急救医学关键技能：灾难现场急救课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：灾难现场急救课件01前言前言站在急救医学的讲台上，我总会想起2021年河南特大暴雨救援时的场景——凌晨三点，齐腰深的积水中，我和同事打着手电筒，用门板当担架转运被洪水围困的老人。他的腿被倒塌的院墙砸得血肉模糊，雨水混着血水流进我的橡胶靴里，可他却一直说：“先救孩子，我能挺住。”那一刻我突然明白，灾难现场的急救从来不是冰冷的技术操作，而是用专业托举生命、用温度传递希望的过程。近年来，全球自然灾害频发，地震、台风、泥石流、洪涝……每一次灾难都是对急救体系的“压力测试”。作为急救护理人员，我们不仅要掌握基础生命支持（BLS）、高级生命支持（ACLS）等核心技能，更要在混乱的现场快速完成伤情评估、分类处置、并发症预防，甚至还要兼顾幸存者的心理安抚。这堂课件，我想以自己参与过的真实救援案例为线索，和大家聊聊“灾难现场急救”的关键技能——那些在教科书里写着“注意事项”的文字，在真实的瓦砾堆前，可能就是一条生命的分水岭。02病例介绍病例介绍2023年2月，土耳其强震后，我随中国救援队赶赴哈塔伊省。记忆最深刻的是一位38岁的男性患者艾哈迈德，他被埋在倒塌的公寓里近40小时才被救出。现场情况远比想象中复杂：瓦砾堆中夹杂着断裂的钢筋，混凝土粉尘在空气中弥漫，伤者的呻吟声和救援机械的轰鸣声交织。当我们用液压剪撑开压在他身上的预制板时，他的右下肢被完全卡压，皮肤已经呈现青紫色，触摸不到足背动脉搏动；左侧肋骨处有开放性伤口，能看到部分肋骨断端；面部被碎玻璃划伤，鲜血顺着下颌滴在满是灰尘的地面上。他意识模糊，呼吸急促（32次/分），血压85/50mmHg，脉搏细速（120次/分）。最危险的是，他的颈部有一处2cm长的割伤，虽然不深，但因长期保持被动体位，颈椎可能存在隐匿性损伤。病例介绍“妈妈……水……”他突然呢喃着睁开眼，又迅速陷入昏迷。这是灾难现场最典型的复合伤病例：挤压伤（右下肢）、多发肋骨骨折伴开放性气胸、失血性休克早期、头面部软组织损伤，同时存在颈椎损伤风险。这样的患者，处置顺序稍有偏差，就可能失去最佳救治时机。03护理评估护理评估在灾难现场，“评估”是所有急救措施的起点，但这里的评估绝不是简单的“望触叩听”，而是需要在“黄金10分钟”内完成三级评估：级：现场安全评估（30秒内）到达现场后，我首先要确认环境是否安全——余震是否停止？是否有二次坍塌风险？是否存在燃气泄漏、化学物质泄漏？艾哈迈德被埋的公寓楼虽然主结构已稳定，但上方仍有松动的混凝土块，我们立即在周围设置警戒带，安排专人观察建筑结构，并用支撑物加固可能坠落的区域。这一步看似“耽误时间”，却是保护救援者和患者的前提——我曾见过救援人员因余震被埋，反而增加了救援难度。第二级：患者快速评估（2分钟内）采用“ABCDE”评估法（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露）：气道（A）：艾哈迈德口腔内有大量血性分泌物，下颌轻度后坠，存在气道梗阻风险。级：现场安全评估（30秒内）1呼吸（B）：呼吸浅快，左侧胸壁可见“反常呼吸”（吸气时局部内陷，呼气时外凸），提示多根多处肋骨骨折；听诊左肺呼吸音消失，考虑开放性气胸。2循环（C）：血压低、脉搏快，四肢湿冷，结合头面部及下肢的出血，失血量约1500-2000ml（占血容量的30%-40%），属于失血性休克Ⅱ-Ⅲ期。3神经功能（D）：GCS评分9分（睁眼2分，语言3分，运动4分），提示中度意识障碍；右下肢痛觉消失，可能存在神经损伤或严重缺血。4暴露（E）：充分暴露全身，发现右大腿中段有明显压痕（“挤压带”），皮肤张力高，局部温度低，是典型的“挤压综合征”前驱表现。