年龄相关性黄斑变性合并中心视力丧失个案护理

年龄相关性黄斑变性合并中心视力丧失个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，75岁，退休教师，于2025年3月10日因“双眼视力进行性下降1年，右眼加重伴视物变形2周”入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，tid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认眼部手术及外伤史，否认药物过敏史。家族中其母亲患有“老年性白内障”，父亲因“脑梗死”去世。患者育有1子1女，均体健，目前与老伴同住，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者1年前无明显诱因出现双眼视力缓慢下降，以右眼为著，当时未予重视，未到医院就诊。2周前患者自觉右眼视力突然加重，看东西模糊不清，且出现视物变形，如看直线变弯曲、看物体大小不一，同时伴有阅读困难、无法辨认熟人面部。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊。门诊行视力检查：右眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1；左眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3。眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg。眼底检查提示“双眼年龄相关性黄斑变性（右眼渗出型，左眼萎缩型）”，门诊以“年龄相关性黄斑变性（双眼）、中心视力丧失（右眼为主）”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量差，食欲尚可，二便正常，体重无明显变化。（三）体格检查1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：视力：右眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1；左眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。眼前节检查：双眼眼睑无内翻外翻，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。眼底检查：右眼眼底可见黄斑区水肿，中心凹反光消失，可见黄白色渗出灶，周围伴有少量出血点；左眼眼底可见黄斑区色素紊乱，中心凹反光减弱，可见玻璃膜疣。（四）辅助检查1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，可见明显的囊样水肿，视网膜色素上皮层连续性中断，局部可见高反射渗出灶；左眼黄斑区视网膜神经上皮层轻度变薄，视网膜色素上皮层可见散在的高反射玻璃膜疣。2.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼动脉期可见黄斑区异常荧光渗漏点，随时间延长渗漏逐渐增强，后期形成强荧光区；左眼动脉期可见黄斑区散在的玻璃膜疣呈弱荧光点，无明显荧光渗漏。3.视野检查：右眼中心视野出现20°范围内的绝对性暗点；左眼中心视野轻度缺损。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。空腹血糖：7.2mmol/L。糖化血红蛋白：6.8%。肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围内。二、护理问题与诊断（一）感知觉紊乱：视力下降、视物变形与双眼年龄相关性黄斑变性导致黄斑区结构破坏、视网膜神经上皮层水肿及渗出有关。患者右眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1，存在明显的中心视力丧失，且伴有视物变形；左眼视力也有不同程度下降，影响患者的日常生活活动，如阅读、行走、辨认物体等。（二）焦虑与视力突然加重担心预后、害怕失明及影响生活质量有关。患者既往视力尚可，此次右眼视力突然下降明显，出现视物变形，导致其精神状态欠佳，睡眠质量差，担心自己的视力无法恢复，害怕失去独立生活的能力，表现出焦虑、烦躁情绪。（三）知识缺乏：缺乏年龄相关性黄斑变性的疾病知识、治疗方法及自我护理知识与患者未接触过相关疾病信息、文化程度及获取信息渠道有限有关。患者为退休教师，文化程度虽不低，但此前对年龄相关性黄斑变性了解甚少，不清楚疾病的病因、发展过程、治疗方案以及如何进行自我护理以延缓病情进展，在入院时对治疗措施存在疑虑。