尿道狭窄扩张术后个案护理

尿道狭窄扩张术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，48岁，已婚，汉族，某企业技术人员，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m²，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无泌尿系统疾病遗传史。患者于2025年3月10日因“进行性排尿困难3个月，加重1周”入院，入院时意识清楚，精神尚可，饮食、睡眠正常，大便通畅，自理能力评分（Barthel指数）95分，仅排尿方面需协助观察。（二）病史资料既往史：患者2年前因“车祸致骨盆骨折合并尿道损伤”在外院行“尿道修补术”，术后恢复良好，排尿功能正常；有“高血压”病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在120-135/80-85mmHg，无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。现病史：患者3个月前无明显诱因出现排尿费力，尿线变细，呈“滴沥状”，无尿痛、尿急、血尿，未予重视；1周前上述症状加重，排尿时间延长至5-8分钟/次，夜间需起床排尿3-4次（夜尿增多），偶有下腹部胀痛，无发热、腰痛。自行增加饮水量后症状无改善，遂来我院就诊，门诊行“尿道造影”提示“尿道球部狭窄（狭窄段长约1.2cm，管径约4mm）”，为进一步治疗收入泌尿外科。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身评估：神志清楚，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：尿道口无红肿、分泌物，尿道外口无狭窄；膀胱区轻度压痛，无肌紧张，叩诊呈鼓音（膀胱未充盈时），充盈后膀胱区叩诊呈浊音，范围约平脐下2横指（尿量约300ml时）；直肠指检：前列腺大小约3cm×4cm×2.5cm，质地中等，表面光滑，无结节，中央沟存在，无压痛，指套退出时无染血。（四）辅助检查实验室检查：①尿常规（入院当日）：尿白细胞3/HPF，尿红细胞1/HPF，尿蛋白（-），尿糖（-），尿比重1.020，pH值6.5，尿亚硝酸盐（-）；②血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L；③血生化（入院当日）：尿素氮5.2mmol/L，血肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质（钠138mmol/L、钾4.2mmol/L、氯102mmol/L、钙2.3mmol/L）均正常；④尿培养+药敏（入院第2天）：无细菌生长，无真菌生长。影像学检查：①泌尿系B超（入院当日）：双肾大小正常（左肾10.5cm×5.2cm，右肾10.2cm×5.0cm），肾实质回声均匀，集合系统无分离；膀胱壁轻度增厚（约3mm），残余尿量约50ml（排尿后测量）；前列腺大小正常，内部回声均匀；②尿道造影（入院前3天，外院）：尿道球部可见狭窄段，长约1.2cm，狭窄处管径约4mm，狭窄近端尿道轻度扩张（管径约8mm），远端尿道通畅，造影剂排泄通畅，无外渗。其他检查：尿流动力学检查（入院第2天）：最大尿流率8.5ml/s（正常参考值＞15ml/s），平均尿流率4.2ml/s（正常参考值＞8ml/s），排尿时间12秒，提示“下尿路梗阻”。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与尿道扩张术创伤、尿道黏膜刺激有关依据：患者术后1小时诉尿道内“烧灼样疼痛”，疼痛视觉模拟评分（VAS）6分，无放射痛，改变体位（如站立、坐位）时疼痛无明显加重，平卧时稍缓解；查体：尿道外口无渗血，膀胱区无压痛，无腹肌紧张。（二）排尿形态异常：与尿道狭窄、术后尿道黏膜水肿有关依据：患者术前排尿费力、尿线变细、夜尿增多（3-4次/夜），尿流动力学检查提示最大尿流率8.5ml/s；术后2小时首次排尿，仍感排尿不畅，尿线偏细（直径约2mm），排尿时间约6分钟，每次尿量约150ml，术后4小时复查残余尿量约30ml。