尿道断裂会师术后个案护理

尿道断裂会师术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，货车司机，于2025年3月10日14：00因“车祸致下腹部疼痛伴排尿困难、尿道口滴血2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），饮酒史15年（每日啤酒500ml）。（二）现病史患者2小时前驾驶货车与小型轿车追尾，下腹部撞击方向盘，当即出现下腹部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）8分，无法自行排尿，尿道口有新鲜血液滴出，无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、气促、呼吸困难，无恶心、呕吐。由急救中心接入我院，急诊行骨盆X线检查示“左侧耻骨上下支、右侧坐骨支粉碎性骨折”，尿道造影示“后尿道膜部断裂，断端分离约1.5cm，造影剂外溢至盆腔”，急诊以“骨盆骨折合并后尿道断裂”收入泌尿外科。（三）体格检查入院时生命体征：体温（T）36.8℃，脉搏（P）92次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）125/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，强迫体位（屈膝卧位），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。下腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。外生殖器检查：阴茎无畸形，尿道口可见新鲜血迹，阴茎头无红肿，阴囊无肿胀、淤血，双侧睾丸对称，大小正常，无压痛，精索无增粗、压痛。骨盆挤压分离试验阳性，双下肢无畸形，感觉、运动正常，足背动脉搏动可触及。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数（WBC）11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例（N）78.5%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）256×10⁹/L；尿常规示红细胞满视野，白细胞3-5/HP，尿蛋白（±）；血生化示谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L，凝血功能（PT、APTT、TT）均在正常范围。影像学检查：骨盆CT平扫+三维重建示“左侧耻骨上下支、右侧坐骨支粉碎性骨折，骨折断端移位明显，后尿道周围可见不规则血肿影，范围约4cm×3cm”；尿道造影示“后尿道膜部连续性中断，断端间距约1.5cm，造影剂沿断端外溢至盆腔软组织内，膀胱充盈尚可，形态正常”；泌尿系B超示“膀胱内尿液潴留，尿量约450ml，双肾无积水，双侧输尿管无扩张”。（五）手术情况患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于2025年3月10日18：00在全身麻醉下行“尿道断裂会师术+耻骨上膀胱造瘘术”。术中取截石位，常规消毒铺巾，经尿道口插入F18号硅胶导尿管，在膀胱镜辅助下明确尿道断端位置，轻柔操作使导尿管通过断裂处进入膀胱，见淡黄色尿液引出，证实导尿管位置正确。随后于耻骨上作2cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开膀胱壁，放置F22号膀胱造瘘管，固定稳妥。术中反复冲洗膀胱及尿道，确认无明显出血后，逐层关闭手术切口，导尿管及膀胱造瘘管均接无菌集尿袋。术中出血约200ml，输注0.9%生理盐水500ml、羟乙基淀粉注射液500ml，手术历时120分钟。术后患者安返泌尿外科病房，带回导尿管、膀胱造瘘管各1根，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。术后即刻生命体征：T36.9℃，P88次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，意识清楚，能正确回答问题。（六）术后初始评估症状与体征：患者主诉下腹部及会阴部轻微疼痛，NRS评分4分，无头晕、恶心、呕吐，无胸闷、气促。伤口敷料干燥，尿道口无新鲜滴血，导尿管引流通畅，尿液呈淡红色，膀胱造瘘管引流尿液同样为淡红色，2小时内共引流尿液约300ml。心理状态：患者担心手术效果及术后能否恢复正常排尿，反复询问护士“以后还能像以前一样小便吗？”，情绪紧张，夜间入睡困难，需家属陪伴安慰。