溺水急救个案护理

溺水急救个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，28岁，未婚，公司职员，既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物及食物过敏史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。（二）溺水情况患者于2025年7月15日下午16时在郊外水库游泳时，不慎滑入深水区，溺水时间约8分钟。同行朋友发现后立即将其救上岸，现场给予胸外按压等简单急救措施后，拨打120急救电话。16时30分，患者被送入我院急诊科。（三）入院时病情评估生命体征：体温36.1℃，脉搏52次/分，呼吸10次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度70%（未吸氧状态）。意识状态：患者处于昏迷状态，GCS评分5分（睁眼1分，语言1分，运动3分），呼唤无应答，对疼痛刺激有轻微肢体反应。体格检查：口唇发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸浅慢且不规则，双肺可闻及广泛湿啰音。心率52次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。四肢肌张力降低，生理反射减弱，病理反射未引出。辅助检查（1）血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。（2）血气分析：pH7.20，PaCO₂65mmHg，PaO₂40mmHg，HCO₃⁻20mmol/L，BE-8mmol/L。（3）生化检查：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐110μmol/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L。（4）心电图：窦性心动过缓，ST段未见明显异常。（5）胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，考虑肺水肿。（6）头颅CT：未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与溺水导致的肺水肿、呼吸道分泌物增多有关。患者呼吸浅慢且不规则，双肺可闻及广泛湿啰音，血气分析提示低氧血症和高碳酸血症，血氧饱和度70%（未吸氧状态），PaO₂40mmHg，PaCO₂65mmHg。（二）心输出量减少与溺水后心肌缺氧、心律失常有关。患者脉搏52次/分，血压85/50mmHg，心电图提示窦性心动过缓。（三）意识障碍与缺氧、脑损伤有关。患者处于昏迷状态，GCS评分5分。（四）有感染的风险与溺水时吸入污水、呼吸道黏膜受损有关。患者溺水时吸入水库污水，白细胞及中性粒细胞升高，白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%。（五）电解质紊乱与溺水后体液丢失、水钠潴留有关。生化检查显示钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，均低于正常范围。（六）体温过低与溺水时间较长、冷水刺激有关。患者体温36.1℃，略低于正常。（七）焦虑（家属）与患者病情危急、预后未知有关。家属在急诊室外情绪紧张，反复询问患者病情。三、护理计划与目标（一）气体交换受损的护理计划与目标护理计划：保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时行机械通气；监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度；观察痰液的性质、颜色和量，协助患者有效排痰；遵医嘱使用利尿剂、糖皮质激素等药物，减轻肺水肿。目标：在24小时内，患者血氧饱和度维持在90%以上；48小时内，呼吸频率恢复至12-20次/分，双肺湿啰音减少；72小时内，血气分析结果恢复正常。（二）心输出量减少的护理计划与目标护理计划：严密监测心率、血压、心电图变化；建立静脉通路，遵医嘱使用升压药、抗心律失常药物等；维持有效循环血量，合理补液；注意保暖，避免寒冷刺激加重心律失常。目标：24小时内，患者血压维持在90/60mmHg以上，心率维持在60-100次/分；72小时内，心电图恢复正常窦性心律。（三）意识障碍的护理计划与目标护理计划：密切观察患者意识状态变化，定时进行GCS评分；保持患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸；做好口腔护理、皮肤护理，预防压疮和口腔感染；遵医嘱使用营养神经、改善脑循环的药物。目标：72小时内，患者GCS评分提高至8分以上；1周内，患者意识逐渐清醒。（四）有感染风险的护理计划与目标护理计划：严格执行无菌操作，加强呼吸道护理，定期翻身、拍背、吸痰；遵医嘱使用抗生素；监测体温变化，定期复查血常规；保持病室清洁、通风，减少探视人员。目标：住院期间，患者体温维持在正常范围；血常规检查白细胞及中性粒细胞计数恢复正常；未发生肺部感染等并发症。（五）电解质紊乱的护理计划与目标护理计划：定期监测电解质变化；遵医嘱补充钾、钠、氯等电解质；合理安排补液种类和速度，避免补液过多或过快加重心脏负担。目标：48小时内，患者血钾、血钠、血氯恢复至正常范围。