癫痫儿童与青少年焦虑和（或）抑郁障碍诊治管理：国际共识解读与指南对比分析

癫痫儿童与青少年焦虑和(或)抑郁障碍诊治管理：国际共识解癫痫患儿的焦虑和(或)抑郁障碍常被忽视，早期识别和干预至关重要。文章对2024年国际抗癫痫联盟(ILAE)关于癫痫儿童与青少年焦虑和(或)抑郁障碍的诊治共识进行解读，并对比其他国际指2024年国际抗癫痫联盟(InternationalLeagueAgainstEpilepsy,ILAE)儿科精神健康问题工作组的共识意见书(以下简称共识)针对的是儿童与青少年癫痫患者中焦虑和(或)抑郁障碍的诊断与治疗[1]。这些建议旨在为医疗专业人员提供关于如何更好地术方案(见表1)。同时，将其与其他国际指南进行详细对比分析。1.筛查与识别建议对所有7岁及以上新诊断癫痫的儿童与青少年，在初次就诊时进行焦虑和(或)抑郁障碍筛查，并每年重复评估1次；若患儿有心理疾病史或遭遇过重大家庭事件，建议缩短筛查间隔；对于1患儿，应加强心理健康评估，以便尽早识别潜在问题初筛阶段建议使用简短量表，如SDQ、RCMAS或CDI;如筛查结果阳性，可进一步采用标准化评估工具，如CBCL、BASC、MASC或NDDI-E-Y;评估过程中应结合家长、患儿和教师报告，获取多源信息；年幼儿童以家长观察少年则应注重其自我报告师应定期与患儿及其家长沟通，评估焦虑和(或)抑郁障碍症状的变化，并关注其在学校和社6.药物治疗策略中度或重度焦虑和(或)抑郁障碍，建议首选SSRIs,如氟西汀或舍曲林；应避免使用三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑有药物的选择与调整应由精神科医师指导进行长期管理与药物相关反应注：SDQ,长处和困难问卷；RCMAS,修订版儿童显性焦虑量表；CDI,儿童抑郁量表；CBCL,儿童行为量表；BASC,儿童行为评估系统；1疾病管理的复杂性和挑战性该共识基于现有的全球统计数据，对儿童与青少年焦虑和(或)抑郁障碍的患病情况进行了分析。根据世界卫生组织数据，2019年5~24岁人群中精神障碍的全球平均患病率为11.63%[2]。其中，5~9岁儿童患病率为6.80%,>9~14岁为12.40%,>14~19岁为13.96%[2]。其中，焦虑障碍患病率最高，达3.35%,显示其在儿童与青少年中的广泛流行[2]。而情绪障碍患病率也随年龄逐渐增加，从儿童期的1%增加到青春期早期的2.7%,并在青春期晚期达到3.9%[2]。障碍患者中15%~75%伴焦虑障碍，而焦虑障碍患者中10%~15%伴抑郁障碍[3]。这一数据强调了综合管理焦虑和抑郁障碍的重要性。此外，癫痫儿童与青少年的精神障碍发生率远高于普通儿童群体及其他非神经系统慢性疾病患者。一项系统综述与荟萃分析表明，癫痫儿童中焦虑障碍的总体患病率为18.9%,抑郁障碍为13.5%[4]。这些数据表明，癫痫不仅是神经系统疾病，且与一系列严重的精神健康问题密切相关。综上所述，共识呼吁临床医师不仅要关注癫痫的治疗，还应重视其伴发的焦虑和(或)抑郁障碍的早期识别与干预(见表2)。这对改善患儿生活质量、减少学业失败和自杀相关行为风险具有重要意义。