2026年县医保局医保经办实务应用能力练习题及详细解答

2026年县医保局医保经办实务应用能力练习题及详细解答一、单选题（每题2分，共20题）1.某参保人员2025年12月发生门诊慢性病医疗费用5000元，其个人自付比例为20%，医保基金支付金额为（）。A.4000元B.4500元C.5000元D.8000元2.以下哪种情形不属于医保基金不予支付的范围？（）A.参保人员在非定点医疗机构就医B.参保人员使用医保卡购买非医疗用品C.参保人员因自杀自残导致的医疗费用D.参保人员因意外事故住院治疗3.某县医保局发现某定点医疗机构存在虚构医疗服务行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该机构可能面临的处罚不包括（）。A.罚款B.暂停医保结算资格C.降低医保报销比例D.没收违法所得4.参保人员张某2026年1月因意外事故住院，住院期间发生医疗费用2万元。假设其所在县医保政策规定意外事故住院起付线为1000元，报销比例为80%，张某个人需承担的费用为（）。A.7200元B.8000元C.9000元D.10000元5.某定点零售药店销售医保药品时，以下哪项操作不符合规定？（）A.核对参保人员身份信息B.限制医保卡使用次数C.提供购药清单D.建立销售台账6.医保信息系统升级后，参保人员通过手机APP提交异地就医备案申请，审核通过后，其备案有效期通常为（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.1年7.某参保人员因慢性病需长期使用胰岛素，其胰岛素费用在医保报销范围内，但需满足以下哪个条件？（）A.医生开具特殊门诊证明B.药品目录内才可报销C.需经医保局审批D.仅限医院药房购买8.某县医保局对定点医疗机构进行抽查时，发现某科室存在“分解住院”行为，依据医保政策，该行为属于（）。A.合理医疗行为B.医疗纠纷C.医保欺诈骗保行为D.医疗事故9.参保人员李某在县医院分娩，医保政策规定分娩费用可报销70%，假设其分娩总费用为3000元，李某个人需支付（）。A.900元B.1000元C.2100元D.3000元10.某定点医疗机构未按规定上传诊疗记录，导致参保人员报销费用被拒，该医疗机构可能面临（）。A.医疗赔偿B.行政罚款C.降低等级评定D.暂停医保结算二、多选题（每题3分，共10题）1.以下哪些属于医保基金监管的重点领域？（）A.定点医疗机构过度诊疗B.定点零售药店串换药品C.参保人员虚构就医行为D.医保经办人员违规操作2.参保人员办理异地就医直接结算需满足哪些条件？（）A.完成备案手续B.持有有效身份证件C.使用社保卡或电子凭证D.符合当地医保政策3.医保药品目录分为哪些类别？（）A.西药B.中药C.中成药D.诊疗项目4.定点医疗机构提交医保结算数据时，需确保以下哪些信息准确无误？（）A.参保人员身份信息B.医疗服务项目编码C.医疗费用金额D.诊疗记录5.以下哪些情形会导致医保报销比例降低？（）A.参保人员在非定点医疗机构就医B.使用医保卡购买生活用品C.超出医保目录范围的费用D.医疗服务项目重复收费6.医保经办人员审核报销申请时，需重点核查哪些内容？（）A.医疗费用真实性B.医疗服务合理性C.参保人员身份合法性D.报销材料完整性7.某县医保政策规定，门诊慢性病患者需每季度复诊一次，以下哪些属于常见慢性病？（）A.糖尿病B.高血压C.肾病D.癌症8.医保信息系统升级后，参保人员可通过以下哪些渠道办理医保业务？（）A.手机APPB.微信公众号C.网上服务平台D.医保服务大厅9.定点医疗机构违反医保协议可能面临哪些后果？（）A.降低医保结算比例B.暂停医保结算资格C.罚款D.撤销定点资格10.医保经办人员在处理欺诈骗保案件时，需遵循哪些原则？（）A.依法依规B.公平公正C.保护举报人D.及时处理三、判断题（每题2分，共20题）1.参保人员因工作需要到外地短期居住，可无需办理异地就医备案手续。（×）2.医保基金可用于支付参保人员的营养滋补品费用。（×）3.定点医疗机构可随意提高医疗服务价格，医保局将予以核销。（×）4.参保人员因大病住院，其医疗费用超出医保报销上限的部分，个人无需承担。（×）5.医保经办人员泄露参保人员隐私，将面临行政处分。