（六）体温过低的护理计划与目标护理计划：采取保暖措施，如使用热水袋、保暖毯等，逐渐提高患者体温；监测体温变化，每小时测量一次体温。目标：6小时内，患者体温恢复至36.5-37.5℃。（七）焦虑（家属）的护理计划与目标护理计划：及时与家属沟通患者病情变化和治疗进展，耐心解答家属疑问；向家属介绍溺水急救的相关知识和成功案例，减轻其心理负担；为家属提供舒适的休息环境，鼓励家属表达内心感受。目标：24小时内，家属焦虑情绪有所缓解；能够积极配合医护人员的治疗和护理工作。四、护理过程与干预措施（一）入院初期急救护理（16:30-18:30）保持呼吸道通畅：立即给予患者头偏向一侧，清除口腔、鼻腔内的分泌物和异物。使用口咽通气管，连接简易呼吸器辅助呼吸，氧流量调至8-10L/min。生命体征监测：持续心电监护，每5分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每15分钟测量一次体温，密切观察血氧饱和度变化。建立静脉通路：迅速建立两条外周静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，补充血容量。纠正电解质紊乱：根据生化检查结果，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，缓慢补充钾离子；给予3%氯化钠注射液100ml静脉滴注，补充钠离子。保暖措施：使用保暖毯为患者保暖，将温度设置为38℃，每小时测量一次体温，观察体温回升情况。病情告知与家属沟通：向家属详细介绍患者目前的病情和采取的急救措施，告知家属可能出现的并发症和预后情况，安抚家属情绪，解答家属疑问。（二）急性期护理（18:30-72小时）呼吸道护理（1）机械通气护理：患者入院1小时后，因呼吸状况无明显改善，遵医嘱行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，模式设置为SIMV+PEEP，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率16次/分，PEEP5cmH₂O，氧浓度60%。定时检查气管插管的深度和固定情况，每班记录。保持气道湿化，使用加热湿化器，温度设置为37℃，湿度100%。每2小时翻身、拍背一次，促进痰液排出。定期进行气道吸引，严格无菌操作，吸痰前后给予高浓度氧气吸入2分钟，每次吸痰时间不超过15秒。（2）病情监测：密切观察呼吸频率、节律、潮气量、气道压力等指标，每小时记录一次。监测血氧饱和度，维持在95%以上。每日进行血气分析检查，根据结果调整呼吸机参数。观察痰液的性质、颜色和量，如有异常及时送检。（3）药物治疗护理：遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，每日2次，减轻肺水肿；给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，减轻炎症反应。观察药物疗效和不良反应，如尿量变化、有无消化道出血等。循环系统护理（1）病情监测：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压变化，每30分钟记录一次。监测中心静脉压（CVP），维持在5-12cmH₂O。观察皮肤的颜色、温度和湿度，评估末梢循环情况。（2）药物治疗护理：患者血压持续偏低，遵医嘱给予多巴胺注射液200mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，根据血压调整滴速，维持血压在90/60mmHg以上。观察药物疗效和不良反应，如心率加快、心律失常等。（3）补液护理：根据患者的血压、CVP和尿量情况，合理安排补液速度和量。避免补液过多过快，防止加重心脏负担和肺水肿。记录24小时出入量，维持出入量平衡。意识障碍护理（1）病情观察：每小时进行GCS评分，记录患者意识状态的变化。观察瞳孔的大小、形状和对光反射，每2小时检查一次。（2）基础护理：做好口腔护理，每日2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁湿润。每2小时翻身一次，按摩受压部位，预防压疮。保持床单位清洁、干燥、平整。给予留置导尿，妥善固定尿管，保持尿管通畅，每日更换尿袋，观察尿液的颜色、性质和量。（3）药物治疗护理：遵医嘱给予胞磷胆碱钠注射液0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，营养神经；给予依达拉奉注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，改善脑循环。观察药物疗效和不良反应。感染预防护理（1）无菌操作：严格执行无菌技术操作规程，进行吸痰、导尿等操作时，严格消毒。保持病室清洁，每日通风2次，每次30分钟，使用紫外线消毒病室，每日1次，每次60分钟。（2）抗生素应用：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时1次，预防感染。观察药物疗效和不良反应，如有无皮疹、胃肠道反应等。（3）病情监测：监测体温变化，每4小时测量一次体温。定期复查血常规、降钙素原等指标，评估感染情况。电解质监测与纠正：每日复查电解质，根据检查结果调整补液方案。继续补充钾、钠、氯等电解质，维持电解质平衡。观察患者有无电解质紊乱的症状和体征，如肌肉无力、心律失常等。