医院医保管理制度方案(3篇)

第1篇一、前言随着我国医疗保险制度的不断完善，医院作为医疗服务的主要提供者，承担着为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务的重要责任。为加强医院医保管理工作，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，特制定本管理制度方案。二、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，深入落实全国卫生与健康大会和全国医疗保障工作会议精神，坚持“以人为本、公平公正、规范有序、持续改进”的原则，建立健全医院医保管理制度，确保医保基金安全、合理、高效使用。三、适用范围本制度方案适用于我院所有医保定点科室、医务人员和参保患者。四、组织机构及职责（一）成立医院医保工作领导小组组长：院长副组长：分管副院长成员：医保科、财务科、医务科、护理部、药剂科、信息科等部门负责人领导小组职责：1.负责制定医院医保管理制度，并组织实施；2.负责协调解决医保工作中的重大问题；3.定期召开医保工作会议，研究部署医保工作；4.对医保工作进行监督检查，确保医保政策落实到位。（二）设立医保科医保科负责具体实施医保管理工作，其主要职责如下：1.负责制定和实施医院医保管理制度；2.负责医保政策宣传、培训工作；3.负责审核、报销医保费用；4.负责与医保部门沟通协调，及时解决医保工作中的问题；5.负责医保基金的核算、监管工作；6.负责对医保工作进行监督检查，确保医保政策落实到位。五、医保管理制度（一）医保政策宣传与培训1.医院定期组织医保政策宣传，提高医务人员和参保患者的医保政策知晓率；2.对新入职医务人员进行医保政策培训，确保其熟悉医保政策；3.定期对医务人员进行医保政策考核，确保医保政策执行到位。（二）医保费用审核与报销1.医务人员严格按照医保政策，为参保患者提供合规的医疗服务；2.医院设立医保费用审核小组，负责审核医保费用，确保医保基金安全；3.医院按照医保政策规定，及时报销参保患者的医保费用；4.医院对医保费用报销情况进行公示，接受社会监督。（三）医保基金监管1.医院设立医保基金监管小组，负责对医保基金使用情况进行监管；2.医院定期对医保基金使用情况进行自查，确保医保基金安全；3.医院对医保基金使用中出现的问题，及时进行整改；4.医院加强与医保部门的沟通，及时了解医保政策变化，确保医保基金使用合规。（四）医疗服务规范1.医务人员严格执行医保政策，规范医疗服务行为；2.医院加强医疗质量管理，确保医疗服务质量；3.医院设立医疗服务投诉渠道，及时处理参保患者的投诉；4.医院对违规医疗服务行为进行严肃处理，确保医疗服务规范。六、监督检查与考核（一）监督检查1.医院定期对医保工作进行监督检查，确保医保政策落实到位；2.医院设立医保举报箱，接受社会监督；3.医院对医保工作中的违规行为进行严肃处理。（二）考核1.医院将医保工作纳入年度考核，对医保工作进行量化考核；2.医院对医保工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励；3.医院对医保工作中存在问题的单位和个人进行通报批评。七、附则（一）本制度方案自发布之日起施行。（二）本制度方案由医院医保工作领导小组负责解释。（三）本制度方案如有未尽事宜，由医院医保工作领导小组根据实际情况予以补充和完善。（四）本制度方案如与国家及地方医保政策相冲突，以国家及地方医保政策为准。八、结束语医院医保管理制度方案的制定与实施，旨在提高医院医保管理水平，保障参保人员的合法权益，确保医保基金安全、合理、高效使用。我院将不断总结经验，完善制度，为参保人员提供更加优质、高效的医疗服务。第2篇一、方案背景随着我国医疗保险制度的不断完善和深入实施，医院作为医疗服务的主要提供者，承担着保障人民群众基本医疗需求的重要责任。为规范医院医保管理工作，提高医保基金使用效率，确保医保政策的顺利实施，特制定本管理制度方案。二、指导思想以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，紧紧围绕全面建设社会主义现代化国家的总体布局，坚持以人民为中心的发展思想，以保障人民群众基本医疗需求为目标，以规范医保管理、提高服务质量为核心，建立健全医院医保管理制度，确保医保基金安全、高效、合理使用。三、管理目标1.规范医保服务流程，提高医保服务水平。2.严格执行医保政策，确保医保基金安全。3.加强医保信息化建设，提高医保管理效率。4.增强医保政策宣传，提高患者医保意识。四、管理内容（一）组织架构1.成立医院医保工作领导小组，负责统筹协调医院医保管理工作。2.设立医保办公室，负责具体实施医保政策，协调各部门工作。3.明确各部门职责，确保医保政策落实到位。（二）医保政策宣传1.定期组织医保政策培训，提高医务人员医保政策知晓率。2.通过医院网站、微信公众号等平台，发布医保政策解读和相关信息。