尿道炎个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，35岁，个体工商户，于2025年3月10日因“尿频、尿急、尿痛伴尿道口灼热感2天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，否认药物及食物过敏史。平素月经规律，末次月经为2025年2月25日，月经量及颜色正常。（二）发病情况患者2天前无明显诱因出现尿频症状，日间排尿次数约10-12次，夜间排尿3-4次，较平日明显增多（平日日间排尿4-5次，夜间0-1次）。同时伴有尿急，有尿意时需立即排尿，否则难以控制，偶有尿失禁现象。排尿时感尿道疼痛，呈烧灼感，排尿终末时疼痛加剧。自行口服“左氧氟沙星片”（0.5g/次，1次/日）治疗1天，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“尿道炎”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。心肺听诊未见异常，腹平软，下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。尿道口黏膜充血、水肿，未见脓性分泌物。双肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛。（四）辅助检查尿常规：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-），亚硝酸盐（+），尿比重1.020，pH值5.5。尿沉渣镜检：白细胞35-40个/HP（正常参考值0-5个/HP），红细胞3-5个/HP（正常参考值0-3个/HP）。尿培养及药敏试验：大肠埃希菌生长，对头孢曲松、阿莫西林克拉维酸钾敏感，对左氧氟沙星耐药。血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（正常参考值50%-70%）。肾功能：血肌酐65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），均在正常范围内。泌尿系超声：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离。膀胱壁略毛糙，余未见明显异常。（五）病情评估根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为急性单纯性下尿路感染（尿道炎），由大肠埃希菌感染引起，且对左氧氟沙星耐药。患者目前主要存在排尿异常（尿频、尿急、尿痛），下腹部不适，同时因疾病困扰存在一定的焦虑情绪。二、护理问题与诊断（一）排尿异常：与尿道黏膜炎症刺激有关患者出现明显的尿频、尿急、尿痛症状，日间排尿次数达10-12次，夜间3-4次，尿白细胞（+++），尿沉渣镜检白细胞35-40个/HP，均提示尿道黏膜存在炎症，导致排尿功能异常。（二）急性疼痛：与尿道黏膜充血、水肿及炎症刺激有关患者主诉排尿时尿道有烧灼感，排尿终末时疼痛加剧，下腹部有轻度压痛，影响患者的日常活动和休息。（三）焦虑：与疾病带来的不适症状、担心预后有关患者因尿频、尿急、尿痛等症状影响生活和工作，且自行用药效果不佳，对疾病的恢复存在担忧，表现为情绪略显烦躁，反复向医护人员询问病情及治疗方案。（四）知识缺乏：与对尿道炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关患者入院时询问“为什么会得这个病”“平时需要注意些什么”，说明其对尿道炎相关知识掌握不足。（五）潜在并发症：肾盂肾炎若尿道炎治疗不及时或不彻底，炎症可上行感染引起肾盂肾炎，表现为发热、腰痛、肾区叩痛等症状，需密切观察病情变化，预防并发症的发生。三、护理计划与目标（一）针对排尿异常护理计划：密切观察患者的排尿情况，包括排尿次数、尿量、尿液颜色及性质；遵医嘱给予抗感染药物治疗；鼓励患者多饮水，增加尿量，以冲洗尿道；指导患者养成良好的排尿习惯。