级：现场安全评估（30秒内）第三级：伤情分类（5分钟内）灾难现场最关键的是“资源分配”——有限的药品、担架、转运工具必须优先用于“可救”的重伤员。我们采用START评估法（SimpleTriageandRapidTreatment）：红色（立即处理）：艾哈迈德呼吸＞30次/分（经处理后未改善）、脉搏＞120次/分、无法按指令动作，属于“需1小时内救治”的危重伤员。黄色（延迟处理）：周围还有2名肋骨骨折但无气胸、意识清楚的患者，标记为“可延迟至2-4小时处理”。绿色（轻伤）：3名仅皮肤擦伤的幸存者，指导他们到临时安置点等待。黑色（死亡或濒死）：1名无呼吸心跳、瞳孔散大的患者，标记后暂不处理。级：现场安全评估（30秒内）这三级评估环环相扣，就像给患者“画CT”——从环境到全身，从整体到局部，每一步都决定了后续的急救方向。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，艾哈迈德的护理诊断需要“抓主要矛盾”，同时预见潜在风险：气体交换受损与多根多处肋骨骨折、开放性气胸有关依据：反常呼吸、左肺呼吸音消失、血氧饱和度85%（未吸氧时）。体液不足（失血性休克）与头面部、下肢开放性损伤及挤压伤致血液丢失有关依据：血压85/50mmHg，心率120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h（留置尿管后仅引出10ml淡黄色尿液）。急性疼痛与骨折、软组织损伤及挤压伤有关依据：患者昏迷前有痛苦表情，格拉斯哥疼痛评分（CPOT）4分（身体活动不安、肌肉紧张）。有周围神经血管功能障碍的危险与右下肢长时间受压、局部缺血有关依据：右下肢皮肤紫绀、足背动脉未触及、痛觉消失。潜在并发症：挤压综合征、肺部感染、深静脉血栓依据：右下肢挤压超过6小时，存在肌细胞破坏风险；开放性伤口暴露于粉尘环境；休克状态下血流缓慢。这些诊断不是孤立的，比如“气体交换受损”会加重休克，而“体液不足”又会影响组织灌注，进一步加剧神经血管损伤。护理时必须“动态调整”，就像下一盘棋，每一步都要预判后续可能的连锁反应。05护理目标与措施护理目标与措施针对艾哈迈德的情况，我们制定了“先保命、再保功能”的目标，具体措施分阶段实施：阶段一：紧急处置（0-30分钟）——开放气道、控制休克目标：30分钟内将血氧饱和度提升至95%以上，收缩压维持在90mmHg以上。措施：气道管理：用吸引器清除口腔分泌物，取下颌前推法开放气道（避免仰头，以防颈椎损伤），立即给予高流量吸氧（15L/min），同时准备气管插管（但现场无喉镜，改用喉罩辅助通气）。呼吸支持：用无菌凡士林纱布封闭左侧胸壁开放性伤口（“三侧封闭法”，留一侧作为活瓣防止张力性气胸），并用多头胸带加压固定胸壁，减轻反常呼吸。护理目标与措施液体复苏：建立2条静脉通路（上肢贵要静脉和颈外静脉），先快速输注乳酸林格液1000ml（休克早期晶胶比2:1），同时抽血查血常规、血气分析（结果提示血红蛋白82g/L，碱剩余-6mmol/L，提示代谢性酸中毒），随后输注浓缩红细胞4U。阶段二：伤情控制（30-60分钟）——处理创面、预防再损伤目标：60分钟内控制活动性出血，保护受压肢体。措施：止血：头面部伤口用无菌纱布加压包扎（避免环形包扎以防组织坏死）；右下肢虽无活动性出血，但因长时间受压，未盲目松解压物（后来确认是预制板边缘卡压，需待转运前由救援人员缓慢移除）。护理目标与措施固定：用颈托固定颈椎（怀疑隐匿性损伤），用木板和三角巾制作临时夹板固定右下肢（避免搬运时加重神经损伤）。镇痛：静脉注射芬太尼0.05mg（小剂量避免抑制呼吸），观察3分钟后患者皱眉缓解，CPOT评分降至2分。阶段三：转运准备（60-90分钟）——监测预警、记录病情目标：转运前明确患者状态，避免途中恶化。