（三）有感染的风险：与尿道黏膜损伤、尿路操作（扩张术）有关依据：尿道扩张术属于有创操作，术中可能损伤尿道黏膜，破坏尿道黏膜屏障；患者术后尿道外口有少量分泌物（清亮），尿常规虽暂未提示感染，但尿路操作后感染风险升高；患者术后需卧床休息，饮水量初期不足（术后6小时内饮水量约500ml），不利于尿道冲洗。（四）焦虑：与担心术后排尿功能恢复、疾病复发有关依据：患者入院时向护士反复询问“术后能不能恢复正常排尿”“会不会再狭窄”，夜间入睡困难（需30分钟以上才能入睡）；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分（正常参考值≤50分），提示中度焦虑。（五）知识缺乏：缺乏尿道狭窄扩张术后自我护理知识依据：患者不知道术后需饮水量、活动限制，出院前询问“回家后能不能跑步”“要不要复查”，对术后异常症状（如血尿、尿痛加重）的识别与处理方法不了解。三、护理计划与目标根据上述护理问题，结合患者病情严重程度、恢复预期及护理资源，制定短期（术后1-3天）与长期（术后1周-出院）护理计划及目标：（一）短期护理目标（术后1-3天）疼痛管理：患者尿道内疼痛明显缓解，VAS评分降至≤3分，无需频繁使用镇痛药物。排尿功能：患者排尿逐渐通畅，尿线变粗（直径≥3mm），每次尿量≥200ml，排尿时间≤3分钟，残余尿量≤20ml，夜尿次数减少至≤1次/夜。感染预防：患者体温维持在36.0-37.2℃，尿常规白细胞≤5/HPF，尿道外口无红肿、分泌物，无尿频、尿急、尿痛等感染症状。情绪改善：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至≤55分，夜间入睡时间缩短至≤15分钟，无频繁询问病情的情况。知识掌握：患者能准确说出术后2项核心自我护理要点（如饮水量、活动限制），能识别1-2项术后异常症状（如持续血尿、高热）。（二）长期护理目标（术后1周-出院）排尿功能：患者排尿功能恢复正常，尿流动力学检查提示最大尿流率＞15ml/s，残余尿量≤10ml，无排尿费力、尿线变细、夜尿增多等症状。感染预防：患者无尿路感染发生，尿培养持续阴性，血常规、尿常规指标正常。情绪状态：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分≤50分，睡眠质量良好，对疾病恢复有信心，无过度担忧。知识掌握：患者能全面掌握术后自我护理知识（饮食、活动、复查、异常症状处理），能独立记录排尿日记（包括排尿时间、尿量、尿线情况），出院后能按计划复查。并发症预防：患者无尿道出血、尿道穿孔、尿潴留等术后并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估：术后每1小时采用VAS评分评估患者疼痛程度，同时记录疼痛部位、性质（如烧灼样、刺痛）、持续时间及诱发/缓解因素，直至VAS评分≤3分后改为每4小时评估1次；若患者出现疼痛突然加重（VAS评分＞7分），立即通知医生，排查是否存在尿道穿孔、出血等并发症。药物干预：遵医嘱给予镇痛药物，术后1小时患者VAS评分6分，给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射（q6hprn）；用药后30分钟复评VAS评分降至4分，术后6小时复评VAS评分3分，未再次用药；告知患者镇痛药物可能出现的不良反应（如头晕、恶心），观察用药后反应，患者无不良反应发生。非药物干预：①体位护理：协助患者取平卧位或侧卧位，避免膀胱区、尿道区受压，术后6小时内避免站立或坐位时间过长（每次不超过10分钟）；②局部冷敷：术后2小时开始，用4℃生理盐水浸湿毛巾（拧至半干），敷于下腹部（膀胱区），每次15分钟，间隔2小时，缓解尿道黏膜水肿与疼痛，注意观察局部皮肤温度，避免冻伤；③放松训练：指导患者进行深呼吸放松（用鼻缓慢吸气5秒，屏气2秒，用口缓慢呼气7秒），每次5-10分钟，每日3次，通过放松肌肉缓解疼痛相关焦虑；④环境管理：保持病室安静，温度控制在22-24℃，光线柔和，减少外界刺激，为患者创造舒适的休息环境。（二）排尿形态异常的护理干预排尿观察与记录：术后每2小时观察患者排尿情况，记录排尿时间、尿量、尿色、尿线粗细及排尿时有无不适（如尿痛、尿不尽）；术后2小时患者首次排尿，尿色淡红（考虑尿道黏膜损伤少量出血），尿线直径约2mm，尿量150ml，无血凝块；术后4小时排尿时尿色转清，尿线直径约3mm，尿量220ml；术后6小时尿量250ml，尿线直径约4mm，排尿时间2分钟，均详细记录于护理单。