（四）有受伤的风险与视力下降、视物变形导致视物不清有关。患者双眼视力下降，尤其是右眼中心视力丧失，在行走、如厕、进食等日常生活中容易发生跌倒、碰撞等意外受伤事件，存在较高的安全风险。（五）睡眠形态紊乱与视力下降导致心理压力大、焦虑情绪有关。患者因担心视力预后，精神长期处于紧张状态，夜间难以入睡，睡眠浅，易醒，睡眠质量差，影响身体的恢复。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者能够准确描述视力下降和视物变形的具体情况，主动配合各项检查和治疗。2.患者焦虑情绪有所缓解，能够说出自己的感受，睡眠质量有所改善。3.患者了解年龄相关性黄斑变性的基本疾病知识和入院后的治疗流程。4.患者在医护人员和家属的协助下能够安全进行日常生活活动，未发生受伤事件。（二）中期目标（入院4-7天）1.患者右眼黄斑区水肿有所减轻，视力稳定或略有改善，视物变形症状得到缓解。2.患者焦虑情绪明显缓解，能够积极面对疾病，睡眠恢复正常。3.患者掌握年龄相关性黄斑变性的治疗方法、用药注意事项及自我护理要点。4.患者能够独立进行简单的日常生活活动，如进食、穿衣等，受伤风险降低。（三）长期目标（出院后1-3个月）1.患者双眼视力保持稳定，右眼黄斑区渗出和水肿明显吸收，未出现病情加重或并发症。2.患者无明显焦虑情绪，能够以积极乐观的心态适应视力变化后的生活。3.患者能够熟练掌握自我护理技能，严格遵医嘱用药，定期复查。4.患者能够独立完成日常生活活动，生活质量得到提高，未发生受伤事件。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估1.视力监测：每日定时为患者进行视力检查，包括裸眼视力和矫正视力，详细记录视力变化情况。使用视力表时，确保光线充足，患者站位或坐位正确，遮挡眼睛时完全覆盖非检查眼。如发现患者视力突然下降或出现其他异常，及时报告医生。2.眼底及相关检查监测：遵医嘱协助患者完成OCT、FFA等检查，密切关注检查结果，了解黄斑区水肿、渗出及出血情况的变化。及时将检查结果反馈给医生，为医生调整治疗方案提供依据。3.全身情况监测：密切监测患者的血压、血糖变化，每日测量血压2次，空腹及餐后2小时血糖各1次，记录监测结果。观察患者有无头晕、头痛、胸闷等不适症状，确保高血压、糖尿病病情稳定，避免因血压、血糖波动加重眼部病情。（二）用药护理1.抗血管内皮生长因子（VEGF）药物玻璃体腔内注射护理：患者右眼确诊为渗出型年龄相关性黄斑变性，遵医嘱行雷珠单抗玻璃体腔内注射治疗。注射前向患者及家属详细解释注射的目的、方法、过程及注意事项，消除患者的紧张情绪，签署知情同意书。注射前协助患者清洁眼部，遵医嘱滴用抗生素眼药水（左氧氟沙星滴眼液）预防感染，每15分钟1次，共3次。注射过程中指导患者配合医生保持头部固定，避免随意转动眼球。注射后告知患者注意眼部卫生，24小时内避免眼部沾水，不要用手揉眼。遵医嘱继续滴用抗生素眼药水3天，4次/日。密切观察患者眼部有无疼痛、红肿、视力突然下降等感染或其他并发症的迹象，如有异常及时报告医生处理。2.口服药物护理：患者服用硝苯地平缓释片控制血压，二甲双胍缓释片控制血糖。向患者讲解药物的作用机制、用法用量、不良反应及注意事项。硝苯地平缓释片应整片吞服，不可掰开或咀嚼，常见不良反应有面部潮红、头痛、下肢水肿等；二甲双胍缓释片宜在餐中或餐后服用，常见不良反应有胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻等。告知患者如出现不良反应及时告知医护人员。定期监测患者的血压、血糖水平，根据结果协助医生调整药物剂量。3.眼部局部用药护理：除抗生素眼药水外，遵医嘱给予患者七叶洋地黄双苷滴眼液改善眼底微循环，4次/日。指导患者正确的滴眼方法：洗净双手，取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内1滴，然后轻轻闭眼1-2分钟，同时用手指压迫内眼角，以减少药物经鼻泪管吸收。告知患者滴眼时注意瓶口不要接触眼部，避免污染药液。（三）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受和需求，对患者的焦虑情绪表示理解和同情。以亲切、温和的态度为患者提供护理服务，给予患者关心和支持，让患者感受到温暖和安全感。2.疾病知识宣教：向患者详细讲解年龄相关性黄斑变性的病因、发展过程、治疗方法及预后，让患者对疾病有一个全面、正确的认识，消除患者对疾病的恐惧和误解。向患者介绍成功的治疗案例，增强患者治疗的信心。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑、烦躁等情绪，给予及时的疏导和安慰。