3.在医院大厅、病房等公共场所设置医保政策宣传栏。（三）医保服务流程1.接诊登记：患者就诊时，医务人员应主动询问患者医保信息，并登记在病历中。2.诊疗服务：医务人员应严格按照医保政策规定，提供合理、必要的诊疗服务。3.费用结算：患者出院时，医保办公室负责核对费用，确保医保报销无误。4.医保审核：医保办公室对医保报销申请进行审核，确保符合医保政策。（四）医保基金管理1.建立医保基金管理制度，明确基金使用范围、审批程序和监督机制。2.加强医保基金收支管理，确保基金安全、高效使用。3.定期对医保基金使用情况进行审计，发现问题及时整改。（五）医保信息化建设1.建立医保信息系统，实现医保业务信息化管理。2.加强信息系统与医保部门的对接，确保数据准确、及时传输。3.定期对信息系统进行维护和升级，提高系统稳定性。（六）医保投诉处理1.建立医保投诉处理机制，及时受理和处理患者投诉。2.对投诉事项进行调查核实，依法依规进行处理。3.对投诉处理结果进行反馈，提高患者满意度。五、实施步骤（一）宣传发动阶段1.制定医保管理制度方案，明确管理目标和内容。2.组织召开动员大会，宣传医保管理制度的重要性。3.对医务人员进行医保政策培训，提高医保政策知晓率。（二）组织实施阶段1.成立医保工作领导小组和医保办公室，明确各部门职责。2.制定医保服务流程、医保基金管理制度等具体措施。3.加强医保信息化建设，提高医保管理效率。（三）监督考核阶段1.定期对医保管理工作进行检查，发现问题及时整改。2.对医保基金使用情况进行审计，确保基金安全、高效使用。3.对医务人员进行考核，将医保管理工作纳入绩效考核。六、保障措施（一）加强组织领导成立医院医保工作领导小组，负责统筹协调医院医保管理工作，确保医保政策落实到位。（二）完善制度体系建立健全医保管理制度，明确各部门职责，确保医保政策执行有力。（三）强化培训宣传定期组织医保政策培训，提高医务人员医保政策知晓率，增强患者医保意识。（四）加强监督检查定期对医保管理工作进行检查，发现问题及时整改，确保医保基金安全、高效使用。七、预期效果通过实施本管理制度方案，医院医保管理工作将得到有效规范，医保服务水平将显著提高，医保基金使用效率将得到保障，患者满意度将得到提升，为人民群众提供更加优质、高效的医疗服务。八、附则本管理制度方案自发布之日起实施，如遇国家医保政策调整，将根据实际情况进行修订。各部门要高度重视，认真贯彻落实，确保医保管理工作取得实效。第3篇一、前言随着我国社会经济的快速发展，医疗保障制度作为一项重要的社会保障体系，越来越受到广泛关注。医院作为医疗服务的主要提供者，承担着为广大患者提供优质、高效、便捷的医疗服务的重要责任。为了规范医院医保管理工作，提高医保基金使用效率，保障患者合法权益，特制定本管理制度方案。二、指导思想以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，坚持“以人为本、公平公正、安全高效、持续改进”的原则，不断完善医院医保管理制度，提高医保服务水平，确保医保基金的安全、合理、高效使用。三、管理目标1.规范医保管理工作流程，提高医保服务质量。2.保障医保基金的安全、合理、高效使用。3.优化患者就医体验，提高患者满意度。4.促进医院医保管理水平的持续提升。四、组织架构1.成立医院医保管理领导小组，负责统筹协调全院医保管理工作。2.设立医保管理办公室，负责具体实施医保管理工作。3.明确各科室、各部门在医保管理工作中的职责和任务。五、管理制度（一）医保政策宣传与培训1.定期组织医保政策宣传，提高医务人员对医保政策的知晓率。2.对新入职医务人员进行医保政策培训，确保其熟悉医保政策。3.定期对全体医务人员进行医保政策考核，确保医保政策落实到位。（二）医保登记与备案1.医院应设立医保登记窗口，负责患者医保登记工作。2.医院应按照医保管理部门的要求，及时办理医保备案手续。3.医院应确保患者医保信息准确无误，便于医保管理部门审核。（三）医保费用结算1.医院应严格执行医保目录，合理控制医疗费用。2.医院应按照医保政策规定，及时结算医保费用。3.医院应建立健全医保费用结算制度，确保医保基金的安全、合理、高效使用。（四）医保费用审核与报销1.医院应设立医保费用审核小组，负责审核医保费用。2.医院应严格按照医保政策规定，对医保费用进行审核。3.医院应确保医保报销及时、准确，提高患者满意度。（五）医保违规行为查处1.医院应建立健全医保违规行为查处机制，严肃查处违规行为。2.医院应加强对医务人员的监督管理，防止违规行为发生。3.医院应积极配合医保管理部门查处违规行为，维护医保基金安全。（六）医保信息化建设1.医院应积极推进医保信息化建设，实现医保信息资源共享。2.医院应建立医保信息系统，提高医保管理效率。3.医院应定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。六、考核与奖惩1.医院应定期对医保管理工作进行考核，考核结果与科室、部门绩效挂钩。2