尿道损伤修补术后个案护理

尿道损伤修补术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，42岁，已婚，个体户，因“车祸致会阴部疼痛、不能自行排尿6小时”于2025年X月X日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶饮酒，家族中无遗传性疾病史。（二）受伤经过患者当日8:00驾驶小型货车时与前方车辆追尾，会阴部撞击方向盘下方硬物，当即出现会阴部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴尿道口少量滴血，无法自行排尿，无头晕、头痛、胸闷、腹痛等不适。由家属送至当地医院，行泌尿系超声提示“膀胱过度充盈，残余尿量约550ml，尿道球部结构不清”，为进一步治疗转诊至我院，急诊以“尿道损伤（球部）”收住泌尿外科。（三）入院查体生命体征：体温37.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身查体：神志清楚，精神紧张，急性病容。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科查体：会阴部明显肿胀，范围约6cm×5cm，皮肤青紫，压痛显著，无皮肤破损；尿道口可见新鲜血迹，挤压会阴部无脓性分泌物溢出；膀胱区膨隆，下界位于耻骨联合上3横指，叩诊呈浊音，压痛阳性；阴茎、阴囊无明显畸形，双侧睾丸、附睾未触及异常，直肠指检示前列腺位置正常，无浮动感，指套无染血。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数11.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比80.2%（参考值50-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白132g/L（参考值130-175g/L）；尿常规示尿红细胞满视野（参考值0-5/HP），尿白细胞12-15/HP（参考值0-5/HP），尿蛋白（+），尿葡萄糖（-）；血生化示肌酐86μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。影像学检查：泌尿系CTU（计算机断层扫描尿路成像）示尿道球部连续性中断，断端间距约0.8cm，周围软组织肿胀，可见渗出影，膀胱内大量尿液潴留，双肾、输尿管未见明显扩张及结石；尿道造影示经尿道口注入造影剂后，造影剂于尿道球部外溢，近端尿道扩张，远端尿道未显影，明确尿道球部断裂。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺、心膈未见明显异常。（五）治疗经过患者入院后，急诊完善术前准备，于当日18:00在全麻下行“尿道球部损伤修补术+经尿道留置导尿管术”。术中见尿道球部横向断裂，断端有少量活动性出血，周围组织水肿明显，清除局部血肿及坏死组织后，用4-0可吸收线间断吻合尿道断端，吻合后经尿道插入F18三腔气囊导尿管，气囊注水30ml固定，检查吻合口无渗漏，留置盆腔引流管1根。手术历时120分钟，术中出血约80ml，输注0.9%氯化钠注射液500ml、羟乙基淀粉注射液500ml。术后安返病房，给予心电监护、吸氧（3L/min），遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0g（每日1次）预防感染、盐酸左氧氟沙星注射液0.5g（每日1次）抗感染、盐酸帕洛诺司琼注射液0.25mg（每日1次）预防恶心呕吐、注射用矛头蝮蛇血凝酶1KU（术后当日1次）止血，以及补液、止痛等对症治疗。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与尿道损伤、手术创伤及会阴部肿胀有关依据：患者主诉会阴部疼痛，数字疼痛评分法（NRS）评分7分，表情痛苦，卧床时不敢随意翻身，活动受限；查体见会阴部肿胀、压痛显著，符合急性疼痛的临床表现。（二）尿潴留：与尿道断裂导致尿液排出通道受阻有关依据：患者受伤后无法自行排尿，入院时膀胱区膨隆，叩诊浊音，B超提示膀胱残余尿量约550ml；术后虽留置导尿管，但需警惕导尿管堵塞导致的继发性尿潴留，符合尿潴留的诊断依据。