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文档简介

门（急）诊病历质控细则一、质控部门医务处、门诊部、急诊医学部、各科室/病区。二、质控标准（一）质控对象全院门（急）诊病历。（二）质控方式以门（急）诊科室为单位，对门（急）诊病历进行质控。医务处定期对质控结果进行通报，并依照相关规定进行奖惩，对共性问题提出整改措施和培训计划。（三）质控细则如门（急）诊病历出现下列至少一项情况，则判定为不合格病历。1.病历总分100分，得分＞90分为甲级病历，75分＜得分≤90分为乙级病历，得分≤75分为丙级病历。2.门（急）诊病历质量按照重大缺陷和评价分值（详见《医院门（急）诊病历书写质量评分细则》）进行双重评价。以下单项否决项，每项扣10分：①特殊检查/治疗、手术、特殊耗材、病情危重等缺少知情同意书或知情同意书中患者（或家属）未签字。②缺少抢救记录或抢救记录未在抢救结束之后6小时内补记。③用药与诊断不相符。④未签名、伪造签名或代签名。⑤未书写门（急）诊病历。⑥有创操作时间早于知情文件签署时间（缺项或事后补签即不合格）。⑦无手术/有创操作记录或手术/操作记录未在24小时内完成。⑧手术/有创操作记录内容与知情同意书告知内容不一致。⑨病历中出现严重矛盾。⑩因病历书写不规范出现纠纷或导致严重后果。3.急诊（抢救、留观）病历质量按照重大缺陷和评价分值（详见《医院门（急）诊病历书写质量评分细则》）进行双重评价。（1）以下单项否决项，每项扣10分：①特殊检查/治疗、手术、特殊耗材、病情危重等缺少知情同意书或知情同意书中患者（或家属）未签字。②缺少抢救记录或抢救记录未在抢救结束之后6小时内补记。③医嘱与抢救记录存在重大矛盾或时间逻辑错误。④病历中出现严重矛盾。⑤因

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