持续监测：每5分钟记录一次血压、心率、血氧（血压升至100/65mmHg，心率105次/分，血氧98%）；每15分钟观察右下肢皮肤颜色（仍紫绀，但足背动脉出现微弱搏动）。护理目标与措施信息记录：填写灾难伤员转运卡（包括姓名、年龄、诊断、已实施措施、药物用量、生命体征趋势），交给接收医院的护士时，我特意强调：“右下肢挤压超过40小时，警惕肌红蛋白尿！”这些措施看似按部就班，实则每一步都需要“手快心细”。比如补液时，我发现第一瓶乳酸林格液滴速过慢（因患者外周静脉塌陷），立即换用加压输液袋，才保证了复苏效果。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理灾难现场的并发症往往“来势汹汹”，且与早期处置直接相关。艾哈迈德转运后，我们重点监测了以下并发症：挤压综合征（最危急）观察要点：尿量、尿液颜色、血肌酐（Cr）、肌酸激酶（CK）。护理干预：患者转运后4小时出现少尿（尿量＜20ml/h），尿液呈“茶色”（肌红蛋白尿），急查CK＞10000U/L（正常＜175U/L），Cr220μmol/L（正常＜110μmol/L）。立即遵医嘱静脉输注5%碳酸氢钠125ml碱化尿液（防止肌红蛋白在肾小管沉积），呋塞米20mg静脉注射利尿，同时限制液体入量（维持出入量负平衡）。肺部感染（最常见）观察要点：体温、痰液性状、肺部听诊。护理干预：患者第3天出现发热（38.5℃），咳嗽时胸痛加重，听诊右肺底有湿啰音，查白细胞18×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）120mg/L。立即指导其深呼吸、有效咳嗽（用枕头按压胸壁减轻疼痛），每2小时翻身拍背一次，经验性使用头孢哌酮舒巴坦抗感染（后根据痰培养调整为哌拉西林他唑巴坦）。深静脉血栓（最隐匿）观察要点：下肢周径、皮肤温度、D-二聚体。护理干预：右下肢肿胀逐渐加重（大腿周径较左侧粗5cm），D-二聚体4.2μg/ml（正常＜0.5μg/ml）。因患者仍有出血风险（头面部伤口未愈合），暂未用抗凝药，改为气压治疗（每日2次，每次30分钟），并指导其主动活动健侧下肢，被动活动患侧踝关节（避免挤压伤部位）。这些并发症的处理让我深刻体会到：灾难急救不是“救出来就结束”，而是从现场开始的“全周期管理”。就像挤压综合征，如果早期没有记录受压时间、没有提前告知接收医院，很可能错过碱化尿液的最佳时机，导致肾功能衰竭。07健康教育健康教育灾难现场的健康教育对象有两类：幸存者和救援人员，前者需要“自救互救”知识，后者需要“自我保护”技能。对幸存者：重点教“黄金10分钟”自救被埋压时：用衣物捂住口鼻防粉尘，敲击管道或墙壁发出声音（避免大声呼喊浪费体力）；如果肢体被压，尽量保持静止（减少肌细胞耗氧，降低挤压综合征风险）。救出后：不要立即进食大量水或食物（休克早期胃肠功能抑制，可能引发呕吐窒息）；如果有开放性伤口，用干净衣物加压包扎（不要用泥土、草叶等污染创面）；如果怀疑骨折，不要随意活动（可用树枝、木板临时固定）。对救援人员：重点强调“风险规避”健康教育个人防护：必须戴安全帽、防滑手套（艾哈迈德的救援中，我的同事就因没戴手套被钢筋划伤）；接触血液、体液时戴医用手套（灾难现场可能有肝炎、结核等传染病）。团队协作：转运伤员时“口令一致”（比如“一、二、三，起！”），避免因用力不均导致二次损伤；每次进入危险区域前，必须确认“撤出路线”（土耳其地震中，就有救援人员因余震被埋在未标记的通道里）。我曾在安置点教一位70岁的老奶奶用三角巾包扎头部伤口，她后来哭着说：“我孙子的头就是被我这样包住的，不然血都止不住。”那一刻我明白，健康教育不是“照本宣科”，而是把专业知识变成“普通人能记住、能操作”的生存技能。12308总结总结从土耳其的废墟到河南的洪水，从挤压伤患者到失温的老人，我越来越理解“灾难现场急救”的核心：它是技术，需要精