内痔硬化剂注射治疗个案护理

内痔硬化剂注射治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张三，男性，45岁，职业为货车司机，于202X年X月X日因“间断便血3月，加重伴肛门肿物脱出1周”入院。患者身高175cm，体重70kg，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。既往无高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；个人有20年吸烟史，每日10支，偶尔饮酒，饮食不规律，常进食辛辣食物（如辣椒、火锅），因职业需求每日久坐8-10小时，缺乏运动，每日饮水量约1000ml，排便习惯不规律，常有3-4天排便1次的情况；家族史方面，父母健在，无遗传病及传染病史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现排便时便血，呈点滴状，色鲜红，无肛门疼痛、腹痛、腹泻等不适，因症状间断出现未重视，未就医。1周前因连续3天熬夜送货、进食辛辣夜宵后，便血加重，排便时呈喷射状出血，排便后肛门有肿物脱出，需用手按压回纳，伴肛门坠胀感，无黏液脓血便、里急后重感，自觉症状影响日常生活，遂来我院肛肠外科就诊。门诊肛门镜检查提示“内痔（Ⅱ度）”，为进一步治疗收入院，拟行“内痔硬化剂注射治疗”。（三）身体评估全身评估：患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：视诊：肛门外观无畸形，肛周皮肤无红肿、破溃、湿疹，排便后可见截石位3、7、11点处有暗紫色肿物脱出，直径约1.5-2cm，质软，表面光滑，用手轻推可回纳。指检：肛门括约肌张力正常，直肠壁光滑，未触及肿块、硬结，退出指套时见新鲜血迹染附。肛门镜检查：截石位3、7、11点处可见内痔核隆起，黏膜充血水肿，表面有2处针尖大小新鲜出血点，齿状线清晰，未见肛裂、肛瘘、直肠息肉及溃疡。（四）辅助检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例60%（正常50%-70%），血红蛋白115g/L（正常男性120-160g/L），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常4.3-5.8×10¹²/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示轻度贫血（与长期便血相关）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），凝血酶时间13秒（正常11-16秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常2-4g/L），各项指标均在正常范围，无出血风险。肝肾功能：谷丙转氨酶40U/L（正常9-50U/L），谷草转氨酶35U/L（正常15-40U/L），血肌酐80μmol/L（正常57-111μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），肝功能、肾功能无异常，可耐受治疗。心电图：窦性心律，心率78次/分，各导联波形正常，无心肌缺血、心律失常表现。粪常规+潜血：粪便性状为软便，白细胞、红细胞未见，潜血试验阳性（+），符合内痔出血表现。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与内痔脱出致肛门坠胀及硬化剂注射后局部组织刺激有关依据：患者入院时主诉肛门坠胀感，术后返回病房后诉肛门胀痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估得4分；专科检查可见内痔核脱出，注射后局部黏膜受药物刺激可能引发疼痛。（二）便血：与内痔黏膜破损、血管破裂有关依据：患者有3月间断便血史，近1周呈喷射状出血，指检指套染血，肛门镜下见内痔黏膜新鲜出血点；血常规提示血红蛋白115g/L，低于正常男性参考值，存在轻度贫血。（三）便秘：与膳食纤维摄入不足、饮水量少、久坐缺乏运动及害怕排便疼痛刻意忍便有关依据：患者每日饮水量约1000ml（低于推荐量1500-2000ml），饮食中辛辣食物占比高、膳食纤维少，每日久坐8-10小时，既往常有3-4天排便1次的情况；入院时诉“担心排便出血、疼痛，想尽量少排便”，存在忍便行为。（四）知识缺乏：缺乏内痔疾病知识、硬化剂注射治疗原理、术前准备及术后自我护理知识依据：患者入院时反复询问“打针能把痔疮治好吗？”