自理能力：患者因术后疼痛及留置引流管，翻身、下床等活动受限，Barthel指数评分60分（部分依赖），需协助完成洗漱、进食、排便等日常活动。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与尿道手术创伤、留置导尿管及膀胱造瘘管刺激有关。依据：患者术后持续主诉下腹部及会阴部疼痛，NRS评分4-6分，翻身或活动时疼痛加剧，表情痛苦，需依赖镇痛药物缓解。（二）排尿模式改变与后尿道断裂、术后留置导尿管及膀胱造瘘管有关。依据：患者术前无法自主排尿，术后依赖导尿管及膀胱造瘘管引流尿液，无法控制排尿过程，24小时尿量需通过引流管计量（术后首日24小时尿量1800ml）。（三）有感染的风险与手术创伤致皮肤黏膜屏障破坏、留置导尿管及膀胱造瘘管、机体应激状态有关。依据：患者存在开放性手术创面，留置2根侵入性引流管，术前血常规示WBC11.2×10⁹/L（高于正常参考值4-10×10⁹/L），术后机体处于应激状态，抵抗力相对下降，存在感染隐患。（四）焦虑与担心手术效果、术后恢复时间、可能出现尿道狭窄等并发症有关。依据：患者多次向医护人员询问预后，情绪紧张，夜间入睡时间不足4小时，家属反映患者术前术后性格明显变化，易烦躁。（五）知识缺乏与患者及家属首次经历尿道断裂手术，对疾病治疗、术后护理及康复知识不了解有关。依据：患者家属询问“导尿管和造瘘管要戴多久？”“回家后怎么护理伤口？”，患者对尿道扩张术的目的、时间安排及注意事项完全不清楚，出院前健康宣教时对饮食、活动禁忌回答不准确。（六）潜在并发症：尿道狭窄、尿瘘、术后出血依据：尿道断裂会师术后临床常见并发症为尿道狭窄（发生率约30%-50%），手术部位若愈合不良可能出现尿瘘；术后创面血管可能因活动不当、凝血功能异常出现继发性出血，术后首日尿液呈淡红色，提示存在少量出血。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划与目标计划：每4小时评估患者疼痛程度（NRS评分），采用非药物镇痛（体位护理、分散注意力）与药物镇痛结合的方式缓解疼痛，观察镇痛效果及药物不良反应。目标：术后48小时内患者疼痛NRS评分降至3分以下，能安静休息，主动配合翻身、下肢活动等护理操作，无明显镇痛药物不良反应（如恶心、头晕）。（二）排尿模式改变护理计划与目标计划：保持导尿管及膀胱造瘘管通畅，观察尿液颜色、性状、量，记录24小时出入量，术后2周开始夹闭膀胱造瘘管训练膀胱功能，遵医嘱按时拔除引流管。目标：术后72小时内尿液颜色由淡红转为淡黄，24小时尿量维持在1500-2000ml；术后4周顺利拔除膀胱造瘘管，术后8周拔除导尿管，拔管后患者能自主排尿，尿流基本通畅，无明显排尿困难。（三）感染预防护理计划与目标计划：严格执行无菌操作，每日消毒尿道口及膀胱造瘘口，定期更换集尿袋，监测体温、血常规、尿常规，鼓励患者多饮水，遵医嘱使用抗生素。目标：住院期间患者体温维持在36.0-37.2℃，血常规、尿常规指标恢复正常（WBC4-10×10⁹/L，尿常规红细胞＜5/HP、白细胞＜5/HP），尿道口及造瘘口周围皮肤清洁干燥，无红肿、渗液，尿液清澈无异味。（四）焦虑缓解护理计划与目标计划：每日与患者沟通不少于2次，讲解手术效果及恢复进程，介绍成功康复案例，鼓励家属参与护理，营造舒适病房环境。目标：术后3天内患者焦虑情绪缓解，能主动分享感受，夜间入睡时间延长至6小时以上，情绪稳定，积极配合治疗护理。（五）知识宣教护理计划与目标计划：采用口头讲解、图文手册、视频演示结合的方式，分阶段向患者及家属宣教疾病知识、引流管护理、饮食活动要求、康复训练及复查计划，定期评估掌握情况。目标：出院前患者及家属能准确复述引流管护理要点（固定、通畅、清洁）、饮食活动禁忌（避免辛辣、剧烈运动），知晓尿道扩张术时间（术后4周首次）及异常情况处理（如血尿加重、发热需就医）。（六）潜在并发症预防护理计划与目标计划：密切观察患者生命体征、伤口敷料、尿液颜色，术后限制剧烈活动，遵医嘱使用止血药物，定期复查尿道造影，指导患者进行盆底肌训练。目标：住院期间及出院随访6个月内，患者未发生术后大出血（24小时出血量＜50ml）、尿瘘，术后8周尿流率≥15ml/s，无明显尿道狭窄（排尿无明显变细、尿线分叉）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估：术后0-24小时每4小时采用NRS评分评估疼痛，记录疼痛部位、性质、诱发因素；24-48小时若疼痛稳定，改为每6小时评估1次，直至疼痛评分降至3分以下。术后6小时患者NRS评分6分，表情痛苦，翻身时疼痛加剧，立即采取干预措施。体位护理：术后6小时内协助患者取去枕平卧位，6小时后改为屈膝仰卧位，在膝下垫软枕，减轻下腹部张力，避免压迫手术部位；每2小时协助患者轴线翻身（翻身角度≤45°），翻身时专人固定引流管，避免牵拉刺激尿道，翻身前后评估疼痛变化。