急救医学关键技能：腹部损伤课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：腹部损伤课件01前言ONE前言站在急诊室的抢救台前，监护仪的滴答声与护士的脚步声交织成最紧张的“生命协奏曲”。作为从事急诊护理十余年的老兵，我太清楚腹部损伤在急救医学中的分量——它可能是一场车祸后的“沉默杀手”，也可能是斗殴中被忽略的致命伤；它可以因实质器官破裂（如肝脾）引发瞬间的失血性休克，也可能因空腔脏器（如胃肠）穿孔导致弥漫性腹膜炎。数据显示，腹部损伤占创伤患者的8%-15%，其中闭合性损伤死亡率高达10%-20%，而延误诊断的患者死亡率更是翻倍。为什么说“关键技能”？因为从患者被推进抢救室的第一秒起，护理人员的每一次评估、每一步操作都可能改写结局。我曾见过因查体疏漏漏诊脾破裂的年轻护士，也见证过凭借“三秒摸腹法”（压痛-反跳痛-肌紧张）快速锁定空腔穿孔的前辈。今天，我想用一个真实病例串起腹部损伤的护理逻辑，和大家聊聊如何在分秒必争中“稳、准、狠”地守住生命防线。02病例介绍ONE病例介绍那是个暴雨夜，120的鸣笛声撕开了寂静。推床刚进抢救室，我就闻到了浓重的血腥味——患者是35岁的货车司机，半小时前追尾大货车，方向盘重重顶在腹部。他蜷缩着身体，面色苍白如纸，右手死死攥着左上腹，呻吟声微弱：“护士……我疼……喘不上气……”家属举着外院CT报告冲进来：“医生说脾可能破了！”我迅速扫了眼生命体征：血压85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，指尖血氧92%（未吸氧）。患者意识清醒但烦躁，皮肤湿冷，静脉塌陷。查体时，左上腹有局限性压痛，反跳痛（+），肌紧张不明显（可能因患者肥胖掩盖体征），肠鸣音未闻及。急诊血常规：血红蛋白92g/L（入院时128g/L），红细胞压积28%，白细胞13×10⁹/L。床旁超声提示“脾被膜连续性中断，腹腔积液（最深约5cm）”。病例介绍初步诊断：闭合性腹部损伤，脾破裂（可能为中央型或被膜下破裂进展为真性破裂），失血性休克（代偿期）。医生当机立断：“备血4U，急诊剖腹探查！”而我们护理团队的号角，早在推床进抢救室的瞬间就吹响了。03护理评估ONE护理评估面对腹部损伤患者，护理评估必须“全面+精准”，就像给受伤的腹部“拍一张360度立体照片”。1.病史采集：我半蹲着握住患者的手，尽量让语气平稳：“师傅，刚才撞车时，肚子是直接顶到方向盘了吗？现在除了左上腹，其他地方疼吗？”他皱着眉点头：“就左边最疼，后腰也酸……”家属补充：“他有乙肝小三阳，平时身体挺好，没做过手术。”这些信息很关键——乙肝可能影响凝血功能，外伤史明确提示直接暴力致伤，腰背部放射痛可能提示腹膜后出血或膈肌受刺激。护理评估2.身体评估：按“望、触、叩、听”顺序：望诊：患者仰卧位，腹部稍膨隆，未见开放性伤口，但左侧季肋区有瘀斑（“安全带征”），这是闭合性损伤的典型体征。触诊：从无痛区（如右下腹）开始，逐渐过渡到左上腹。患者左上腹压痛明显，深压时突然缩身（反跳痛阳性），但肌紧张仅轻度（可能因疼痛抑制或肥胖）。叩诊：移动性浊音阳性（腹腔积液＞1000ml），肝浊音界存在（排除空腔脏器穿孔）。听诊：肠鸣音消失（正常4-5次/分），提示肠麻痹或腹腔感染早期。护理评估3.辅助检查解读：血红蛋白进行性下降（2小时内从128g/L降至92g/L），提示活动性出血；超声的“腹腔积液”需结合生命体征判断——若患者血压稳定，可能是被膜下出血；若血压下降，多为真性破裂。本例患者血压已低于90/60mmHg，符合失血性休克诊断（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）。4.