“术后要疼多久才能好？”，对术前清洁灌肠的目的表示“不清楚为什么要灌肠”，出院前仍未准确说出术后饮食禁忌，提示疾病相关知识掌握不足。（五）焦虑：与担心治疗效果、术后疼痛及恢复时间影响工作有关依据：患者入院时表情紧张，语速较快，夜间查房时发现其辗转难眠，自述“担心治疗后还会出血，耽误送货赚钱”；术前1小时反复向护士确认“手术会不会有风险”，焦虑情绪明显。（六）潜在并发症：尿潴留、肛门周围感染、肛门狭窄依据：硬化剂注射后局部疼痛刺激可能导致膀胱括约肌痉挛，引发尿潴留；术后肛周清洁不当易滋生细菌，增加感染风险；若硬化剂注射剂量过大或部位不当，可能导致局部组织过度硬化，引发肛门狭窄。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：患者注射治疗后24小时内疼痛NRS评分≤3分，48小时内无明显肛门坠胀、胀痛感。护理计划：（1）疼痛评估：术后2小时内每30分钟采用NRS评分评估1次，2-24小时每4小时评估1次，记录疼痛部位、性质及评分变化；（2）非药物干预：术后6小时内协助患者取侧卧位，避免压迫肛门部位；指导患者通过深呼吸、听舒缓音乐、看视频等方式转移注意力；术后24小时内用无菌纱布包裹冰袋冷敷肛门周围，每次15-20分钟，间隔1-2小时，防止冻伤皮肤；（3）药物干预：若疼痛NRS评分≥4分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，用药后30分钟复评疼痛，记录缓解情况；若疼痛持续不缓解，及时报告医生调整用药。（二）针对“便血”的护理计划与目标护理目标：患者术后3天内无排便出血，血红蛋白水平稳定或回升，贫血症状改善。护理计划：（1）出血观察：术后每日观察患者排便情况，记录粪便颜色、性状及出血量（如有无滴血、喷血，粪便中是否带血）；若发现便血，及时查看肛门镜检查部位有无渗血，报告医生处理；（2）饮食干预：指导患者术后进食富含铁质的食物（如瘦肉、菠菜、动物肝脏），改善轻度贫血；（3）用药护理：遵医嘱术后每日静脉输注维生素C注射液2g，促进黏膜修复，减少出血；（4）复查监测：术后第3天复查血常规，对比血红蛋白变化，评估出血控制效果。（三）针对“便秘”的护理计划与目标护理目标：患者术后每日排便1次，粪便质地柔软，排便时无困难、疼痛，饮水量及膳食纤维摄入达标。护理计划：（1）饮食指导：术前1天指导患者进食流质饮食（米汤、藕粉），避免产气食物（牛奶、豆浆）；术后6小时进食流质，术后第1天过渡至半流质（小米粥、鸡蛋羹），术后第2天改为软食（软面条、馒头、煮软的蔬菜），每日膳食纤维摄入≥25g（如香蕉、苹果、芹菜），饮水量≥2000ml；（2）排便指导：术后第1天开始，指导患者每日晨起或餐后2小时尝试排便，避免忍便；排便时避免久蹲（≤5分钟），防止腹压增加加重内痔负担；（3）药物辅助：若术后48小时未排便，遵医嘱口服乳果糖口服液15ml，促进排便，避免用力排便引发出血。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：患者出院前能准确复述内痔病因、硬化剂注射治疗原理，掌握术前准备（如肠道准备）及术后饮食、排便、活动等自我护理方法。护理计划：（1）入院宣教：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者介绍内痔病因（久坐、辛辣饮食、便秘等）、硬化剂注射原理（将聚桂醇注射液注入内痔黏膜下，使痔核硬化萎缩、止血）；（2）术前宣教：术前1天详细告知清洁灌肠的时间（术前晚8点）、方法及目的（清洁肠道，减少术中污染、术后感染），演示深呼吸配合灌肠的技巧；（3）术后宣教：术后每日分阶段讲解护理要点，如术后6小时进食流质的原因、便后坐浴方法（1:5000高锰酸钾溶液，水温40℃，坐浴15分钟）；（4）出院前考核：通过提问方式（如“术后能吃火锅吗？”“术后多久能开车送货？”）评估患者知识掌握情况，未掌握部分再次强化讲解。（五）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：患者术前焦虑情绪缓解，睡眠质量改善（夜间入睡时间≤30分钟，无夜间醒来），能主动配合治疗与护理。护理计划：（1）心理疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧（如担心治疗效果、工作影响），用同病种康复案例（如“上周有个和你一样的司机患者，术后1周就恢复送货了”）增强信心；（2）信息支持：详细告知手术流程（时长30-40分钟）、麻醉方式（局部麻醉）及术后恢复时间（1周可恢复轻体力工作），减少未知恐惧；（3）睡眠护理：术前晚若患者入睡困难，遵医嘱口服地西泮5mg助眠，夜间查房时轻步巡视，避免打扰；（4）家庭支持：联系患者家属，告知术后护理要点，鼓励家属多陪伴、安慰患者，缓解心理压力。