表2癫痫儿童与青少年焦虑和(或)抑郁障碍诊治管理推荐意见汇总表非常强强非常强强强强强养等);(4)常有无法用医学解释的身体不适表现(即躯体化症状)如癫痫控制不良或更换抗癫痫药物(尤其是新药可能加重情绪问题或停药可能带来情绪反弹),应加强精神评估焦虑和(或)抑郁障碍时，应同时听取患儿及其父母的汇报，以获取推荐优先使用标准化、正式的纸质或电子问卷作为初筛工具面的量表(如CBCL、BASC)或专门评估焦虑和(或)抑郁障碍的评分量表，并进目标受访者的年龄及其对问卷的理解程度，选择最适合筛查工具建议使用标准化焦虑和(或)抑郁量表，对癫痫儿童与青少年的情绪症状进行初步评估障碍及其严重程度，并为后续干预效果提供对照基线建议在临床或科研中使用经过语言翻译和本地验证的自评工具，以量化癫痫儿童与青少年对焦虑和(或)在评估癫痫儿童与青少年的焦虑和(或)抑郁障碍时，医师应根据自身专业知识、临床资源条医师应向家长清晰解释诊断的重要性，帮助其理解早期识别对改善治定期评估其心理状态，防止病情进展癫痫发作期和发作间期出现的情绪症状可能来源不同，应采取有针对性的干预策略，医师应是否因癫痫控制不佳而产生焦虑或抑郁症状，以评估情绪症状前应了解是否刚经历癫痫发作，以避免将正常反应误判为焦虑和(医师应主动与癫痫青少年及其家长沟通，了解是否因使用新的抗撷痫药物否加重，以及是否存在仅于特定时期(如发作前后)出现的焦虑和(或)抑郁障碍表现在开始使用新的抗癫痫药物前，医师应向家长和青少年说明该药物可能带来的情绪或行为变若患儿病史或筛查结果提示存在焦虑和(或)抑郁障碍问题，建议尽快由精神科和(或)业评估在筛查工具验证等研究性环境中，建议使用结构化或半结构化精神科访谈，以确保评估结果重复性医师应为癫痫儿童与青少年及其照护者制定切合实际的治疗方案，内容应预措施，并根据可用的治疗资源和可行的治疗方式(如药物或心治疗焦虑和(或)抑郁障碍的方案应具有可操作性，并充分考虑癫痫儿童与青少年及其照护者的实际需求、或自杀风险，为提高识别率，建议通过而对面或视频形式与患儿及其家长定期访谈对于症状轻微、尚不影响日常功能的癫痫儿童与青少年，建议在4～6周内进行密切随访观察变化趋势及干预需求；该策略不适用于中度或重度抑郁障碍患儿，后者应尽早转诊在对轻度焦虑和(或)抑郁障碍患儿进行监测期间，如具备条件，建议提供基础心理支持，并院医师等)执行积极监测：(1)每1~2周随访1次(面对面、电话或视频)并进行症状评估；(2)行为激活技巧(如运动和休闲活动的处方);(3)睡眠监测(睡眠恶化可加重焦虑和抑郁);(4)同龄人支持小组(如有可能);(5)焦虑和(或)抑郁障碍与癫痫的自我管理目标；(6)为家庭和患儿提供教育材料(纸质或在线)推荐26对患有中度或重度焦虑和(或)抑郁障碍，或同时伴其他精神疾病(如物质滥用)的癫痫儿童与推荐26当癫痫儿童与青少年因资源紧张等原因无法及时接受精神科和(或)心前负责医师(如癫痫专科医师、儿科医师等)通过一定方式(面对面、电话或视频)定期推荐27推荐28强87.1%癫痫专科医院或中心在日常管理中，应有一套明确、规范的工作流程，当发现癫痫患儿存在焦郁障碍等心理问题时，能迅速识别、转诊并对接精神科和(或)心理科医师，而不是依赖目前关于癫痫共患焦虑和(或)抑郁障碍的儿童是否适合使用常规心理治疗(如CBT、家庭治疗)还缺乏大量直接证据支持，因此，建议临床医师参考在非癫痫普通儿童中已有的治疗研究成推荐27推荐28强87.1%推荐29癫痫儿童与青少年的心理社会干预应根据个体临床表现及焦虑和(或)抑郁障碍严重程度进行调整；治疗非常强推荐30对同时患癫痫及焦虑和(或)抑郁障碍的儿童与青少年，应用CBT有望改善其心理状态和生活质量推荐31年幼儿童(尤其是语言表达或情绪调节能力有限的儿推荐33癫痫发作间期的焦虑和(或)抑郁障碍治疗可参照一般儿童处理原则，同时注意药物相互作用与癫痫控制强情况推荐34SSRIs被认为是治疗癫痫儿童与青少年焦虑和(或)抑郁障碍的首选药物，其优点在于较低的致癫推荐35在使用SSRIs治疗癫痫儿童与青少年焦虑和(或推荐36不推荐使用三