护理目标：3天内患者尿频、尿急症状有所缓解，日间排尿次数减少至6-8次，夜间排尿次数减少至1-2次。7天内患者尿痛症状消失，尿常规检查尿白细胞恢复正常（≤5个/HP）。（二）针对急性疼痛护理计划：评估患者疼痛的程度、性质及持续时间；遵医嘱给予止痛药物；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛；保持尿道口清洁，避免刺激。护理目标：24小时内患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分从目前的5分降至3分以下。48小时内患者疼痛症状明显缓解，VAS评分降至1分以下或无痛感。（三）针对焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，倾听其诉说，了解焦虑的原因；向患者讲解尿道炎的相关知识、治疗方案及预后，减轻其担忧；鼓励家属给予患者心理支持。护理目标：3天内患者焦虑情绪有所缓解，能平静地配合治疗和护理。7天内患者焦虑情绪消失，对疾病的恢复有信心。（四）针对知识缺乏护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者介绍尿道炎的病因、常见诱因、治疗方法、护理要点及预防措施；解答患者的疑问。护理目标：5天内患者能说出尿道炎的常见病因及预防措施。出院前患者能掌握尿道炎的自我护理要点及复发时的应对方法。（五）针对潜在并发症：肾盂肾炎护理计划：密切监测患者的体温变化，观察有无腰痛、肾区叩痛等症状；遵医嘱按时、足量给予抗感染药物，确保治疗效果；指导患者注意休息，避免劳累。护理目标：住院期间患者不发生肾盂肾炎等并发症。四、护理过程与干预措施（一）排尿异常的护理病情观察：每日记录患者的排尿次数、尿量，观察尿液的颜色、透明度及有无异味。入院第1天，患者日间排尿11次，夜间4次，尿液呈淡黄色，略浑浊，有轻微异味。第3天，日间排尿8次，夜间2次，尿液颜色较前清亮，异味减轻。第7天，日间排尿5次，夜间1次，尿液清亮，无异味。用药护理：遵医嘱给予头孢曲松钠2g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，1次/日。用药前严格执行查对制度，询问患者有无药物过敏史，用药过程中密切观察有无不良反应。患者在用药期间未出现皮疹、瘙痒等过敏反应。饮水指导：向患者解释多饮水的重要性，指导其每日饮水量保持在2000-2500ml左右，以增加尿量，冲洗尿道，促进炎症的消退。患者能够积极配合，每日饮水量达2200ml左右。排尿习惯指导：指导患者定时排尿，避免憋尿，每次排尿尽量排尽，以减少细菌在膀胱内的停留时间。同时，告知患者排尿后注意尿道口的清洁，用温水清洗，保持局部干燥。（二）急性疼痛的护理疼痛评估：采用VAS评分法每日评估患者的疼痛程度。入院时患者VAS评分为5分，表现为排尿时疼痛明显，影响休息。第2天，VAS评分为3分，疼痛有所减轻。第3天，VAS评分为1分，仅在排尿终末时有轻微不适感。止痛护理：遵医嘱给予碳酸氢钠片1g口服，3次/日，以碱化尿液，减轻尿道刺激症状，缓解疼痛。同时，指导患者采用深呼吸法缓解疼痛，即缓慢吸气5秒，然后缓慢呼气5秒，反复进行，每次10-15分钟，每日3-4次。尿道口护理：每日用0.05%碘伏溶液为患者进行尿道口护理2次，早晚各1次，保持尿道口清洁，避免细菌滋生和感染加重。护理时动作轻柔，避免刺激尿道口黏膜。（三）焦虑的护理心理沟通：每日抽出15-20分钟与患者进行沟通，了解其心理状态和需求。耐心倾听患者的诉说，对其焦虑情绪表示理解和同情。向患者解释尿道炎是一种常见的泌尿系统感染性疾病，只要及时治疗和护理，预后良好，减轻其思想负担。信息支持：向患者详细介绍治疗方案，包括所用药物的作用、用法、疗程及可能出现的不良反应，让患者对治疗有充分的了解，增强其治疗的信心。同时，告知患者治疗过程中的注意事项，如按时用药、多饮水等，使其能积极配合治疗。家属支持：与患者家属进行沟通，鼓励其多陪伴患者，给予患者关心和支持，帮助患者缓解焦虑情绪。家属能够积极配合，经常与患者交流，给予其心理安慰。