（六）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：患者住院期间无尿潴留、肛门周围感染、肛门狭窄等并发症发生；若出现早期症状，能及时发现并处理。护理计划：（1）尿潴留预防与护理：术后每2小时询问患者排尿情况，若出现“有尿意但排不出”，协助患者取坐位或听流水声诱导排尿；诱导无效时，遵医嘱行导尿术，记录尿量及尿液性状；（2）感染预防与护理：术后每日观察肛门周围皮肤有无红肿、渗液，测量体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温＞38.5℃或肛周红肿，及时报告医生；便后指导患者用温水清洁肛门，坐浴后用聚维酮碘棉球消毒肛周皮肤；（3）肛门狭窄预防与护理：术后第3天开始，由护士行肛门指检扩张（戴无菌手套，润滑后轻轻插入肛门1指，停留5分钟，每周2次）；指导患者观察排便性状，若出现粪便变细、排便困难，及时告知护士。四、护理过程与干预措施（一）入院当日（术前1天）护理干预接待与评估：10:00患者入院，护士热情接待，介绍病房环境（卫生间、呼叫器位置）、主管医生及责任护士，协助办理入院手续；测量生命体征（T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP125/80mmHg），完成护理评估单，重点记录便血频率（近1周每日排便均有出血）、排便间隔（3天1次）及焦虑表现（反复询问治疗风险）。心理护理：11:00与患者沟通，患者表示“担心打针后还会出血，耽误送货”，护士回应“硬化剂注射主要就是止血、让痔核缩小，很多患者术后都没再出血了，而且术后1周就能轻体力工作，不会耽误太久”，并展示同病种患者康复后的反馈照片，患者情绪逐渐放松。知识宣教：14:00发放《内痔硬化剂注射治疗护理手册》，讲解内痔病因时，结合患者职业特点强调“久坐会影响肛门血液循环，加重痔疮，术后送货时每隔1小时要下车活动10分钟”；讲解术前肠道准备时，演示灌肠时的深呼吸方法（“深吸气时放松肛门，灌肠液就不会刺激腹痛”），患者现场模仿，掌握良好。饮食与饮水指导：指导患者当日晚餐进食流质饮食（米汤），避免辛辣、产气食物；协助患者制定饮水计划（每日8:00、10:00、12:00、14:00、16:00、18:00各饮300-400ml温水），18:00查看患者饮水记录，已饮用1800ml，达标。肠道准备：20:00遵医嘱为患者行清洁灌肠，用0.9%生理盐水500ml，温度38℃（用手背试温，不烫为宜）；患者取左侧卧位，屈膝，护士戴无菌手套，润滑肛管后缓慢插入7-10cm，匀速灌入液体，过程中患者诉“轻微腹胀”，指导其深呼吸，腹胀缓解；灌毕协助患者平卧15分钟后排便，共灌肠2次，第二次排出清亮无渣液体，确认肠道准备合格，记录灌肠过程及效果。术前准备：灌肠后协助患者清洗肛门周围皮肤，更换干净病号服；告知患者术前晚10点后禁食、术晨禁水，将手术衣、拖鞋放在床头；21:30患者诉“有点紧张，睡不着”，遵医嘱口服地西泮5mg，22:00查房，患者已入睡。（二）术日（入院第2天）护理干预术前护理：6:00唤醒患者，测量生命体征（T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BP120/78mmHg），协助患者洗漱、更换手术衣；再次确认禁食禁水情况（患者诉“昨晚10点后没吃东西、没喝水”）；7:00与患者沟通，患者仍有轻微紧张，护士通过“聊家常”（如“你孩子多大了？”）转移注意力，患者情绪平稳；7:30护送患者至手术室，与手术室护士交接患者信息（姓名、年龄、诊断、术前准备情况）及过敏史（无）。术中配合：患者取截石位，护士协助医生消毒肛门周围皮肤（用0.5%聚维酮碘棉球顺时针消毒3遍，范围自肛门中心向外5cm），铺无菌洞巾；准备手术用物（5ml注射器、5号长针头、聚桂醇注射液、肛门镜、止血钳），核对药物名称、剂量（聚桂醇注射液6ml）及有效期；术中每10分钟监测患者脉搏（78-82次/分）、血压（120-125/78-80mmHg），患者诉“肛门有点胀”，告知“这是药物注射的正常感觉，很快就好”，指导深呼吸；医生于截石位3、7、11点内痔黏膜下各注射聚桂醇注射液2ml，注射过程顺利，无出血；9:10手术结束，协助患者擦拭肛门，穿好衣物，护送回病房。