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂作为一线治疗药物，因其可能增加癫痫发作风险，且副反强推荐37在临床适宜情况下，建议将抗焦虑和(或)抗抑郁药物与心理治疗(如CBT)联合使用，以提高治疗效果强推荐38当神经科医师或癫痫专科医师为患儿开具可能加重情绪或行为问题的抗癫痫药物时，应提前与精神科和强推荐39抗抑郁药物治疗期间，应定期评估不良反应及自杀风险，并与患儿及家长保持沟通(面对面、电话或视频)非常强推荐41对癫痫儿童与青少年家庭或主要照护者进行系统性教育非常重要，有助于提高患儿对治疗的配合度，并能非常强协助及时发现和应对焦虑和(或)抑郁障碍等心理问题或药物相关不良反应推荐42癫痫儿童与青少年在治疗时，情绪症状和日常功能(如社交或学习能力)可能不会同时改善，因此，评估治非常强推荐43对已接受治疗满12个月且精神症状已完全缓解的癫痫儿童与青少年，建议在症状缓解后继续进行每月1次强推荐44对焦虑和(或)抑郁障碍复发的癫痫儿童与青少年，建议神经科医师每月1次心理健康随访，持续时间最长强推荐45如在治疗6~8周后症状仍无明显改善或仅轻微缓解，建议将患儿转诊至精神科和(或)心理科以获得进一步强推荐46如在治疗过程中被发现存在此前未被识别的严重精神疾病(如躁狂发作、物质滥用)或出现明显的自杀风强推荐47建议癫痫管理团队持续参与焦虑和(或)抑郁障碍的治疗过程，以提高患儿治疗依从性、接受度，并提供持非常强 87.1%2筛查与识别共识强调应定期筛查，因慢性疾病患儿的心理病理学风险显著增加。(见表2)。尤其在癫痫患儿中，治疗方案的改变或癫痫控制不良是健康心理学问题，医师能够实施早期干预，从而减少焦虑和(或)抑基础。3诊断工具共识指出，临床医师和研究人员在焦虑和(或)抑郁障碍的评估个信息来源(如父母、教师、青少年),并可通过不同方式(如现场、在线、邮寄)进行管理。assessmentsystemforchildren,BASC)[6],用于评估癫痫患较高(如焦虑和情感因子的92%),但其灵敏度相对较低(38%),患儿中被广泛应用，但其对于特定问题(如注意力问题、退缩和思维问题)的分辨能力有所不同。共识指出，虽然宽带清单对某些特定问然后根据需要逐步引入更为全面的清单、特[7]、贝克抑郁量表(Beckdepressioninventory,BDII和Ⅱ)inventoryforepilepsy-youth,NDDI-Einventoryforchildren,STAI儿童焦虑相关障碍筛查量表(screenforchildanxietyrelated这些量表各自有不同的灵敏度和特异度，意味着不同的量表在评估焦虑和抑郁时具有不同的准确性。如MASC在焦虑的评估中表现出较高的灵敏度(87%),因此在焦虑的筛查中可能更为有效。而CDI虽然在抑郁筛查中有效(特异度73%),但其灵敏度略低(58%),表明可能漏掉部分真实的抑郁病例。说明为了更准确地评估癫痫患儿的情绪状态，通常需要结合使用多个量表。某一个量表可能对某些症状(如焦虑或抑郁)特别敏感，但为了确保全面评估，临床医师需要综合使用不同工具。综合现有证据和专家意见，共识得出结论，不能推荐某一单一的行为清单或评分量表优于其他工具。因此，临床医师在选择工具时，需结合自身的临床经验、可行性以及患儿的语言需求，灵活选择最合适的评估工具。4精神状态监测与家庭访谈共识首先强调了识别焦虑和抑郁障碍的重要性。识别这些症状后，关键在于确定这些症状是否仅限于癫痫发作期，因为发作期症状可能不能准确反映患儿的实际精神状态。临床医师需要主动询问这些症状，尤其是癫痫发作期症状，因为家长和儿童可能不会主动报告。