心理社会评估：患者攥着我的手说：“护士，我是不是活不成了？家里还有俩孩子……”家属在抢救室门口来回踱步，手机屏幕亮着“手术同意书”的照片——恐惧像团黑雾，裹着这对中年夫妻。04护理诊断ONE护理诊断基于评估，我在护理记录单上写下五个核心诊断，它们像五盏警示灯，每一盏都需要精准应对：体液不足：与脾破裂致腹腔内出血、有效循环血容量减少有关（依据：血压85/50mmHg，心率125次/分，血红蛋白92g/L，皮肤湿冷）。急性疼痛：与腹部组织损伤、腹腔积血刺激腹膜有关（依据：患者主诉“左上腹持续锐痛”，NRS疼痛评分7分）。潜在并发症：失血性休克（进展期）、腹腔感染、深静脉血栓（依据：活动性出血未控制，腹腔积血是细菌培养基，休克期血流缓慢）。焦虑/恐惧：与突发创伤、手术风险及家庭责任压力有关（依据：患者反复询问“会不会死”，家属双手颤抖签同意书）。32145护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、休克期组织灌注不足有关（依据：皮肤湿冷、静脉塌陷，术后需平卧6小时）。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理的本质是“解决问题”，而目标就是“问题的答案”。我们为患者制定了72小时内的分层目标，并细化到每一步操作。目标1：4小时内纠正低血容量，维持收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5ml/(kgh)措施：立即建立2条18G静脉通路（一条肘正中静脉，一条大隐静脉），一条快速输注乳酸林格液（首剂1000ml/30分钟），另一条输注红细胞悬液2U（配血完成后）。监测CVP（中心静脉压），维持在5-12cmH₂O（本例CVP4cmH₂O，提示血容量不足，需加快补液）。每15分钟记录血压、心率、尿量（留置导尿，初始尿量10ml/h，补液后30分钟升至25ml/h）。目标2：2小时内将疼痛评分降至4分以下，提高患者舒适度护理目标与措施措施：遵医嘱静脉注射哌替啶50mg（注意呼吸抑制，给药后监测SPO₂，本例未下降）。采用非药物镇痛：调整体位（半卧位减轻腹肌张力），播放轻音乐（患者选了《回家》），指导家属轻握其右手（触觉安抚）。30分钟后评估，疼痛评分降至5分；1小时后降至4分，患者能间断闭眼休息。目标3：72小时内无严重并发症发生失血性休克：每30分钟触诊四肢温度（从湿冷转为温暖），观察意识（从烦躁转为安静），复查血红蛋白（术后2小时升至105g/L）。腹腔感染：术后保持腹腔引流管通畅（本例引出淡红色血性液，24小时量200ml），每日更换引流袋（严格无菌操作），监测体温（术后第1天37.8℃，第2天36.9℃），复查白细胞（术后48小时10×10⁹/L）。护理目标与措施深静脉血栓：术后6小时开始被动踝泵运动（每2小时1次），使用气压治疗（每日2次，每次30分钟），术后24小时皮下注射低分子肝素4000U（无出血倾向）。目标4：术前30分钟缓解焦虑，患者能配合签署手术同意书措施：拉起床帘保护隐私，握着患者的手说：“您的情况我们清楚，脾破裂虽然危险，但手术是最有效的办法。我们科做过100多例，成功率95%以上。您家孩子还等您回家辅导作业呢，对不对？”家属在旁抹泪，我转向他：“您现在最需要做的，是稳定情绪，让他安心手术。等下他被推出来，第一个看到的就是你们坚定的眼神。”5分钟后，患者深呼吸说：“护士，我信你们，签吧。”目标5：术后72小时皮肤完整，无压疮措施：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身1次（轴线翻身，避免牵拉引流管），骨隆突处（骶尾、脚踝）涂抹赛肤润保护。