指导患者采用放松训练的方法，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解心理压力，改善睡眠质量。邀请患者家属参与心理护理过程，让家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。（四）安全护理1.环境改造：对患者的病房环境进行评估和改造，确保病房内光线充足、柔和，避免强光刺激。保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，在卫生间、走廊等易跌倒的地方安装扶手和防滑垫。病床高度调节至合适位置，床栏拉起，防止患者坠床。2.日常生活协助：根据患者的视力情况，协助患者进行日常生活活动，如进食、穿衣、洗漱、如厕等。将患者常用的物品放在固定、易触及的位置，如水杯、毛巾、呼叫器等，方便患者取用。指导患者在行走时使用助行器或由家属陪同，避免独自外出。3.安全知识宣教：向患者及家属讲解视力下降可能带来的安全风险，如跌倒、碰撞等，提高患者及家属的安全意识。告知患者在改变体位时动作要缓慢，避免突然起立导致头晕跌倒。（五）生活护理1.饮食护理：根据患者的高血压、糖尿病病情，为患者制定合理的饮食计划。指导患者进食低盐、低脂、低糖饮食，多吃新鲜的蔬菜和水果，如菠菜、胡萝卜、苹果、蓝莓等，补充维生素和膳食纤维。增加富含叶黄素、玉米黄质的食物摄入，如蛋黄、玉米、西兰花等，有助于保护黄斑区视网膜。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。2.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免情绪激动。根据患者的情况，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物辅助睡眠。3.眼部护理：指导患者注意眼部休息，避免长时间用眼，如看电视、阅读等，每次用眼时间不超过30分钟，休息5-10分钟。鼓励患者多进行户外活动，眺望远处，放松眼部肌肉。告知患者避免强光直射眼睛，外出时佩戴太阳镜或宽边帽子。（六）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属发放年龄相关性黄斑变性的健康宣教资料，采用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识，包括病因、症状、诊断方法、治疗方案及预后等。告知患者年龄相关性黄斑变性是一种慢性进展性疾病，需要长期治疗和随访，让患者重视疾病的管理。2.用药指导：详细告知患者各种药物的用法用量、用药时间、不良反应及注意事项，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药物剂量或停药。指导患者正确保管药物，如硝苯地平缓释片应避光、密封保存，眼药水应放在阴凉干燥处，避免污染。3.自我护理指导：指导患者进行自我监测，如每日监测血压、血糖，定期检查视力。告知患者如出现视力突然下降、视物变形加重、眼部疼痛、红肿等异常情况，应及时到医院就诊。指导患者进行日常生活能力训练，如使用放大镜阅读、借助触觉辨认物品等，提高生活自理能力。4.定期复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括视力、眼压、OCT、FFA等。出院后1周、1个月、3个月各复查1次，以后每3-6个月复查1次。如病情有变化，应随时复查。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，严格按照护理计划对患者的视力、眼底情况、血压、血糖等进行密切监测，及时发现患者的病情变化，并及时报告医生，为医生调整治疗方案提供了准确的依据。例如，在患者行雷珠单抗玻璃体腔内注射后，密切观察患者眼部情况，未出现感染等并发症。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了建立良好护患关系、疾病知识宣教、情绪疏导等多种心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。患者在住院期间情绪逐渐稳定，睡眠质量得到改善。3.安全护理全面：对患者的病房环境进行了合理的改造，提供了必要的生活协助，并加强了安全知识宣教，有效降低了患者受伤的风险。患者在住院期间未发生跌倒、碰撞等意外事件。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者进行了疾病知识、用药指导、自我护理等方面的健康教育，但在教育的深度和广度上还存在不足。例如，对于患者如何进行有效的眼部康复训练，讲解不够详细，患者掌握程度不够理想。2.多学科协作不够紧密：患者同时患有高血压、糖尿病等慢性疾病，眼部疾病与全身疾病密