非药物镇痛：指导患者采用深呼吸放松法（缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒，重复10次为1组，每日3组）、听舒缓音乐（每次30分钟，每日2次）分散注意力；病房保持安静，光线柔和，减少外界刺激，为患者创造舒适休息环境。药物镇痛：术后6小时遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液100mg静脉滴注，用药后1小时复评NRS评分降至4分；术后12小时患者疼痛仍维持4分，遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mg（每日2次），用药期间观察有无恶心、头晕、胃肠道不适等不良反应，患者未出现明显药物不良反应。术后48小时患者NRS评分降至2分，仅在活动时偶有轻微不适，停用口服镇痛药，继续采用非药物方式维持疼痛缓解。（二）排尿模式改变护理干预引流管护理：（1）固定与通畅：导尿管采用“Y”型固定法固定于右侧大腿内侧（避免压迫左侧骨盆骨折部位），膀胱造瘘管固定于下腹部（距切口2cm处），固定带松紧以能伸入1指为宜，防止过紧影响血液循环或过松导致导管移位。每2小时挤压引流管1次（从近端向远端挤压），防止尿液沉渣堵塞导管，术后12小时发现膀胱造瘘管引流不畅，挤压后恢复通畅，考虑为尿液中少量血凝块堵塞。（2）尿液观察：每日观察尿液颜色、性状、量，记录24小时出入量。术后首日尿液呈淡红色，每小时尿量约75ml（24小时共1800ml）；术后48小时尿液转为淡茶色；术后72小时尿液转为淡黄色，清澈透明。若尿液颜色突然加深或出现血凝块，立即报告医生，排查是否存在术后出血。（3）集尿袋更换：严格遵循无菌操作原则，每日更换1次集尿袋，更换时戴无菌手套，先关闭引流管开关，消毒接口后分离旧袋，连接新袋，新袋位置低于膀胱水平30cm，防止尿液反流。更换后记录尿液量及性状，术后期间未发生尿液反流情况。膀胱功能训练：术后2周患者病情稳定，遵医嘱开始夹闭膀胱造瘘管训练膀胱功能。初始夹闭时间为1小时，患者出现明显尿意时开放，记录开放时尿量（约200ml）；若患者无明显不适，逐渐延长夹闭时间至2-3小时，开放时尿量控制在300-400ml（避免膀胱过度充盈影响尿道愈合）。训练期间观察患者有无腹胀、腹痛，若出现不适立即开放导管，调整夹闭时间。术后4周复查膀胱造影示“膀胱形态正常，无造影剂外溢”，遵医嘱拔除膀胱造瘘管，拔除后用无菌纱布覆盖造瘘口，每日更换1次，3天后造瘘口愈合。导尿管拔除与排尿观察：术后8周复查尿道造影示“后尿道通畅，无明显狭窄”，遵医嘱拔除导尿管。拔管前夹闭导尿管24小时，训练膀胱收缩功能；拔管时动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，拔管后鼓励患者多饮水（每日2500ml），观察排尿情况。拔管后首次排尿患者诉轻微尿痛，尿流较细，多饮水后30分钟再次排尿，尿痛缓解，尿流变粗；拔管后3天患者排尿基本正常，每日排尿6-8次，每次尿量约300ml，无尿频、尿急、排尿困难。（三）感染预防护理干预无菌操作与局部护理：每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及膀胱造瘘口周围皮肤，尿道口消毒范围以尿道口为中心，直径5cm，由内向外螺旋式消毒，每日2次；造瘘口消毒后覆盖无菌纱布，若纱布渗湿及时更换。更换引流管接口、集尿袋时，严格消毒接口部位，避免污染。护理过程中戴无菌手套，操作前后洗手，防止交叉感染。病情监测：术后每日测量体温4次，若体温＞37.3℃，增加测量次数至每4小时1次。术后3天患者体温波动在36.8-37.1℃，无发热；术后5天复查血常规示WBC8.5×10⁹/L，N65%，恢复正常；术后7天复查尿常规示红细胞5-8/HP，白细胞0-2/HP，指标正常。观察尿道口、造瘘口有无红肿、渗液，患者住院期间两处皮肤均清洁干燥，无感染征象。抗生素使用与饮水指导：遵医嘱术后静脉滴注头孢曲松钠注射液2.0g（每日1次），共使用7天，用药期间观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者未出现药物不良反应。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，以稀释尿液，增加尿量，冲洗尿道，减少细菌滋生，患者能主动配合饮水，每日饮水量达标。（四）焦虑缓解护理干预心理沟通：术后每日上午、下午各与患者沟通1次，每次15-20分钟，用通俗语言讲解手术情况（如“手术很成功，导尿管帮助尿道愈合，以后能正常排尿”），展示术后复查结果（如骨盆CT、尿道造影报告），解答患者疑问。针对患者担心的尿道狭窄问题，解释“术后定期扩张尿道，能有效预防狭窄，很多患者都恢复得很好”，并介绍同病房术后康复患者与患者交流，分享恢复经验，缓解其顾虑。