（三）有感染的风险：与尿道损伤、留置导尿管、手术创伤及局部黏膜破损有关依据：患者血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，尿常规示尿白细胞增多；尿道黏膜破损、留置导尿管及手术创伤均破坏了尿道的自然防御屏障，增加感染风险，符合感染风险的诊断依据。（四）焦虑：与担心手术效果、术后恢复情况及住院费用有关依据：患者入院后频繁询问“手术能不能修好”“以后会不会影响排尿”，夜间入睡困难，需家属陪伴；家属表述患者术前反复查看医疗费用清单，情绪紧张，食欲较平时下降，符合焦虑的诊断依据。（五）知识缺乏：与缺乏尿道损伤修补术后护理及康复相关知识有关依据：患者询问“导尿管要插多久”“回家后能不能洗澡”“什么时候能正常工作”，对导尿管护理方法、术后饮食及活动要求不了解；在指导多饮水时，患者表示“担心喝水多了排尿痛”，存在认知误区，符合知识缺乏的诊断依据。（六）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、会阴部肿胀及引流管压迫有关依据：患者术后需卧床休息（预计卧床1-2周），会阴部肿胀导致局部皮肤张力增加；盆腔引流管及导尿管固定时可能压迫皮肤，若护理不当易导致局部皮肤发红、破损，符合皮肤完整性受损风险的诊断依据。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标短期目标（术后1-3天）：患者疼痛NRS评分降至≤3分，能安静休息，翻身时无明显痛苦表情；掌握2种非药物止痛方法（如深呼吸、转移注意力）。长期目标（出院前）：患者疼痛完全缓解（NRS评分0分），能自主完成翻身、坐起等动作，无持续性疼痛困扰。护理计划：每4小时评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物并观察效果；采取体位护理、物理镇痛等非药物措施；指导患者正确使用疼痛评估工具，及时反馈疼痛变化。（二）针对“尿潴留”的护理计划与目标短期目标（术后24小时内）：导尿管引流通畅，尿液颜色由淡红逐渐转为淡黄，每小时尿量≥30ml；膀胱区无膨隆、压痛。长期目标（拔管后）：患者能自行排尿，尿线粗、通畅，B超提示膀胱残余尿量≤100ml，无排尿困难。护理计划：妥善固定引流管，避免扭曲、受压；每小时观察尿液颜色、量及性状；定期挤压导尿管，防止血块堵塞；拔管前进行膀胱功能训练，拔管后评估排尿情况。（三）针对“有感染的风险”的护理计划与目标短期目标（术后7天内）：患者体温维持在36.0-37.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常；尿道口无红肿、分泌物，尿液清澈，无异味。长期目标（出院时）：患者无尿路感染、伤口感染等并发症，掌握预防感染的自我护理方法。护理计划：每日监测体温4次，遵医嘱使用抗生素并观察不良反应；严格执行导尿管及尿道口护理；指导患者多饮水，保持尿液通畅；观察伤口及引流管分泌物情况，及时更换敷料。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（术后3天内）：患者能主动与护士沟通病情，夜间睡眠时长≥6小时，无需依赖镇静药物；焦虑评分（SAS）由入院时的65分降至≤50分。长期目标（出院前）：患者情绪稳定，能正确看待术后恢复过程，对预后有信心，SAS评分≤40分。护理计划：每日与患者沟通2-3次，用通俗语言解释病情及治疗方案；鼓励家属参与护理，给予情感支持；创造安静舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱使用助眠药物。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标短期目标（术后5天内）：患者能准确说出导尿管留置时间（4-6周）、每日饮水量（2000-3000ml）及术后活动要求；正确演示尿道口清洁方法。长期目标（出院时）：患者能完整叙述术后康复注意事项（如避免剧烈运动、定期复查时间），无认知误区。护理计划：采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式进行健康宣教；根据患者接受程度分次讲解，及时解答疑问；出院前进行知识考核，强化重点内容。（六）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标短期目标（术后7天内）：患者会阴部皮肤无发红、破损，受压部位（如骶尾部、足跟）皮肤完整，无压疮前兆。长期目标（出院时）：患者及家属掌握皮肤护理方法，能自主观察皮肤情况，无皮肤损伤发生。