（√）6.门诊特殊病需经医保局审批后才能报销。（√）7.定点零售药店可使用医保基金为参保人员支付交通费用。（×）8.医保信息系统升级后，报销流程将完全自动化，无需人工审核。（×）9.参保人员可使用医保卡购买非药品类商品。（×）10.医保基金监管仅由医保部门负责，其他部门无权参与。（×）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述医保经办人员审核报销申请的主要流程。2.解释“分解住院”行为在医保监管中的危害。3.列举医保基金监管的常见手段。4.说明异地就医直接结算的办理流程。5.分析定点医疗机构与医保局签订协议的主要内容。五、案例分析题（每题10分，共2题）1.某参保人员张某2026年2月因急性阑尾炎住院，住院期间发生医疗费用3万元。其医保政策规定：起付线为800元，报销比例为85%。张某此前已享受过大病保险待遇，剩余费用是否可进一步报销？请说明理由。2.某县医保局接到举报，称某定点医疗机构存在“挂床住院”行为。经调查，该机构将部分参保人员以虚假住院名义骗取医保基金。请问医保局应如何处理此事？可能面临哪些法律后果？详细答案及解析一、单选题答案及解析1.A解析：门诊慢性病医疗费用报销金额=5000×20%=1000元，个人自付费用=5000-1000=4000元。2.D解析：意外事故导致的医疗费用符合医保报销范围，非自杀自残情形。3.C解析：降低报销比例属于协议管理措施，罚款、暂停结算、没收违法所得均属于行政处罚。4.C解析：报销金额=(20000-1000)×80%=16000元，个人自付=20000-16000=9000元。5.B解析：医保卡使用次数限制属于违规操作，其他选项均符合规定。6.D解析：异地就医备案有效期通常为1年，具体以当地政策为准。7.B解析：胰岛素费用报销需符合药品目录要求，目录内才可报销。8.C解析：“分解住院”属于虚构医疗服务行为，违反医保政策。9.C解析：报销金额=3000×70%=2100元，个人自付=3000-2100=900元。10.B解析：未按规定上传诊疗记录属于违规操作，医保局将予以罚款。二、多选题答案及解析1.A、B、C、D解析：医保基金监管涵盖医疗机构、药店、参保人员及经办机构违规行为。2.A、B、C、D解析：异地就医备案需满足多重条件，包括备案、证件、支付方式及政策符合性。3.A、B、C解析：医保药品目录分为西药、中药、中成药，诊疗项目属于另一分类。4.A、B、C、D解析：结算数据需包含参保人信息、服务项目、费用金额及诊疗记录。5.A、C、D解析：非定点就医、目录外费用、重复收费均会导致报销比例降低。6.A、B、C、D解析：审核报销需核查费用真实性、服务合理性、身份合法性及材料完整性。7.A、B、C解析：糖尿病、高血压、肾病属于常见门诊慢性病，癌症需经特殊审批。8.A、B、C、D解析：医保业务可通过多种渠道办理，包括线上及线下服务。9.A、B、C、D解析：违规后果包括降低报销比例、暂停结算、罚款及撤销资格。10.A、B、C、D解析：欺诈骗保案件处理需依法依规、公平公正、保护举报人并及时处理。三、判断题答案及解析1.×解析：短期居住仍需备案，具体以当地政策为准。2.×解析：营养滋补品不属于医保报销范围。3.×解析：医疗服务价格需符合规定，超标部分医保不予核销。4.×解析：超出报销上限部分仍需个人承担。5.√解析：泄露隐私属于违法行为，将受行政处分。6.√解析：门诊特殊病需审批后报销。7.×解析：医保基金不可用于支付非医疗费用。8.×解析：升级后仍需人工审核关键信息。9.×解析：医保卡仅限医疗用途。10.×解析：多部门协同监管医保基金。四、简答题答案及解析1.医保经办人员审核报销申请流程：-接收申请材料→核查参保人身份→审核医疗费用真实性→核查服务合理性→计算报销金额→通知结果→办理结算。2.“分解住院”危害：-虚构医疗服务，骗取医保基金；-扰乱医疗秩序，增加患者负担；-降低医保基金使用效率。3.医保基金监管手段：-数据监控→审计检查→举报核查→协议管理→法律处罚。4.异地就医直接结算流程：-参保人备案（线上或线下）→持社保卡或电子凭证就医→定点医疗机构直接结算→回当地医保局报销。5.定点医疗机构协议内容：-服务范围→结算方式→医疗质量要求→