术后即刻护理：回病房后协助患者取侧卧位，告知“侧卧位能减少肛门压迫，减轻疼痛”；连接心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度（均正常），每30分钟记录1次，共2次；9:30患者诉肛门胀痛，NRS评分4分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，10:00复评，评分降至2分；11:00患者诉“有尿意但排不出”，查看下腹部膨隆，叩诊浊音，判断为尿潴留，协助患者坐于床边，打开卫生间流水声，同时用40℃温水热敷下腹部15分钟，11:30患者顺利排尿，尿量约300ml，记录排尿情况。（三）术后第1天（入院第3天）护理干预生命体征与疼痛监测：6:00测量生命体征（T36.3℃，P76次/分，R18次/分，BP118/75mmHg），无异常；7:00评估疼痛，患者诉“肛门有点坠胀，不怎么疼”，NRS评分1分，无需药物干预；继续用冰袋冷敷肛门周围，每次15分钟，间隔2小时，患者无不适。饮食与排便护理：6:00指导患者进食米汤（少量多次），观察无腹胀、恶心；10:00过渡至小米粥，告知“小米粥易消化，不会刺激肛门”；14:00患者诉有便意，协助其入厕，指导“慢慢排便，不要用力”，患者排便1次，质软，无便血，便后协助患者用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（水温40℃，用手背试温），坐浴15分钟，坐浴后用柔软毛巾轻轻擦干肛门，涂抹莫匹罗星软膏预防感染。并发症观察：16:00查看肛门周围皮肤，无红肿、渗液；测量体温36.5℃，无发热；询问排尿情况，患者诉“排尿顺畅，无不适”；遵医嘱行肛门指检扩张，操作时动作轻柔，患者无明显疼痛，告知“这样做是为了防止肛门狭窄，每周会做2次”。知识强化：18:00再次讲解术后饮食禁忌，患者提问“能不能吃苹果？”，回答“可以，但要去皮，切成小块吃，避免太硬刺激肛门”；演示便后清洁方法（用温水冲洗，避免用粗糙卫生纸擦拭），患者现场模仿，掌握正确方法。（四）术后第2天（入院第4天）护理干预病情观察：7:00测量生命体征正常；8:00患者排便1次，质软，无便血；复查血常规，血红蛋白118g/L，较入院时（115g/L）略有回升，提示出血控制良好，贫血改善；肛门镜复查显示内痔黏膜充血减轻，无出血点。饮食与活动指导：指导患者进食软食（软馒头、煮软的芹菜），增加膳食纤维摄入；协助患者下床活动，指导“缓慢散步，每次15分钟，每日3次”，避免久坐、久站；患者散步后诉“肛门无不适”，鼓励其坚持适量活动。心理与睡眠评估：19:00与患者沟通，患者表示“现在不担心了，感觉恢复得挺好”；询问睡眠情况，患者诉“昨晚10点睡，早上6点醒，没醒过”，睡眠质量良好。（五）出院当日（入院第5天）护理干预出院评估：8:00评估患者情况，生命体征正常，无疼痛、便血，排便规律（每日1次），肛门周围皮肤清洁，无并发症；患者能准确复述术后护理要点（如“术后1个月不能吃火锅”“便后要坐浴”），知识掌握达标。出院指导：（1）饮食：继续保持清淡饮食，多吃蔬菜水果（菠菜、火龙果、苹果），每日饮水量2000ml，避免辛辣、油炸、坚硬食物，忌烟酒；（2）排便：每日晨起排便，避免久蹲、用力，便后用温水或1:5000高锰酸钾溶液坐浴（每周2-3次，共2周）；（3）活动：术后1周内避免久坐（每次≤1小时），适当散步；1个月内避免重体力劳动（如搬重物）、剧烈运动（跑步、爬山），可恢复轻体力工作（如开车送货，但需每隔1小时停车活动10分钟）；（4）用药：遵医嘱口服迈之灵片0.3g，每日2次，共2周，告知“饭后服用，若出现轻微恶心，可与食物同服”；（5）复查：术后2周、1个月来院复查，若出现便血加重、肛门疼痛剧烈、排便困难、发热等情况，及时拨打科室电话（XXX-XXXXXXX）就诊。满意度调查：发放护理满意度调查表，患者对护理服务评分100分，留言“护士很有耐心，教的护理方法很实用，谢谢你们”；协助患者办理出院手续，护送其至病房门口，叮嘱“路上注意安全，有问题随时联系我们”。五、护理反思与改进（一）护理亮点个性化护理到位：针对患者货车司机的职业特点，制定了“定时停车活动”“便携膳食纤维食品推荐”等个性化指导，贴合患者实际需求，提高了护理依从性；如术后指导患者“送货时每隔1小时下车活动10分钟”，患者表示“这个建议很实用，以后会坚持”。疼痛与出血控制有效：采用“NRS评分动态评估+药物+非药物”的疼痛管理模式，术后24小时内疼痛评分降至≤3分；通过密切观察便血、饮食补铁