿屈曲，抬起臀部）等，每个动作重复10-15次，每日2-3次。随着肌力的提高，逐步进行坐位平衡训练、站立平衡训练和行走训练。（2）辅助器具使用：在患者站立和行走训练时，根据情况使用助行器或手杖，给予必要的扶持，保证患者安全。指导患者正确使用辅助器具，掌握行走的技巧和平衡方法。（3）日常生活能力训练：协助患者进行穿衣、洗漱、进食等日常生活能力训练，鼓励患者尽量使用患侧肢体完成动作，提高自理能力。如穿衣时先穿患侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧。（二）语言沟通障碍的护理干预沟通技巧：与患者交流时，保持耐心、态度和蔼，面对面交谈，语速缓慢，使用简单易懂的词汇和短句，避免使用复杂的语言和专业术语。给予患者充足的时间思考和表达，不要打断其说话，鼓励患者用手势、表情或写字等方式辅助表达。语言训练：配合语言治疗师进行语言康复训练，从简单的发音开始，如“啊”“哦”等，逐步过渡到单音节词、双音节词、单词和短语。每日训练3-4次，每次15-20分钟。鼓励患者多听、多说，如听广播、看电视，跟读简单的句子。交流工具使用：为患者准备图片、文字卡片等交流工具，上面印有常见的需求如“喝水”“吃饭”“翻身”等，方便患者在无法用语言表达时使用。（三）预防皮肤完整性受损的护理干预皮肤护理：每日用温水为患者擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥，特别是腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处。擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦。指导患者家属正确使用润肤露，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥脱屑。翻身护理：严格执行每2小时翻身一次的制度，翻身时检查皮肤情况，尤其是骨隆突处，如发现皮肤发红，及时采取措施，如增加翻身次数、局部按摩等。使用翻身枕协助患者维持舒适体位，减轻局部压力。床单位管理：保持床铺平整、干燥、无碎屑，及时更换污染的床单被褥。使用气垫床或防压疮垫，减少局部皮肤受压。营养支持：根据患者的糖尿病饮食方案，鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素和纤维素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，增强皮肤的抵抗力。监测患者的营养状况，及时调整饮食计划。（四）预防营养失调的护理干预吞咽功能评估：入院后第2天，对患者进行吞咽功能评估，采用洼田饮水试验，患者能顺利喝下30ml温水，无呛咳，评估为吞咽功能Ⅰ级，可正常进食。饮食指导：与营养科医生共同制定糖尿病饮食方案，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。忌食高糖、高脂肪、高盐食物，如糖果、油炸食品、腌制品等。进食护理：协助患者采取坐位或半坐位进食，避免平卧位进食，防止食物反流。指导患者细嚼慢咽，进食速度不宜过快。观察患者进食情况，如有无呛咳、吞咽困难等，发现异常及时处理。营养监测：每周测量患者体重一次，定期监测血糖、血红蛋白、血清白蛋白等指标，根据监测结果调整饮食计划。必要时遵医嘱给予营养补充剂，如蛋白粉等。（五）预防受伤的护理干预环境安全：保持病房整洁，物品摆放有序，移除地面上的障碍物，如电线、杂物等。地面保持干燥，在卫生间、走廊等易滑区域放置防滑垫，并张贴防滑警示标识。床旁安全：在患者床旁安装护栏，夜间将护栏拉起，防止患者坠床。床旁放置呼叫铃，并确保患者能方便触及，告知患者有需求时及时按铃呼叫医护人员。活动护理：协助患者活动时，动作轻柔，给予充分的支撑，避免用力拉扯。患者在床旁或室内活动时，必须有家属或医护人员陪伴，使用助行器时确保其稳固。安全宣教：向患者及家属讲解跌倒、坠床的危害和预防措施，提高其安全意识。告知患者不要自行下床活动，尤其是在夜间或无人陪伴时。（六）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者进行至少30分钟的沟通，倾听其内心的感受和担忧，给予理解和安慰。向患者解释脑卒中的治疗过程和康复前景，用成功的案例鼓励患者，增强其治疗信心。家属支持：鼓励家属多陪伴患者，与患者进行交流，给予情感支持。指导家属如何关心和照顾患者，共同营造良好的家庭氛围。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢呼吸等，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪。每日训练2-3次，每次10-15分钟。娱乐活动：根据患者的兴趣爱好，安排适当的娱乐活动，如听音乐、看报纸、看电视等，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。（七）预防深静脉血栓形成的护理干预肢体活动：指导患者进行左侧下肢的主动和被动活动，如踝泵运动（踝关节用力背伸，然后跖屈，每次10-15分钟，每日3-4次）、膝关节屈伸运动等，促进下肢血液循环。体位护理：协助患者抬高左侧下肢15°-30°，促进血液回流，减轻下肢肿胀。避免在膝下垫硬枕，防止静脉回流受阻。病情观察：每日观察患者左侧下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，测量大腿周径（髌骨上缘15cm处）和小腿周径（髌骨下缘10cm处），并记录。如发现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高或颜色改变，及时报告医生。