家属心理护理：每日与家属沟通2-3次，告知患者病情变化和治疗进展。向家属介绍护理措施和注意事项，鼓励家属参与患者的护理过程，如协助翻身、按摩等。为家属提供心理支持，倾听家属的感受和需求，帮助家属缓解焦虑情绪。（三）恢复期护理（72小时后）呼吸功能锻炼：随着患者病情逐渐稳定，遵医嘱逐渐降低呼吸机参数，尝试脱机。指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，每日3-4次，每次10-15分钟。观察患者呼吸情况，如有呼吸困难及时处理。肢体功能锻炼：协助患者进行肢体被动活动，如关节屈伸、旋转等，每日2-3次，每次20-30分钟。鼓励患者进行主动活动，逐渐增加活动量和活动范围，预防关节僵硬和肌肉萎缩。饮食护理：患者意识清醒后，逐渐给予流质饮食，如米汤、果汁等，逐渐过渡到半流质饮食和普通饮食。给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，保证营养摄入。观察患者进食情况，有无恶心、呕吐、腹胀等不适。心理护理：患者清醒后，可能会出现恐惧、焦虑等情绪，与患者进行沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的恢复过程和预后情况，增强患者战胜疾病的信心。健康教育：向患者和家属介绍溺水的预防知识和急救措施，如游泳时要做好防护措施，遇到溺水情况如何进行急救等。指导患者出院后的注意事项，如休息、饮食、活动等，定期复查。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损的效果评价血氧饱和度：入院时血氧饱和度70%（未吸氧状态），经过治疗和护理，24小时后血氧饱和度维持在92%（吸氧状态），48小时后维持在95%（吸氧状态），72小时后在不吸氧状态下血氧饱和度可维持在90%以上。呼吸频率：入院时呼吸10次/分，24小时后呼吸14次/分，48小时后呼吸16次/分，72小时后呼吸18次/分，逐渐恢复正常。双肺湿啰音：入院时双肺可闻及广泛湿啰音，24小时后湿啰音减少，48小时后湿啰音明显减少，72小时后双肺湿啰音基本消失。血气分析：入院时pH7.20，PaCO₂65mmHg，PaO₂40mmHg，HCO₃⁻20mmol/L，BE-8mmol/L；24小时后pH7.30，PaCO₂55mmHg，PaO₂60mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-5mmol/L；48小时后pH7.35，PaCO₂48mmHg，PaO₂75mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-2mmol/L；72小时后pH7.38，PaCO₂42mmHg，PaO₂85mmHg，HCO₃⁻25mmol/L，BE0mmol/L，血气分析结果恢复正常。（二）心输出量减少的效果评价血压：入院时血压85/50mmHg，24小时后血压95/60mmHg，48小时后血压105/70mmHg，72小时后血压110/75mmHg，逐渐恢复正常。心率：入院时心率52次/分，24小时后心率65次/分，48小时后心率75次/分，72小时后心率80次/分，恢复正常窦性心律。心电图：入院时心电图提示窦性心动过缓，72小时后心电图恢复正常窦性心律，ST段未见明显异常。（三）意识障碍的效果评价GCS评分：入院时GCS评分5分，24小时后GCS评分6分，48小时后GCS评分8分，72小时后GCS评分10分，1周后患者意识清醒，GCS评分15分。瞳孔变化：入院时双侧瞳孔对光反射迟钝，48小时后对光反射逐渐灵敏，72小时后对光反射正常。（四）感染预防的效果评价体温：入院时体温36.1℃，住院期间体温维持在36.5-37.2℃，未出现发热。血常规：入院时白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%；48小时后白细胞10.0×10⁹/L，中性粒细胞75%；72小时后白细胞8.0×10⁹/L，中性粒细胞65%，恢复正常。并发症：住院期间未发生肺部感染、尿路感染等并发症。（五）电解质紊乱的效果评价血钾：入院时血钾3.2mmol/L，24小时后血钾3.5mmol/L，48小时后血钾3.8mmol/L，恢复正常。血钠：入院时血钠130mmol/L，24小时后血钠133mmol/L，48小时后血钠136mmol/L，恢复正常。血氯：入院时血氯95mmol/L，24小时后血氯98mmol/L，48小时后血氯100mmol/L，恢复正常。（六）体温过低的效果评价入院时体温36.1℃，2小时后体温36.3℃，4小时后体温36.5℃，6小时后体温36.8℃，恢复正常。（七）家属焦虑的效果评价通过与家属的沟通和心理护理，24小时后家属焦虑情绪明显缓解，能够平静地听取病情介绍，积极配合医护人员的治疗和护理工作。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点急救措施及时有效：患者入院后，迅速采取了保持呼吸道通畅、建立静脉通路、纠正电解质紊乱等急救措施，为患者的后续治疗赢得了时间。病情监测严密：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、意识状态、呼吸功能、循环功能等指标，及时发现病情变化并采取相应的处理措施。基础护理到位：做好了口腔护理、皮肤护理、导尿护理等基础护理工作，预防