这一过程有助于减少误诊的风险，确保焦虑或抑郁障碍不被发作期相关情绪变化所混淆。表明在评估癫痫患儿的精神健康时，临床医师需要关注患儿在非癫痫发作期的行为和情绪变化，才能准确了解他们的整体精神状态。这也表明治疗计划的制定应考虑到患儿在癫痫发作期和非发作期的不同表现，并根据癫痫发作期症状与长期心理健康状况的关系来调整治疗策略。此外，共识还指出，抗癫痫药物对情绪的负面影响已被广泛研究。如左乙拉西坦、苯巴比妥、吡仑帕奈和氨己烯酸等药物均可引发情绪波动或加剧抑郁[14]。然而，也有证据表明，某些抗癫痫药物(如丙戊酸盐和拉莫三嗪)对情绪有正面影响[14]。因此，临床医师在治疗过程中必须考虑药物的双重作用，选择合适的药物以减轻负面情在此基础上，共识进一步强调了评估癫痫发作相关的情绪恶化及药物行为副反应的重要性。需要特别注意的是，共识建议不要将癫痫发作症状和药物引发的情绪与行为变化纳入焦虑和(或)抑郁障碍的评估范畴。临床医师应清楚区分这些反应，避免将由癫痫或药物引发的症状误认为精神健康问题，从而影响诊断的准确性。在实际的临床操作中，临床医师通过访谈和量表可以不仅仅是简单地评估症状，还能够对那些可能因癫痫发作或抗癫痫药物作用而被高估的关键问题进行澄清和解释。例如，癫痫发作期间的退缩行为和药物引发的注意力问题，需与真正的焦虑或抑郁障碍区分开来。临床医师在此过程中起到了解释和指导的作用，这对准确评估焦虑和抑郁障碍至关重要。标准化的评估工具(如行为或情绪量表)且评分超出特定阈值的儿童预措施，提高患儿的生活质量并改善预后[14]。同时表明不同儿童5一般干预原则担，如更多的药物、就诊次数以及与新健康服务医师的协调(如精神科或心理科医师)。针对这些问题，共识强烈建议为患儿制定个性化详细信息。治疗计划的个性化制定对于提高依从性和改善慢性病治疗效果整合家庭的文化信仰，以促进患儿及其家庭专家组一致同意，治疗计划必须以儿童和家庭为中心，这一策略对长期效果至关重要。进一步来看，共识提醒，治疗计划的制定应考虑患儿的年龄、资源获取能力、教育程度、文化背景、宗教信仰及认知障碍等因素。对于患有这些合并症的癫痫患儿，治疗过程中的评估尤为重要。根据美国儿童与青少年精神病学会(AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,AACAP)的研究，标准化症状评分量表可以作为临床访谈的补充工具，有助于优化治疗反应和缓解评估的准确性 对于轻度焦虑和(或)抑郁障碍的癫痫患儿，共识推荐在4~6周内进行积极监控，前提是患儿能够有效管理日常生活。积极监控的内容包括基于行为疗法的咨询和心理健康教育，以提高患儿及其家庭对焦虑和(或)抑郁障碍的理解与管理能力。监控期间的重点是为患儿提供适当的干预措施，以帮助其应对这些精神障碍。此外，共识进一步建议在治疗过程中采用全面的心理健康干预措施，包括促进规律运动、睡眠卫生、正念练习、放松技巧、均衡饮食以及社交活动。尽管非药物干预的效果在一些研究中表现出局限性，特别是通过随机对照试验测试的心理教育和行为咨询。但共识强调，这些干预措施仍然可以显著提高癫痫患儿及其家庭的自我管理能力、疾病知识和生活质量。在监控阶段，患儿需定期接受正式筛查(现场、在线或电话)。积极监控与教育必须基于分级管理模型展开。鉴于心理健康服务人员的短缺，共识特别强调了对初级医师进行基础心理健康培训的重要性，尤其是在心理支持资源稀缺或等待时间较长的情况下。根据AACAP的研究，将轻度病例的治疗任务分担给初级保健医师，可以有效扩展心理健康服务的覆盖范围，并确保儿科精神科医师能够集中精力处理更复杂和严重的病例[15-16]。