护理计划：每2小时协助患者翻身1次，按摩受压部位；保持会阴部清洁干燥，及时更换潮湿敷料；选择宽松、柔软的衣物，避免引流管压迫皮肤；指导家属协助进行皮肤护理。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估与药物干预：术后返回病房即采用NRS评分评估疼痛，初始评分6分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，用药后30分钟复评，评分降至4分；术后6小时再次复评，评分5分，追加布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后复评降至2分。此后每4小时评估1次，记录疼痛部位、性质（胀痛/刺痛）及持续时间，若NRS评分＞4分及时报告医生调整用药。术后第2天患者疼痛评分稳定在2-3分，遵医嘱改为仅口服布洛芬缓释胶囊0.3g（每12小时1次）；术后第4天疼痛评分降至1分，停用止痛药物。非药物止痛措施：①体位护理：协助患者取仰卧位，在会阴部下方垫软枕（高度约5cm），减轻局部压迫；翻身时采用“轴线翻身法”，避免牵拉会阴部，动作轻柔缓慢，防止疼痛加重。②物理镇痛：术后第2天开始，用50℃左右的温毛巾热敷下腹部（避开伤口），每次15分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张；指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，用鼻缓慢吸气4秒，屏息2秒，再用口缓慢呼气6秒，每次10分钟，每日3次，降低疼痛感知。③转移注意力：根据患者喜好，播放轻音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日2次；与患者聊其感兴趣的话题（如经营的生意、家庭生活），减少对疼痛的关注，术后第3天患者反馈“听音乐时感觉疼痛轻多了”。（二）尿潴留与引流管护理干预导尿管护理：①固定与通畅维护：采用“Y”型固定法，将导尿管固定于大腿内侧，避免牵拉；引流袋低于膀胱水平（距床面约30cm），防止尿液反流；每2小时挤压导尿管1次（从尿道口向引流袋方向挤压），防止血块堵塞。术后第1天，发现导尿管引流不畅，尿液颜色加深（呈暗红色），立即用注射器抽取0.9%氯化钠注射液20ml低压冲洗导尿管，冲出少量小血块后引流恢复通畅，尿液颜色逐渐变浅。②尿道口护理：每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端（距尿道口10cm内）2次，消毒顺序为“尿道口→龟头→冠状沟→导尿管近端”，动作轻柔，避免损伤黏膜；观察尿道口有无红肿、分泌物，术后第2天尿道口血迹消失，无红肿，术后第5天起改为每日消毒1次。③引流袋更换：每周更换引流袋1次，严格无菌操作，更换前洗手，戴无菌手套，关闭导尿管开关，分离引流袋与导尿管接头，消毒接头后连接新引流袋，更换后记录引流袋更换时间及尿液情况。尿液观察与记录：每小时观察尿液颜色、量及性状，记录在护理单上。术后第1天尿液呈淡红色，每小时尿量30-50ml，24小时总尿量约1500ml；术后第2天尿液转为淡粉色，每小时尿量40-60ml，24小时总尿量约1800ml；术后第3天尿液呈淡黄色，每小时尿量50-70ml，24小时总尿量约2000ml。若发现尿量＜30ml/h，立即检查导尿管是否通畅，同时监测血压、心率，排查血容量不足；若尿液颜色突然加深或出现血凝块，及时报告医生处理。膀胱功能训练：术后2周开始夹闭导尿管，采用“定时开放”模式，白天每2小时开放1次，夜间每3小时开放1次，模拟正常排尿反射。开放时观察患者有无膀胱区胀痛，询问排尿感觉，记录排尿量；夹闭期间若患者出现膀胱区不适，及时开放导尿管。训练期间每日用B超监测膀胱残余尿量，术后3周残余尿量约120ml，术后4周降至80ml，达到拔管标准。拔管护理：术后4周在局麻下行尿道造影，提示尿道吻合口通畅，无狭窄，遵医嘱拔除导尿管。拔管前向患者解释操作过程，减轻紧张；拔管时动作轻柔，缓慢拔出，避免损伤尿道黏膜；拔管后协助患者站立排尿，观察排尿情况，患者首次排尿顺利，尿线粗，无尿痛，尿量约300ml；拔管后24小时内监测排尿次数、尿量及尿线情况，无排尿困难，复查B超示残余尿量70ml，符合出院标准。（三）感染预防护理干预体温与实验室指标监测：每日8:00、12:00、16:00、20:00测量体温，记录变化趋势。