药物护理：遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，注射部位选择腹部脐周2cm以外区域，交替注射，观察注射部位有无出血、瘀斑等不良反应。（八）预防肺部感染的护理干预翻身拍背：每2-3小时协助患者翻身一次，翻身时配合拍背，拍背时手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，每次5-10分钟，促进痰液排出。有效咳嗽训练：指导患者进行有效咳嗽，先深吸气，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，协助其按压腹部，增加腹压，促进痰液排出。雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，便于咳出。雾化后协助患者漱口，清洁口腔。环境护理：保持室内空气新鲜，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，室内温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。定期对病房进行消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟。病情监测：密切监测患者体温、呼吸、脉搏等生命体征，观察痰液的性质、颜色和量。如发现患者体温升高、咳嗽加重、痰液增多或颜色变黄，及时报告医生，并协助进行痰液培养等检查。（九）健康教育干预疾病知识宣教：向患者及家属讲解脑卒中的病因、危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等）、临床表现和危害，提高其对疾病的认识。药物治疗指导：向患者及家属介绍常用药物的名称、剂量、用法、作用和不良反应，如降压药硝苯地平缓释片可能出现面部潮红、下肢水肿等不良反应；降糖药二甲双胍可能引起胃肠道不适等。指导患者遵医嘱按时服药，不要自行增减药量或停药。康复训练指导：向患者及家属示范康复训练的方法和技巧，如肢体功能训练、语言训练等，指导其掌握训练的频率、强度和注意事项。强调康复训练的长期性和重要性，鼓励患者坚持训练。生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食，控制体重。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。保持心情舒畅，避免情绪激动。预防复发指导：向患者及家属讲解脑卒中复发的危害和预防措施，如定期监测血压、血糖、血脂，控制危险因素；注意保暖，避免受凉；保持大便通畅，避免用力排便等。指导患者及家属识别脑卒中复发的早期症状，如突然出现肢体无力、言语不清、头痛等，一旦出现及时就医。五、效果评价与数据分析（一）躯体活动障碍改善情况入院时患者左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级。经过30天的护理和康复训练，出院时左侧上肢肌力达到3级，可自主完成抬臂、握拳等动作；左侧下肢肌力达到4级，可在助行器帮助下独立行走50米左右。与入院时相比，肢体肌力明显提高，日常生活自理能力有所改善，如可自行穿衣、洗漱等。（二）语言沟通障碍改善情况入院时患者言语含糊，只能进行简单的单词交流。经过语言康复训练，出院时患者言语清晰度明显提高，能说出完整的句子，可进行基本的日常交流，如表达自己的需求、与他人简单交谈等。采用波士顿诊断性失语检查（BDAE）进行评估，入院时评分为1分，出院时评分为3分，语言功能得到明显改善。（三）皮肤完整性情况住院期间，通过精心的皮肤护理和翻身护理，患者皮肤完整，无压疮发生。每日检查皮肤情况，未发现皮肤发红、破损等异常。（四）营养状况评价住院期间，患者体重维持稳定，入院时体重78kg，出院时体重77.5kg，无明显下降。血糖控制情况良好，空腹血糖由入院时的8.9mmol/L降至出院时的6.8mmol/L，餐后2小时血糖由13.5mmol/L降至9.5mmol/L。血红蛋白由入院时的145g/L升至148g/L，血清白蛋白由38g/L升至40g/L，营养指标在正常范围内。（五）安全情况住院期间，患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。通过环境安全管理和安全宣教，患者及家属的安全意识明显提高，能配合医护人员的护理工作。（六）焦虑情绪改善情况采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分65分，属于中度焦虑；出院时SAS评分42分，属于正常范围，患者焦虑情绪明显缓解，对疾病康复充满信心。（七）并发症预防情况住院期间，患者未发生深静脉血栓形成和肺部感染。左侧下肢皮肤温度、颜色正常，无肿胀、疼痛等症状，腿围测量结果在正常范围内。体温保持正常，呼吸平稳，痰液量少且易咳出，未出现咳嗽、咳痰加重等肺部感染表现。（八）知识掌握情况通过健康教育，患者及家属对脑卒中的相关知识有了一定的了解。出院前进行知识掌握情况评估，患者及家属能说出脑卒中的3个危险因素（高血压、糖尿病、吸烟）和2种预防复发的方法（控制血压血糖、坚持康复训练）。能正确演示康复训练的基本方法，了解常用药物的作用和不良反应，遵医嘱服药的依从性提高。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点护理计划制定合理：根据患者的具体病情和护理问题，制定了个性化的护理计划和目标，护理措施具有针对性和可操作性，保证了护理工作的有序进行。康复训练及时有效：在患者病情稳定后，尽早开展了肢体功