对于严重病例，共识建议及时转诊至专科，并通过多学科团队合作建立通往心理健康服务的路径。综合管理模式，尤其是在初级保健诊所中由精神科医师提供咨询的做法，对于各种资源环境下的国家均有帮助，但实施这一模式需要大量资源，共识也承认，在某些地区全面采用这一模式可能面临6心理治疗策略共识建议，对于无癫痫发作的儿童与青少年的焦虑和(或)抑郁障碍，心理治疗应作为首选治疗手段，特别是认知行为疗法 在治疗焦虑和(或)抑郁障碍方面，证据比其他形式的治疗(如人际关系治疗和家庭治疗)更为有力[15-16]。然而，在癫痫患儿中，CBT作为首选疗法的证据虽然存在，但强度相对较低。癫痫患儿心理健康干预试验提供了癫痫患儿中CBT干预的支持性证据[17]。该研究显示，CBT结合常规护理在改善癫痫儿童的情绪和行为方面比仅使用常规护理更为有效，尤其是在焦虑和抑郁障碍的改善方面[17]。然而，需要注意的是，尽管这项研究为I级研究，在改善抑郁障碍及预防抑郁障碍方面表现优于其他常规治疗[18]。但由于样本量有限且风险较高，其临床推广的证据仍然不足[19]。共识特别强调家庭参与在治疗儿童焦虑和(或)抑郁障碍中的重7药物治疗策略重度抑郁障碍的开放标签研究(IV级)显示出良好的疗效。12个月随访中97.2%的患儿临床改善，且仅有少数患儿(2例)出现癫痫发的可靠性。针对无癫痫儿童与青少年的指南推荐，选择性5-羟色胺再摄取西汀)作为重度抑郁障碍的一线药物具有广泛支持，而对于焦虑障碍患儿，SSRIs也被认为是适用于6~18岁儿童与青少年的主要药物选择[15-16]。这一建议不仅基于药物的安全性和疗效，还得益于这些药物在长期临床使用中的相对良好耐受性。然而，共识在此提醒，药物治疗启动后初期几周内应加强对患儿自杀意念的监测。因为这一时期是药物副反应和患儿心理状态变化的高风险阶段[20-21]。在治疗目标方面，共识明确指出，完全缓解焦虑和(或)抑郁障碍是主要治疗目标。然而，临床医师应认识到，即使治疗充分，某些残留症状可能仍会持续存在，如情绪低落、内疚、焦虑、疲劳等。这些残留症状不仅可能影响患儿的日常生活，还与抑郁障碍的复发密切相关。因此，如何在治疗过程中处理这些残留症状是临床管理中的一此外，共识也考虑到在低资源环境中，SSRIs的可获得性可能有限，而英国国家健康与护理卓越研究所(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)的指南明确建议避免使用三环类抗抑郁药，这是基于其副反应较多且安全性不佳的考虑[22]。尽管如此，其他一些指南对此类药物的使用并未作出具体评论[15-16]。表明在资源紧张的环境中，药物选择可能仍需根据实际情况作出妥协8多学科整合及长期管理分离焦虑和惊恐障碍，联合治疗(SSRIs与CBT结合)应作为首选方案。这一建议得到了多个随机对照试验的支持，尤其是针对无癫痫青少年的一项研究表明，氟西汀与CBT联合治疗在改善抑郁障碍方面优于单一治疗，尽管证据确定性较低[23]。联合治疗在焦虑障碍中的有效性尤其突出，研究显示其比单一治疗能更好地改善焦虑障碍和整体功能。共识承认，联合治疗在某些地区和医疗资源有限的情况下难以广泛实施，但其对政策制定者具有重要参考价值，尤其是面对心理健康服务短缺的问题时。在癫痫患儿中，共识特别强调了合理管理抗癫痫药物的重要性。医师必须选择副反应较少的药物，尤其是那些可能对情绪和行为产生负面影响的药物。虽然控制癫痫发作是首要目标，但共识提醒尽量避免多药治疗，以减少多重药物治疗带来的不良反应。这一建议反映了在治疗癫痫患儿时，精神健康管理和癫痫控制之间的平衡问题。