术后第1天患者体温37.8℃，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每次20分钟，30分钟后复温37.2℃；术后第2天体温37.0℃，术后第3天恢复至36.5℃，此后维持在正常范围。术后第7天复查血常规，白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，恢复正常；术后第5天复查尿常规，尿红细胞3-5/HP，尿白细胞0-2/HP，尿蛋白（-），提示尿道黏膜修复良好，无感染迹象。抗生素使用护理：遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0g（每日10:00）、盐酸左氧氟沙星注射液0.5g（每日16:00），用药前严格执行“三查七对”，头孢曲松钠用药前做皮试（阴性）。输注过程中观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心等不良反应，调节滴速（头孢曲松钠40滴/分，左氧氟沙星30滴/分），避免速度过快引起不适。患者用药期间无不良反应，术后7天遵医嘱停用抗生素。伤口与盆腔引流管护理：①伤口护理：会阴部伤口用无菌敷料覆盖，每日更换1次，观察伤口有无渗血、渗液。术后第1天伤口有少量淡红色渗液，更换敷料后加压包扎；术后第3天渗液消失，敷料干燥；术后第7天拆除伤口缝线，伤口愈合良好，无红肿、裂开。②盆腔引流管护理：妥善固定引流管，观察引流液颜色、量及性状，术后第1天引流液呈暗红色（约50ml），术后第2天转为淡红色（约30ml），术后第3天引流液清亮（约10ml），术后第4天遵医嘱拔除引流管，拔管后按压穿刺点5分钟，用无菌敷料覆盖，24小时后无渗液，更换敷料1次后无需再覆盖。饮水与尿液冲洗护理：指导患者术后6小时开始饮水，每日饮水量控制在2000-3000ml，分多次饮用（每次200-300ml），避免一次性大量饮水引起腹胀。告知患者“多饮水能增加尿量，冲洗尿道，减少细菌滋生”，纠正其“喝水多排尿痛”的误区。患者术后第2天开始每日饮水约2500ml，尿液保持淡黄色，无异味，有效预防了尿路感染。（四）焦虑护理干预心理沟通与病情解释：每日上午、下午各与患者沟通1次，每次15-20分钟，用通俗语言解释病情，如“目前尿道吻合口愈合良好，导尿管通畅，按照恢复进度，4-6周就能拔管，大多数患者拔管后都能正常排尿，不会影响生活”；展示尿道损伤修补术的示意图，说明手术方式及术后恢复过程，减少患者对“手术效果”的担忧。针对患者关心的住院费用，与医护人员及家属共同制定费用控制计划，如“优先使用医保范围内药物，减少不必要的检查”，缓解其经济压力。家属支持与情感疏导：与家属沟通，告知其“家属的鼓励对患者恢复很重要”，指导家属多陪伴患者，倾听其感受，避免提及“会不会留后遗症”等负面话题。术后第3天，患者因担心生意无人打理再次出现焦虑，家属按照指导，向患者展示“店员每日汇报的生意情况”，告知“店里一切正常，不用操心”，患者情绪逐渐平复。睡眠改善护理：创造安静的睡眠环境，夜间关闭病房大灯，使用地灯，拉上窗帘；睡前协助患者温水泡脚（水温40℃左右，时间15分钟），促进睡眠；若患者入睡困难，遵医嘱给予地西泮片5mg口服（术后第1、2天各1次），术后第3天患者能自主入睡，睡眠时长达到6.5小时，此后无需使用助眠药物。焦虑评分监测：入院时采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者评分65分（中度焦虑）；术后第3天复评，评分52分（轻度焦虑）；术后第7天复评，评分40分（无焦虑）；出院前复评，评分35分，情绪稳定，对预后充满信心。（五）知识缺乏护理干预分阶段健康宣教：①术后1-3天（急性期）：重点讲解“导尿管护理”“疼痛管理”“饮水要求”，采用口头讲解+图文手册结合的方式，手册内容包括“导尿管固定方法”“尿道口消毒步骤”“每日饮水量记录表”，让患者及家属随时查阅。每日提问1-2个重点问题，如“导尿管堵塞了怎么办”“每天要喝多少水”，确保患者掌握。②术后4-7天（恢复期）：讲解“术后活动”“饮食禁忌”“伤口护理”，示范“床上翻身”“坐起”的正确动作，告知“术后2周内避免久坐、弯腰，3个月内避免剧烈运动（如跑步、搬重物）”；饮食上强调“避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、酒精），多吃富含蛋白质（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）和膳食纤维（如蔬菜、水果）的食物，预防便秘”。