护理文件管理规范制度

PAGE护理文件管理规范制度一、总则（一）目的为加强护理文件管理，确保护理文件的真实性、完整性、准确性、及时性和规范性，为医疗护理工作提供可靠依据，保障患者合法权益，特制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员在护理活动中形成的各种护理文件的管理。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规及医疗卫生行业相关标准，确保护理文件管理合法合规。2.客观真实原则：护理文件应如实记录患者的护理过程和病情变化，不得虚假、伪造。3.准确完整原则：记录内容准确无误，涵盖护理工作的各个环节，不得遗漏重要信息。4.及时有效原则：护理文件应及时书写、整理和归档，确保信息的时效性，以便为临床决策提供及时支持。5.保密安全原则：妥善保管护理文件，防止信息泄露，确保患者隐私和医疗信息安全。二、护理文件的分类与内容（一）护理病历1.入院护理评估单患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、文化程度、联系方式等。健康史：既往疾病史、过敏史、家族史等。身体评估：生命体征、一般状况、各系统检查等。心理社会评估：心理状态、家庭支持系统、社会环境等。护理问题及措施：根据评估结果确定护理问题，并制定相应的护理措施。2.护理计划单护理诊断：明确患者现存或潜在的护理问题。预期目标：针对护理诊断设定可观察、可测量的预期目标。护理措施：包括病情观察、基础护理、专科护理、心理护理、健康教育等具体措施。评价：定期对护理效果进行评价，根据评价结果调整护理计划。3.护理记录单日期与时间：准确记录护理操作及患者病情变化的具体时间。生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等。出入量：包括饮水量、饮食量、尿量、大便量等。病情观察：如意识状态、伤口情况、引流情况、用药反应等。护理措施及效果：记录执行的护理措施及患者的反应和效果。签名：执行护理操作的护士签名。（二）医嘱单1.长期医嘱单医嘱内容：包括护理级别、饮食、卧位、药物治疗、检查及检验项目等。起始日期与时间：医嘱开始执行的日期和时间。停止日期与时间：医嘱停止执行的日期和时间。医师签名：开具医嘱的医师签名。执行时间与签名：护士执行医嘱的时间和签名。2.临时医嘱单医嘱内容：临时执行的医嘱，如临时用药、特殊检查、手术等。开具日期与时间：医师开具医嘱的日期和时间。执行时间与签名：护士执行医嘱的时间和签名。（三）交班报告1.日间交班报告患者总数：当日在院患者总数。新入院患者：姓名、诊断、入院时间、病情简介等。手术患者：手术名称、时间、术后情况等。危重患者：生命体征、病情变化、特殊护理措施等。出院、转出患者：姓名、去向等。待手术患者：准备情况等。书写者签名：交班护士签名。2.夜间交班报告同日间交班报告内容，重点记录夜间患者病情变化及护理情况。（四）护理文件的其他补充资料1.护理会诊记录会诊原因：提出会诊的科室及理由。会诊时间：会诊进行的具体时间。会诊专家：参与会诊的专家姓名及职称。会诊意见：专家对患者护理问题提出的建议和意见。执行情况：护士对会诊意见的执行情况记录。2.患者健康教育记录教育时间：对患者进行健康教育的时间。教育内容：包括疾病知识、治疗方法、康复指导、饮食护理、心理调适等方面的教育内容。患者反应：患者对健康教育的理解和接受程度，以及患者提出的问题和建议。签名：实施健康教育的护士签名。3.护理差错事故登记报告发生时间：护理差错事故发生的具体时间。差错事故内容：详细描述差错事故的经过和造成的后果。原因分析：对差错事故发生原因进行分析。处理措施：采取的纠正措施和预防措施。报告人签名：发现差错事故的护士签名。三、护理文件的书写规范（一）书写要求1.护理文件应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，保持字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦、挖补。如有错误，应在错误处划双横线，在上方书写正确内容，并签名、注明日期。