家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者目前情绪状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与护理（如协助患者饮水、翻身），让患者感受到家庭关怀。家属积极配合，每日陪伴患者，帮助患者调整心态，患者情绪逐渐稳定。睡眠改善：为患者创造良好睡眠环境，夜间21：00后调暗病房灯光，减少人员走动；若患者入睡困难，指导其睡前听舒缓音乐、温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟）。术后3天患者夜间入睡时间延长至6小时以上，情绪明显好转，能主动与护士交流病情。（五）知识宣教护理干预分阶段宣教：（1）术后1-3天（急性期）：重点宣教引流管护理要点，如“不要牵拉导管，保持通畅，出现引流不畅及时告知护士”；告知患者术后饮食需清淡，避免辛辣、油腻食物，多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉），预防便秘（便秘时腹压增加可能影响尿道愈合）。（2）术后4-7天（恢复期）：宣教活动指导，如“术后1周可在床上进行踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10分钟，每日3次），2周后可下床轻微活动，避免长时间站立、行走”；讲解膀胱功能训练的目的和方法，让患者理解训练的重要性。（3）术后2-4周（出院前）：重点宣教尿道扩张术知识，告知患者“术后4周需首次行尿道扩张术，之后每2周1次，共3次，再改为每月1次，持续3个月，扩张能防止尿道狭窄”；演示盆底肌训练方法（收缩肛门，每次3-5秒，放松1-2秒，重复10-15次为1组，每日3组），指导患者正确训练。宣教方式与评估：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”结合的方式，发放《尿道断裂术后康复手册》，手册包含引流管护理、饮食活动、复查计划等内容，图文并茂；播放尿道扩张术动画视频，直观展示操作过程。宣教后采用“提问反馈”方式评估掌握情况，如提问“出现什么情况需要及时就医？”，患者能回答“血尿加重、发热、排尿困难”，说明掌握良好。出院指导：出院前详细告知患者出院后注意事项：①饮食：继续多饮水，每日2000-2500ml，避免饮酒、吸烟；②活动：3个月内避免剧烈运动（如跑步、跳跃、重体力劳动），避免久坐、骑行；③复查：术后4、6、8周返院行尿道扩张术，之后每月1次，持续3个月，定期复查尿常规、尿流率；④异常处理：若出现排尿困难加重、尿流变细、血尿、发热等，立即就医。（六）潜在并发症预防护理干预术后出血预防：术后24小时内密切监测生命体征，每4小时测量BP、P，若出现BP下降（＜90/60mmHg）、P加快（＞100次/分），警惕出血；观察伤口敷料有无渗血、渗液，尿液颜色变化。术后首日尿液呈淡红色，遵医嘱给予氨甲环酸注射液1.0g静脉滴注（每日1次），共3天，预防出血。术后24小时内限制患者活动，卧床休息，避免翻身过频或剧烈活动，防止创面血管破裂，患者未发生术后大出血。尿瘘预防：观察手术切口及会阴部有无渗液、尿液漏出，若出现切口渗液增多、会阴部潮湿，及时报告医生。保持手术切口敷料干燥，若敷料渗湿及时更换；指导患者避免腹压增加的动作（如咳嗽时按压腹部、避免便秘），减少尿瘘发生风险。患者住院期间未出现尿瘘征象。尿道狭窄预防：术后定期复查尿道造影，术后4周首次复查示“尿道通畅，无明显狭窄”，遵医嘱行尿道扩张术，扩张时协助医生做好无菌操作，扩张后观察患者排尿情况，有无尿痛、血尿加重。指导患者坚持盆底肌训练，增强膀胱逼尿肌功能，促进排尿顺畅。术后8周患者尿流率16ml/s（正常≥15ml/s），无排尿困难，无尿道狭窄表现。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者本次住院共28天，通过实施全面、系统的护理干预，达到预期护理目标：①疼痛控制：术后48小时疼痛NRS评分降至2分以下，无镇痛药物不良反应；②排尿功能：术后4周顺利拔除膀胱造瘘管，8周拔除导尿管，拔管后排尿功能逐渐恢复，出院时尿流率16ml/s；③感染预防：住院期间无发热，血常规、尿常规指标正常，无尿道口及造瘘口感染；④情绪改善：焦虑情绪明显缓解，出院时情绪稳定，对康复有信心；⑤知识掌握：患者及家属能准确复述术后护理要点及复查计划；⑥并发症预防：未发生术后出血、尿瘘、尿道狭窄等并发症，护理工作满意度达95%。（二）护理不足分析健康宣教针对性不足：在尿道扩张术宣教中，虽采用多种方式，但部分内容仍较抽象，如未详细说明扩张术的疼痛程度（仅告知“轻微疼痛”），导致患者首次扩张时因心理准备不足出现明显紧张，扩张后诉疼痛NR