排尿指导：①体位指导：协助患者取站立位排尿（若体力不足可采取坐位），避免蹲位（防止腹压过高加重尿道损伤），指导患者排尿时放松腹部肌肉，缓慢用力，避免突然用力导致尿道黏膜再次损伤；②定时排尿：告知患者术后初期每2-3小时主动排尿1次，避免膀胱过度充盈（膀胱容量＞400ml时易加重尿道水肿），夜间可根据患者睡眠情况适当延长至3-4小时排尿1次。残余尿量监测：术后第3天遵医嘱行泌尿系B超检查残余尿量，结果为15ml，提示排尿功能明显改善；若残余尿量＞30ml，及时通知医生，评估是否需要留置导尿管引流。饮水指导：术后6小时开始指导患者增加饮水量，每日饮水量控制在2000-2500ml（分多次饮用，每次200-300ml），以增加尿量冲洗尿道，促进尿道黏膜修复，同时稀释尿液减少对尿道的刺激；告知患者避免一次性大量饮水（防止膀胱快速充盈），睡前1小时可减少饮水量（避免夜尿增多影响睡眠）。（三）感染风险的护理干预体温与症状监测：术后每4小时测量患者体温1次，记录体温变化；若体温＞37.3℃，增加测量频次（每2小时1次），同时观察患者有无尿频、尿急、尿痛、尿道外口红肿、分泌物增多等感染症状；患者术后1-3天体温波动在36.5-37.0℃，无感染相关症状。实验室指标监测：术后第1天、第3天复查尿常规，第1天结果显示白细胞2/HPF、红细胞1/HPF，第3天白细胞1/HPF、无红细胞；术后第2天遵医嘱复查尿培养，结果为无细菌生长，提示无尿路感染。抗感染药物护理：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注（q12h），共3天；严格执行无菌操作，输液前核对药物名称、剂量、有效期，选择前臂粗直静脉穿刺，确保输液通畅；观察用药后有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，患者无不良反应发生；告知患者需按疗程用药，不可自行停药，防止感染复发。尿道黏膜护理：①尿道口清洁：每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口及会阴部2次（早晚各1次），每次排便后及时用温水清洁会阴部，避免粪便污染尿道口；清洁时动作轻柔，从尿道口向肛门方向擦拭，防止逆行感染；②分泌物处理：若尿道外口有少量清亮分泌物，用无菌棉签蘸取聚维酮碘溶液轻轻擦拭，避免用力擦拭损伤黏膜；若分泌物增多、颜色变黄或变浑浊，及时留取标本送检。引流管护理（若留置）：本例患者术后未留置导尿管，若需留置，需做好以下护理：①妥善固定：导尿管固定于大腿内侧，避免牵拉导致尿道损伤，引流袋低于膀胱水平，防止尿液反流；②定时冲洗：遵医嘱用生理盐水20ml每日冲洗膀胱1次，冲洗时速度缓慢（5-10ml/min），观察冲洗液有无浑浊、血凝块；③拔管护理：拔管前夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能，拔管后观察患者排尿情况，评估有无尿潴留。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：术后每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），采用“倾听-回应-指导”模式，倾听患者的担忧（如“我担心以后还会狭窄，又要做手术”），给予共情回应（“我理解你的担心，很多患者术后都有这样的顾虑，但从你目前的恢复情况来看，排尿功能一直在改善，只要做好术后护理，复发的概率会降低”），避免简单否定患者的焦虑情绪。信息支持：①病情告知：用通俗易懂的语言向患者讲解术后恢复进度（如“你今天的尿线比昨天粗了，残余尿量也减少了，说明恢复得很好”），展示检查结果（如尿常规、B超报告），让患者直观了解病情；②疾病知识普及：向患者介绍尿道狭窄扩张术的原理（通过扩张器扩张狭窄段尿道，恢复尿道通畅）、术后复发的预防措施（如定期复查、避免憋尿），纠正患者的错误认知（如“术后只要注意护理，不是一定会复发”）；③成功案例分享：向患者介绍科室类似病例（隐去隐私信息），如“上个月有个和你情况相似的患者，术后1个月复查时排尿功能就恢复正常了，现在已经正常工作了”，增强患者恢复信心。