（四）知识缺乏的护理健康宣教：入院第2天，向患者发放尿道炎健康教育宣传资料，内容包括尿道炎的病因、常见诱因（如憋尿、不注意个人卫生、性生活不卫生等）、治疗方法、护理要点及预防措施等。采用通俗易懂的语言为患者进行讲解，重点强调多饮水、注意个人卫生、避免憋尿等的重要性。问题解答：针对患者提出的疑问，如“为什么会对左氧氟沙星耐药”“治愈后会不会复发”等，进行耐心、详细的解答。告知患者细菌耐药与不合理用药、反复感染等因素有关，只要遵医嘱规范治疗，注意预防，可降低复发的风险。技能指导：指导患者正确清洗会阴部的方法，即从前向后清洗，先清洗外阴，再清洗肛门，避免将肛门周围的细菌带入尿道口。告知患者性生活前后要注意清洗会阴部，性生活后及时排尿，以减少感染的机会。（五）潜在并发症的预防护理病情监测：密切监测患者的体温变化，每日测量体温4次，分别为8:00、12:00、16:00、20:00。观察患者有无腰痛、肾区叩痛等症状。住院期间患者体温均在正常范围内（36.5-37.0℃），未出现腰痛及肾区叩痛。用药监督：严格按照医嘱按时、足量给予患者抗感染药物，确保药物在体内达到有效的血药浓度，彻底杀灭细菌，预防炎症上行感染。提醒患者不要自行增减药物剂量或停药。休息指导：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。告知患者适当卧床休息，减少活动量，以利于身体的恢复。患者能够遵守休息要求，合理安排作息时间。五、效果评价与数据分析（一）排尿异常改善情况排尿次数：入院时患者日间排尿10-12次，夜间3-4次；护理3天后，日间排尿6-8次，夜间1-2次；护理7天后，日间排尿4-5次，夜间0-1次，恢复至平日正常水平。尿常规检查：入院时尿白细胞（+++），尿沉渣镜检白细胞35-40个/HP；护理3天后，尿白细胞（+），尿沉渣镜检白细胞8-10个/HP；护理7天后，尿白细胞（-），尿沉渣镜检白细胞2-3个/HP，恢复正常。（二）疼痛缓解情况VAS评分：入院时为5分；护理24小时后降至3分；护理48小时后降至1分；护理7天后疼痛症状完全消失，VAS评分为0分。（三）焦虑情绪改善情况通过与患者的沟通和观察，入院时患者焦虑评分（采用汉密尔顿焦虑量表，HAMA）为15分，属于轻度焦虑；护理3天后，HAMA评分为8分，焦虑情绪明显缓解；护理7天后，HAMA评分为3分，焦虑情绪消失。（四）知识掌握情况采用问卷调查的方式对患者进行尿道炎相关知识掌握情况的评估，满分100分。入院时患者知识得分45分；护理5天后，知识得分75分，能说出尿道炎的常见病因及预防措施；出院前知识得分90分，能熟练掌握尿道炎的自我护理要点及复发时的应对方法。（五）并发症预防情况住院期间患者体温始终维持在正常范围，未出现腰痛、肾区叩痛等肾盂肾炎的症状和体征，成功预防了并发症的发生。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点病情观察细致：护理人员能够密切观察患者的排尿情况、疼痛程度、体温变化等，及时发现病情变化并报告医生，为治疗提供了可靠的依据。护理措施到位：针对患者的护理问题采取了一系列有效的护理措施，如抗感染药物护理、饮水指导、疼痛护理、心理护理等，促进了患者的康复。健康宣教有效：通过多种方式向患者进行健康教育，使患者对尿道炎的相关知识有了较为全面的了解，提高了患者的自我护理能力和预防意识。（二）护理过程中存在的不足个性化护理有待加强：在护理过程中，虽然采取了常规的护理措施，但针对患者个体差异的个性化护理不够，如患者作为个体工商户，可能存在工作上的顾虑，未充分考虑其工作需求进行针对性的护理指导。疼痛护理方法单一：在疼痛护理方面，主要采用了药物止痛和深呼吸放松疗法，其他有效的疼痛缓解方法如热敷等未尝试，可能影响疼痛缓解的效果。出院后的随访计划不够完善：虽然在出院前对患者进行了健康指导，但未制定详细的出院后随访计划，不利于对患者出院后的康复情况进行跟踪和指导。（三）改进措施加强个性化护理：在患者入院时，详细了解其职业、生活习惯、心理状态等，制定个性化的护理计划。针