2.采用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.护理文件应按照规定的格式和内容逐项填写，不得遗漏。记录应具体、准确、客观，避免使用模糊不清、模棱两可的语言。（二）书写时间1.护理病历应在患者入院后及时完成，一般要求入院护理评估单在患者入院24小时内完成，护理计划单根据评估结果及时制定。2.护理记录单应随时记录患者的病情变化和护理措施，要求及时、准确。一般情况下，一级护理患者至少每小时记录一次，二级护理患者至少每2小时记录一次，三级护理患者至少每3小时记录一次。病情变化时应随时记录。3.医嘱单应及时开具和执行，医师开具医嘱后，护士应及时核对并执行，在执行时间栏内准确记录执行时间，并签名。4.交班报告应在交班前完成书写，并由交班护士签名。日间交班报告应在上午下班前完成，夜间交班报告应在下午下班前完成。（三）签名规范1.护理文件上的签名应使用全名，不得使用化名或缩写。2.执行护理操作的护士应在相应的护理文件上签名，以示负责。3.护士长应对护理文件进行审核，并在审核后签名。四、护理文件的审核与修改（一）审核制度1.护士完成护理文件书写后，应由科室护士长或高年资护士进行审核。审核内容包括记录的准确性、完整性、规范性等。2.护士长应定期对本科室护理文件进行检查和审核，每月至少一次，对发现的问题及时督促护士进行整改。3.护理部应定期对全院护理文件进行抽查审核，每季度至少一次，对存在的共性问题进行分析总结，并提出改进措施。（二）修改规定1.护理文件书写过程中如发现错误，应按照上述书写要求进行修改。2.已归档的护理文件原则上不得修改。如因特殊原因确需修改，应在原记录处划双横线，在其上方书写正确内容，并注明修改日期、修改人签名及修改原因。修改处应加盖科室公章。3.严禁伪造、篡改护理文件。如发现有伪造、篡改行为，将按照相关规定严肃处理。五、护理文件的保管与存储（一）保管要求1.护理文件应妥善保管，防止丢失、损坏、被盗等情况发生。2.各科室应设置专门的护理文件存放柜，保持存放环境清洁、干燥、通风，避免文件受潮、发霉、变质。3.护理文件应按类别、时间顺序进行整理，放置整齐有序，便于查找和使用。（二）存储方式1.纸质护理文件应分类装订成册，按年度、月份顺序排列，专柜存放。保存期限按照国家有关规定执行，一般病历保存期限不少于30年。2.电子护理文件应进行备份存储，存储介质应安全可靠，定期进行维护和检查，防止数据丢失。电子护理文件应设置严格的访问权限，确保信息安全。3.对于涉及患者隐私的护理文件，应严格保密，按照相关法律法规进行管理。六、护理文件的查阅与借阅（一）查阅制度1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅护理文件时，应填写查阅申请单，经所在科室负责人同意后，到护理文件保管部门查阅。2.查阅护理文件时，应在指定地点进行，不得擅自将文件带出保管场所。查阅人员应爱护文件，不得涂改、损坏、丢失文件。3.查阅结束后，查阅人员应及时将文件归还保管部门，并在查阅登记本上签名。（二）借阅规定1.因特殊情况确需借阅护理文件时，应填写借阅申请单，注明借阅目的、借阅期限等，经护理部主任批准后，方可借阅。2.借阅护理文件时，应办理借阅手续，借阅期限一般不得超过一周。借阅人员应妥善保管文件，不得转借他人，不得在文件上涂改、标记、污损。3.借阅期满后，借阅人员应按时归还文件，如因特殊原因需要延期归还，应提前办理续借手续。七、护理文件的质量控制与考核（一）质量控制措施1.护理部应制定护理文件质量控制标准，明确各项护理文件的书写规范、审核要求、保管存储等方面的质量标准。2.定期组织护理人员进行护理文件书写培训，提高护理人员的书写水平和质量意识。培训内容包括书写规范、法律法规、职业道德等方面。3.加强对护理文件书写过程的监控，护士长应随时检查本科室护士的护理文件书写情况，及时发现问题并督促整改。4.定期对护理文件质量进行评估考核，采用自评、科室互评、护理部抽查等方式，对护理文件的质量进行全面评价。（二）考核办法1.护理文件考核纳入科室护理质量考核指标体系，与科室和护士的绩效考核