共识进一步强调，理想情况下，心理健康专业人员应参与对药物副反应的监控，尤其是在治疗初期。然而，实际操作中，患儿及其家庭可能更倾向于向癫痫专家或初级保健医师汇报问题。因此，所有相关的医师必须了解治疗方案的潜在风险，并在协作管理或共享管理模式下明确各自的角色。通过这些措施，确保治疗中的不同环节得到有效监控和管理。尽管共识指出，虚拟监控与面对面监控效果差异无统计学意义，但重要的是建立一个定期监测计划，以确保患儿和家长的参与，这将进一步增强治疗依从性。在治疗效果方面，共识依据系统综述和荟萃分析提出，非癫痫患儿的焦虑障碍将在治疗开始后2周内有所改善，6周内显著改善，12周后达到最佳效果。抑郁障碍治疗的改善则通常在第1个月内开始显现，SSRIs的治疗效果在2周内达到2/3,4~6周内达到最大效果。共识建议，对于初发抑郁障碍的患儿，通常应在症状缓解后继续治疗6~12个月，以减少复发风险。对于症状较严重、病程较长或有复发史的患儿，延长治疗可能会更加有益。此外，共识还特别关注那些对初期治疗反应不佳的患儿，或者复发或出现新的精神障碍的患儿，建议应及时转诊至心理健康医师。这不仅强调了临床医师对症状识别和及时转诊的责任，还进一步反映了综合治疗模式的重要性。共识指出，医师应具备转诊能力，并在必要时实施转诊，以确保患儿获得更为全面的治疗。共识定义的综合行为健康管理模式，通过多学科团队的协作，实现了系统化、具成本效益的患儿管理。癫痫管理专家将患儿引导至行为健康医师后，后者将启动评估和治疗过程，整个团队依据分级管理模式及时调整治疗策略，确保每位患儿获得最适合的治疗。这种模式不仅提高了资源的使用效率，还为病情复杂的患儿预留了更高层级的9与其他国际指南的对比分析文章概述和分析多项针对儿童与青少年焦虑和(或)抑郁障碍的国际指南，特别是这些指南涉及癫痫患儿的心理健康管理，涵盖了诊断和治疗方面的关键要点。通过与国际指南的对比分析，本节将重点突出不同指南在评估方法、干预措施和长期管理上的异同，具体详细内容可参见表3。表3儿童与青少年的焦虑和(或)抑郁障碍不同诊治指南对比分析ILAE共识10~21岁青少年重度抑郁或焦虑障碍儿童与青少年筛查策略推荐7岁以上患儿普查焦虑12岁起每年筛查初诊时评估；建议工具如情绪和感受问卷谈，如儿科症状检查表诊断方式息，采用分阶段量表诊断诊断基于DSM-5标准，结合临床访谈和标准问卷诊断基于ICD-10标准，结合家长或儿童自评工具与临床判断高危因素者有精神疾病家族史或既往抑郁病史者，如有心理创伤史、自残史、自杀史退缩者习障碍，有家族史者轻度抑郁障碍建议非药物干预与积极随访支持积极监测和健康教育为主建议优先尝试CBT推荐在拒绝心理治疗时考虑抗抑郁药物中度或重度抑郁障碍干预心理治疗结合SSRIs药物西汀)作为一线方案应启动后需随访副反应与自杀风险管理科、心理、家长、学校)心理科和精神科医师级保健与精神科医师协作预优先推荐CBT,强调家庭参CBT为首选，结合教育性系治疗的医师提供治疗9.1差异原因这些指南内容差异反映了不同组织在处理儿童与青少年癫痫患者中焦虑和(或)抑郁障碍诊断与治疗时优先考量和方法9.1.1指南开发背景不同每个指南的开于癫痫患儿的特殊需求，因此强调了焦虑和(或)抑郁障碍与癫痫发作之间的关系，以及抗癫痫药物与抗抑郁药物处理抑郁障碍，因此更重视普遍筛查和初期干预[20-21]。9.1.2目标人群不同各指南的目标人群也导致了其在诊断和治疗上的差异。例如，NICE指南针对的是5~18岁儿童与青少年，涉及更广泛的抑郁障碍管理[22];而AACAP指南则更关注焦虑和(或)重度抑郁障碍，并且在指导如何处理儿童期和青春期的焦虑和(或)抑