术后第3天查体，皮肤无红肿、破损。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理腹部损伤的并发症像“暗礁”，看似平静，实则凶险。我们总结了最常见的四类，每一类都需要“早发现、早干预”。失血性休克（最紧急）观察要点：血压＜90/60mmHg或较基础值下降＞40mmHg；心率＞120次/分；尿量＜0.5ml/(kgh)；意识从清醒→烦躁→淡漠；皮肤从苍白→花斑→发绀。护理关键：保持静脉通路通畅（必要时中心静脉置管），晶胶比例2:1（晶体选平衡液，胶体选羟乙基淀粉），输血时加温（避免低体温加重凝血障碍）。本例患者术中出血约1500ml，通过快速补液输血，术后血压稳定在110/70mmHg。腹腔感染（最常见）观察要点：术后3天体温持续＞38.5℃；引流液浑浊、有臭味；腹痛加剧，腹膜刺激征（+）；白细胞＞15×10⁹/L，中性粒细胞＞85%。护理关键：保持引流管低位（低于腹腔50cm），每日记录引流量（突然增多或减少都可能提示堵管或吻合口瘘）；指导患者咳嗽时按压切口（减少震动）；术后第2天开始半卧位（利于引流和呼吸）。肠瘘（最棘手）观察要点：术后5-7天（吻合口水肿消退期）出现发热、腹痛；引流液呈黄绿色（含胆汁）或粪臭味；血清淀粉酶升高（提示胰瘘）；腹部CT可见腹腔脓肿。护理关键：立即禁饮食，持续胃肠减压（负压4-6kPa）；瘘口周围皮肤用造口粉+防漏膏保护（避免消化液腐蚀）；遵医嘱全肠外营养（TPN），维持电解质平衡。深静脉血栓（最易忽视）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm），皮肤温度升高，Homan征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）；D-二聚体＞500μg/L（术后3天正常值）。护理关键：术后6小时开始主动踝泵（每小时10次），早期下床活动（术后24小时在床边坐，48小时室内走）；避免在下肢输液（减少血管损伤）；高风险患者（肥胖、长期卧床）术后24小时启动抗凝。07健康教育ONE健康教育从抢救室到病房，再到出院，健康教育是“生命的接力棒”。我们针对患者的不同阶段，设计了“三阶段教育”。术前（30分钟内）：用最通俗的语言讲清“为什么手术”：“您的脾脏破了个口，像水管漏水一样止不住，手术就是把漏的地方补好或者切掉，不然血会越流越多，很危险。”强调配合要点：“等下推您去手术室，您要尽量平躺，不要自己翻身；如果觉得冷，告诉我们加被子。”术后（24-72小时）：重点是“如何康复”：活动：“术后6小时可以翻身，24小时坐起来，48小时试着在床边站一站——慢慢来，别着急。”健康教育活动：“3个月内别干重活（比如搬50斤以上的东西），避免剧烈运动（跑步、打球先别做）。”05症状识别：“如果回家后发烧＞38.5℃、肚子持续疼、大便带血，立刻来医院！”06出院前（3-5天）：强调“回家后注意什么”：03复查：“术后1个月来门诊做腹部超声，3个月查血常规和肝功能（因为脾切除后血小板可能升高）。”04饮食：“现在还不能吃饭，等您放屁（肠鸣音恢复）了，先喝温水，再喝米汤，循序渐进。”01引流管：“这根管子是帮您排腹腔里的积液的，不要打折、牵拉，翻身时用手托着。如果看到管子里流出很多血或者脓液，马上叫护士。”02健康教育营养：“多吃高蛋白（鱼、鸡蛋）、高纤维（蔬菜、燕麦）的食物，脾切除后免疫力会暂时下降，别吃生的、冷的。”最后，我递给患者一张“急救联系卡”：“上面有我的电话，有问题随时打，别自己扛着。”他握着卡片笑了：“护士，等我好了，请你吃我们家种的西瓜。”08总结ONE总结站在护士站，看着电子屏上患者的床位状态从“危重”转为“好转”，我常想：腹部损