③出院前1-2天（康复期）：讲解“拔管后护理”“复查时间”“并发症观察”，告知“拔管后若出现尿线变细、排尿困难、尿道口流脓，需及时来院就诊”；复查时间为“拔管后1周、1个月、3个月”，每次复查项目包括“尿常规、泌尿系超声、尿道造影（必要时）”。视频与示范教学：针对“尿道口清洁”“翻身动作”等操作类知识，播放教学视频（时长5-8分钟），护士现场示范，让患者及家属模仿操作，直至掌握。术后第5天，让患者家属演示“尿道口消毒”，护士观察并纠正不规范动作（如消毒顺序错误、用力过大），确保操作正确。个性化答疑：建立“疑问记录本”，让患者及家属随时记录不懂的问题，护士每日定时解答（上午10:00、下午16:00），避免问题积累。患者提出的“回家后能不能洗澡”，解答“拔管前可擦浴，拔管后1周若伤口愈合良好可淋浴，避免盆浴”；“什么时候能正常工作”，解答“轻体力工作（如办公室工作）可在拔管后2周开始，重体力工作（如搬运、驾驶）需在术后3个月，经医生评估后确定”。出院知识考核：出院前采用“口头提问+操作考核”的方式评估，提问内容包括“术后3个月内禁止哪些活动”“复查时间”“并发症观察要点”，患者均能准确回答；操作考核“尿道口消毒”，患者家属能正确完成，无遗漏步骤，达到出院知识掌握标准。（六）皮肤完整性受损风险护理干预压疮预防护理：①翻身与按摩：每2小时协助患者翻身1次，翻身顺序为“仰卧位→左侧卧位→仰卧位→右侧卧位”，每次翻身时按摩受压部位（骶尾部、足跟、肩胛部），用手掌大鱼际肌顺时针按摩，每次5分钟，促进局部血液循环。术后第3天，发现患者骶尾部皮肤轻度发红，增加翻身频率至每1.5小时1次，局部涂抹凡士林保护皮肤，2天后皮肤颜色恢复正常。②体位垫使用：在足跟处垫软枕（高度约10cm），肩胛部垫小软枕，减轻局部压力；会阴部肿胀明显时，在会阴部下方垫透气软枕，避免皮肤长时间受压。③床单位管理：保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换潮湿的床单、衣物，避免汗液、尿液刺激皮肤。会阴部皮肤护理：每日用温水清洁会阴部（避开伤口），清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦；若会阴部肿胀明显，遵医嘱用50%硫酸镁溶液湿敷（每日2次，每次20分钟），促进消肿，湿敷时确保敷料湿润，避免干燥后刺激皮肤。术后第4天，会阴部肿胀明显减轻，皮肤无发红、破损。引流管压迫防护：调整导尿管及盆腔引流管的固定位置，避免压迫皮肤；选择宽松、柔软的棉质内裤，避免内裤过紧摩擦皮肤；每日检查引流管固定处皮肤情况，若出现局部发红，及时调整固定位置，涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏）。皮肤情况监测：每日观察患者皮肤情况，重点检查“骶尾部、足跟、肩胛部、会阴部、引流管固定处”，记录皮肤颜色、温度、有无破损；出院前教会患者及家属“皮肤观察方法”，告知“若出现皮肤发红、疼痛、破损，需及时处理或来院就诊”。患者住院期间无皮肤损伤发生，皮肤完整性良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院期间（共28天），通过系统的护理干预，各项护理目标均顺利达成：①疼痛得到有效控制，术后第4天停用止痛药物，出院前无疼痛；②导尿管引流通畅，无尿潴留发生，拔管后排尿正常；③无感染、皮肤损伤等并发症，实验室指标恢复正常；④焦虑情绪缓解，SAS评分从65分降至35分；⑤掌握术后护理及康复知识，能正确回答重点问题，家属能完成操作类护理；⑥伤口愈合良好，如期出院，出院时对护理工作满意度为98分（满分100分）。（二）护理过程中的优点疼痛管理精细化：采用“药物+非药物”联合干预，每4小时评估疼痛，及时调整用药，非药物措施（如温热敷、深呼吸训练）针对性强，有效缓解了患者疼痛，减少了止痛药物的使用剂量和时间。引流管护理规范化：严格执行导尿管护理流程，包括“固定、通畅维护、消毒、更换”，每小时观察尿液情况，及时处理堵塞问题，未发生尿路感染及尿液反流，为尿道吻合口愈合提供了良好条件。健康宣教个性化：根据患者恢复阶段（急性期、恢复期、康复期）制定不同的宣教重点，采用“口头+图文+视频+示范”多种方式，结合提问、考核确保患者掌握，避免了“一刀切”的宣教模式，提高了宣教效果。心理护理人性化：关注患者的情绪变化，通过沟通、家属支持、睡眠改善等措施，缓解焦虑情绪，同时考虑到患者的经济压力，协助制定