睡眠改善：①环境调整：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造安静的睡眠环境；②睡眠指导：指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，可喝少量温牛奶，睡前30分钟避免使用手机、电视等电子产品；③情绪疏导：若患者睡前仍焦虑，可陪伴患者聊天（聊轻松话题）或指导其进行深呼吸放松训练，帮助患者平复情绪，促进入睡；患者术后第3天夜间入睡时间缩短至10分钟，无夜间醒来情况。家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持（如家属可协助记录排尿情况、提醒患者饮水），让患者感受到家庭的关心，缓解孤独感与焦虑感。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：①术前教育（入院当日）：向患者及家属讲解尿道扩张术的手术流程（约30-40分钟）、术前准备（如术前6小时禁食禁水、备皮范围）、术后可能出现的不适（如短暂疼痛、少量血尿）及应对方法，让患者做好术前准备；②术后教育（术后1-3天）：重点讲解术后饮食（清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，如辣椒、生姜）、活动限制（术后6小时可下床缓慢行走，避免剧烈运动如跑步、跳跃、提重物＞5kg，术后1周内避免性生活）、饮水量（每日2000-2500ml）；③出院教育（出院前1天）：详细讲解出院后自我护理要点，包括复查时间（术后1个月、3个月、6个月各复查1次，以后每年复查1次）、异常症状识别（如出现高热＞38.5℃、持续血尿＞24小时、尿痛加重、排尿困难加重等，需立即就医）、排尿日记记录方法（记录每日排尿时间、尿量、尿线情况、有无不适）。多样化教育方式：①口头讲解：采用“讲解-提问-反馈”的方式，讲解后向患者提问（如“术后多久需要复查第一次？”“出现什么情况需要及时来医院？”），了解患者掌握情况，对未掌握的内容再次讲解；②图文手册：制作图文并茂的健康教育手册，内容包括术后护理要点、复查时间、异常症状处理、饮食与活动指导，手册中加入简单图示（如排尿姿势、尿道口清洁方法），便于患者随时查阅；③视频教育：播放尿道狭窄扩张术后护理的短视频（约5分钟），通过动态画面让患者更直观地了解护理方法（如尿道口清洁步骤）。个性化指导：根据患者的文化程度、理解能力调整教育内容与方式，患者为技术人员，文化程度较高，可适当增加专业知识（如尿道黏膜修复的时间）；若患者对某些内容理解困难（如“残余尿量”），用通俗的语言解释（“就是排尿后膀胱里剩下的尿量，越少说明排尿功能越好”）。健康教育效果评价：出院前采用“问答式”评价患者知识掌握情况，患者能准确回答“术后第一次复查时间”“每日饮水量”“术后避免的活动”“需要就医的异常症状”等问题，说明患者已掌握术后自我护理知识。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于2025年3月17日（术后7天）出院，出院时各项指标均达到预期护理目标：①疼痛：VAS评分0分，无尿道内疼痛；②排尿功能：尿线粗（直径约5mm），每次尿量250-300ml，排尿时间1-2分钟，残余尿量8ml，夜尿次数0-1次/夜，尿流动力学检查提示最大尿流率16.2ml/s；③感染预防：体温36.7℃，尿常规白细胞1/HPF，尿道外口无红肿、分泌物，无感染症状；④情绪状态：SAS评分48分，无焦虑情绪，对恢复有信心；⑤知识掌握：能全面说出术后自我护理知识，能独立记录排尿日记，明确复查时间与异常症状处理方法；⑥并发症：无尿道出血、感染、尿潴留等并发症发生。（二）护理亮点疼痛管理：采用“药物+非药物”联合干预，且非药物干预方式（冷敷、放松训练）针对性强，有效缓解了患者术后疼痛，减少了镇痛药物的使用频次，降低了药物不良反应风险。排尿护理：通过细致的排尿观察与记录，及时发现排尿功能的变化，结合饮水指导、排尿指导，促进了患者排尿功能的快速恢复，未发生尿潴留。个性化护理：根据患者的焦虑原因（担心恢复与复发）、知识需求，制定个性化的心理护理与健康教育方案，提高了护理的针对性与有效性，患者满意度较高（出院时满意度评分98分）。（三）护理不足非药物疼痛干预方式单一：仅采用了冷敷与深呼吸放松训练，未尝试音乐疗法、分散注意力（如听评书、看轻松视频）等其他非药物干预方式，可能影响疼痛缓解效果。健康教育的互动性不足：虽采用了“讲解-提问-反馈”的方式，但互动形式较单一，未采用情景模拟（如模拟出